PROPOSAL KOP SURAT LE

FORM A

No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/ Alamat Nama LKSA Nomor Induk Jenis
Nama Anak
Kelurahan LKSA Kependudukan Kelamin

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Mustakin Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
2 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Yandi Apriansyah 1406120812020001 1
Muhammadiyah
3 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Ansori Indra Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
4 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Ade Satria 1407031606020004 1
Muhammadiyah
5 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Edo Firnando 1401070902000003 1
Muhammadiyah
6 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Sopian 1407023505000003 1
Muhammadiyah
7 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Agustian 1401092208040000 1
Muhammadiyah
8 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Putera Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
9 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Frengki Oktora. S 1305142510010001 1
Muhammadiyah
10 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Al Pajri Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
11 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Edwin Narwadi Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
12 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Habib Piroto Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
13 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Andri Hasibuan 1406041006000007 1
Muhammadiyah
14 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera A. Kholil Fajri Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
15 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Mhd. Alfarisyi Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
16 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera M. Roynaldi Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
17 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Jepriandi Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
18 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera M. Al Fadli Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
19 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Aldino Hamidi Nova Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
20 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Siyon Tidak diketahui 1
Muhammadiyah
21 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Dodi Amidar 1401092204020002 1
Muhammadiyah
22 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Alpatoni Harahap 1406121005040001 1
Muhammadiyah
23 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Afli Dono 1401071312040002 1
Muhammadiyah
24 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Aziz Devri Azhar 187201131202007 1
Muhammadiyah
25 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Mukhlisin 1410060104020001 1
Muhammadiyah
26 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Syafril Nur Adyan 1409122704030001 1
Muhammadiyah
27 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera M. Sopian Hadi 1401040101030011 1
Muhammadiyah
28 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Abdul Karim Nasution 1221050502020003 1
Muhammadiyah
29 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Busron Lubis 1221072509010001 1
Muhammadiyah
30 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Tamil 1409012002000001 1
Muhammadiyah
31 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Yoni Mulyadi 1401042711020001 1
Catatan : Kode kolom Muhammadiyah
Kode Kolom 13 : Kode Kolom 14 :
32 Riau Pekanbaru Sukajadi 9 :
Jadirejo Jl. Kesuma No : 14 Panti Asuhan Yatim Putera Maeman Tidak diketahui 1Kode Ko
1. Kolom 1,2,3,4,5 Diisi alamat atau domisili LKSA atu Panti Asuhan Muhammadiyah
1. Balita terlantar 1. Kedua Orangtua masih hidup
332. Kolom
Riau9,13,14,15,16,17,18,19
Pekanbaru Sukajadi Diisi dengn pilihan angka
Jadirejo 1. Laki-laki
Jl. Kesuma 2. Anak
No : 14 Panti Asuhan Terlantar
Yatim 2. Yatim
Putera Fadil Ramadhan S Piatu
Tidak diketahui 11. Ya, da
3. Kolom 8 Nomor Induk Kependudukan Anak ada didalam Kartu2.Keluarga Perempuan 3. Anak Jalanan
Muhammadiyah 3. Yatim 2. Ya, tid
34
Pengisian Nomor Induk Kependudukan dimulai dengan tanda ' laludiikuti Panti Asuhan 4. Anak Berhadapan
Yatim Hukum 4. Piatu 1508042307030001
Putera Said 1 ditunj
RiauIndukPekanbaru
Nomor Kependudukan.Sukajadi Jadirejo Jl. Kesuma No : 14
Contoh '1234567891011 5. Remaja Rentan 5. Kedua orang tua tidak 3. Tidak
Muhammadiyah
4. Kolom 10 diisi dengan Kabupaten atau Kota Tempat lahir anak 6. Anak Penyandang diketahui 4. Tidak
5. Kolom 11 Contoh Pengisian untuk 13 Maret 1999 adalah 10/09/1999 Disabilitas 6. Keadaan ayah tidak diketahui
diketahui, diisi dengan "tidak diketahui. 7. Anak Memerlukan 7. Keadaan ibu tidak diketahui
6. Kolom 20 dan 21 diisi dengan nama lengkap Bapak dn Ibu, Jika tidak Perlindungan Khusus
diketahui, diisi dengan "tidak diketahui".
7. Kolom 22 diisi dengan alamat lengkap orang tua, mencakup nama
Desa/kelurahan, kecamatan,kabupaten/kota, provinsi
AT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

IDENTITAS ANAK

Apakah Anak Memiliki Akte

Kelahiran Dari Catatan Siapa Yang
Tanggal Lahir Dimana Anak Tinggal Alasan
Jenis Keadaan Sipil? Mengasuh anak Pendidikan
Tempat Lahir Umur Masuk
Masalah Orang tua Apakah Saya Bisa sebelum masuk
Panti
Saat Ini
Melihatnya? Panti
Tgl/Bln/Tahun
(1. Panti) (2. Keluarga)
Tgl/Bln/Tahun
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Lubuk Alung 08/03/2004 10 7 1 3 1 1 1 3

