Monitoring Pada Anestesi Lokal NamaPasien : L/P

TanggalLahir : /Usia : Th
No. RM : No. Registrasi :
RuangRawat/Kelas :
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Alamat :
( Tempelkan Stiker Identitas Pasien )
Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

NamaObat Yang
No. Dosis TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
Diberikan RR HR
S D

Saturasi O₂ :
Kesadaran :
Jam selesaioperasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )