Pak Jarwo

1. Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik yang tercantum dalam corporate by
law.
2. Bukti tersedianya dokumen persetujuan dan ketersediaan anggaran/investasi dan operasional
dalam RKA/RKB/DIPA dan dokumen lain serupa
3. Bukti persetujuan RKA/RKB/DIPA oleh pemilik
4. Bukti hasil penilaian kinerja representasi pemilik
5. Bukti hasil penilaian kerja direktur rs
6. Bukti dokumen misi rs, persetujuan misi rs, review misi rs secara berkala
7. Bukti dokumen rencana strategis yang disetujui pemilik RS beserta bukti rancangan anggaran
8. Bukti dokumen tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik
9. Bukti laporan PMKP
10. Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran.
11. Bukti kualifikasi direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian; ijazah dokter,
sertifikat pelatihan
12. Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan di rs, dan bukti
kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku.
13. Bukti kumpulan notulen rapat di rs yang pimpinan rapatnya oleh dirut rs
14. Bukti tentang renestra dan anggaran RS, bukti notulen rapat penyusunan renestra dan anggaran
15. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan perusahaan lain, bukti dapat
berupa foto, laporan kegiatan, dan bukti data pengeluaran anggaran.
16. Regulasi persyaratan jabatan dan uraian tugas tiap kepala bidang/divisi
17. Bukti dokumen ijazah dan sertifikasi tiap kepala divisi/bidang
18. Bukti rapat antar kepala bidang
19. Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi rs yang dilaksanakan secara kolaboratif
20. Bukti rapat perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf,
21. Bukti hasil pelaksanaan program renumerisasi/kompensasi untuk retensi staf
22. Bukti hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan unit
23. Pedoman PMKP yang sudah disetujui pemilik
24. Bukti rapat tentang perencanaan pengembangan diri dan pelaksanaan program PMKP
25. Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu rumah sakit
26. Bukti rapat koordinasi direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana RS
27. Bukti laporan PMKP dari direktur ke representasi pemilik tepat waktu
28. Bukti hasil analisis data indicator mutu pelayanan yang dikontrakkan, bukti hasil analisis keunit
pelaynan kerja, bukti laporan hasil analisis indicator mutu kepada kepala bidang divisi
29. Teknologi medik?
30. Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen
31. Bukti setiap kepala pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan dalam pengorganisasian
32. Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
33. Bukti usulan tentang indicator mutu dari masing masing unit pelayanan
34. Bukti data indikator mutu di unit yang dipergunakan untguk melakukan evaluasi terhadap
praktik professional
35. Bukti rapat pemilihan ppk
36. Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan dpjp terhadap ppk
37. Bukti pengungkapan kepemilikan rs antara lain kop surat, papan nama, website, brosur dan
laimnnya
Bu Sri

1. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

2. Struktur organisasi rs yang ditetapkan oleh pemilik
3. Regulasi tentang penetapan dan pengangkatan direktur
4. Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
5. Bukti hasil kinerja direktur rs
6. Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen MOU
7. Regulasi tentang pernjanjian kerja sama RS
8. Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO
9. Bukti pernjanjian kerja untuk staf medis pegawai
10. Bukti kontrak untuk staf medis tamu
11. Bukti daftar kontak pelayanan klinis di RS
12. Bukti dokumen kontrak klinis
13. Bukti daftar kontrak manajemen di RS
14. Bukti dokumen kontrak manajemen
15. Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak
16. Stuktur organisasi rumah sakit regulasi
17. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para
pimpinan

Pak Agus

Regulasi mengenai manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian dan
pengadaan alkes, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin.

Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahap penyediaan, penyimpanan, pengiriman
obat dan pembekalan farmasi mulai dari pabrik ke dstribusi dan akhirnya sampai ke pengguna rs