Koto Ranah, 08/12/2002 12 7 1 3 1 1 1 3

Koto Ranah 13/06/2004 10 7 4 3 1 1 1 3

Sintong 16/06/2002 12 7 3 1 1 5 1 3

Pengidupan 08/02/2002 13 7 1 1 1 1 3 3

Bagan siapiapi 25/05/2000 14 7 3 3 1 1 1 4

Pangkalan Kapas 22/08/2004 11 7 3 1 1 1 1 4

Penghidupan 04/05/2000 14 7 3 1 1 5 3 4

Pariaman 25/10/2001 13 7 1 1 1 5 3 4

Gunung Malelo 06/01/1999 15 7 3 1 1 1 1 4

Mayang Pongkai 08/09/2001 13 7 1 1 1 1 3 4

Pangkalan Serai 01/05/2000 14 7 3 1 1 1 1 4

Tanjung Baru 10/06/2000 14 7 1 3 1 1 3 4

Danau Sontul 09/11/2000 14 7 1 3 1 1 3 4

Ciledung 29/06/2001 13 7 3 3 1 1 1 4

Modang Kumango 19/01/2001 13 7 3 3 1 1 1 4

Banjar Aur 08/04/1999 15 7 1 3 1 1 3 4

Pekanbaru 04/01/1999 15 7 3 1 1 1 1 4

Mayang Pongkai 01/11/1998 16 7 3 1 1 5 1 5

Terusan 01/07/1998 16 7 3 3 1 5 1 5

Pangkalan Kapas 22/04/2001 14 7 3 1 1 1 1 4

Koto Ranah 28/08/2004 11 7 1 1 1 1 1 3

Sungai Terantang 13/12/2004 11 7 4 1 1 2 1 3

Medan 13/12/2002 13 7 4 1 1 1 8 4

Centai 01/04/2002 13 7 4 2 1 4 1 4

Kari 27/03/2003 12 7 3 2 1 1 1 4

Ranah Sungkai 01/01/2003 12 7 3 1 1 1 1 3

Sungai Korang 05/02/2002 13 7 3 1 1 1 1 4

 Sayur Mahincat 25/09/2001 14 7 2 2 1 4 1 4

Lubuk Ramo 20/02/2000 15 7 2 1 1 4 1 4

Bandur Picak 27/11/2002 13 7 3 1 1 1 1 4

Kode Kolom 17 : Kode Kolom 18 : Kode Kolom 19 : Kode Kolom 20 & 21 :
ode Kolom
Nias 15: 26/06/2008 7 7 4 2 1 4 1 3
1. Orang tua 1. Yatim/Piatu 1. Belum Sekolah Nama Bapak dan nama Ibu diisi den
Ya, Batu
dapatSangkar
ditunjukkan 2. Kakek/nenek 14
22/12/2000 7 2. Ditelantarkan
3 2. PAUD 1 / TK 1 lengkap.
1 Jika1Keberadaan3 bapak/ibu
Ya, tidak dapat 3. Paman/bibi 3. Miskin/Tidak Mampu 3. SD/MI / Sederajat nama bapak /ibu tidak diketahui, mk
ditunjukkan
Talang Pamesun
4. Saudara kandung
23/07/2003 12 7
4. Sulit3 diatur/tidak4.disiplin
SLTP1 / MTs / Sederajat 1
dengan
5
"tidak1 Diketahui"3
Tidak memiliki 5. Kerabat 5. Cacat 5. SLTA / MA / Sederajat/
Tidak Tau 6. Korban Kekersan Kejuruan
7. korban Konflik 6. Diploma I / II
8. Korbn Bencana Alam 7. Diploma III / Sarjana
9. Putusan PengadilanMuda
10. Pendidikan 8. DIV / S1
11. Pendidikn Agama 9. S2 / S3
 Nama Bapak Nama Ibu Alamat orang tua

20 21 22
M. Syahril Ermi Dusun II Lubuk Agung RT 001,
RW 001
Dekson Katini Des Koto Ranah

Mardanus Rismawti Koto tuo

Kadarisman Zulhana Sintong

Madi Nuraida Tanjung Mas

Afrizal Asmani Jl. Usaha II Rokan Hilir

(Alm) Masrizal Muliani Pangkalan Kapas

(alm) Tapri Mardhiyah Kampar

Saharruddin Kasmawati PS. Balai

(alm) Iskandar Eti Yusnidar Jl. Suka Karya GG Gembira

Zulkarnain No : 36
Kambaudin Kasditi Mayang Pongkai

(Alm) Badar Yurnalis Dusun I Pangkalan Serai

Basiruddin Norma Tanjung Naru, Rokan Hulu

Hasibuan
Aprizal Yuli Yarnis Desa Danau Sentul

(Alm) Suhardi Marini Jl. Limbat, Labuh Baru,

Pekanbaru
(Alm) Ali Usmar Mawarni Mandang Kumango

M. Rizal Basaria Banjar Aur

(alm) Zulkarnain Murniati Jl. Suka Karya GG Gembira

No : 36
(Alm) Amsarudin Murkamisati Mayang Pongkai, Kampar Kiri
Hilir
(Alm) Edi Baisa Terusan

(Alm) Masrizal Muliani Pangkalan Kapas

Hamdani Narlis Koto Ranah

Rabus (Alm) Helmi Sungai Harapan

Khairul Azhar (Alm) Nurazizah Perump Garuda Permai I Blok V

No. 19, Tampan
Nurdin. K (Alm) Hamidah Centai, Kepulauan Meranti

(Alm) M. Taib Jasmurni Serosah, Kuantan Sengingi

(Alm) Mawardi Parowiyah Ranah Sungkai, Kampar

(Alm) Ali Guntur Rosmala Sungai Korang

Nasution Hasibuan
 (Alm) Suleman (Alm) Sama Sayur Mahincat, Padang Lawas
Lubis Dewi HSB
(Alm) Udin (Alm) Jasnawita Lubuk Ramo, Kuantan Mudik

(Alm) Ali Yusman Asmawati Bandur Picak, Kampar Hulu

Kode Kolom 20 & 21 :
- - Nias
Nama Bapak dan nama Ibu diisi dengan nama
lengkap. Jika Keberadaan bapak/ibu dan
(Alm) atau
Irfan Ernida Jl. Kesuma no.14 Pekanbaru
nama bapak /ibu tidak diketahui, mka diisi
dengan "tidak Diketahui" (Alm) Amran Yuli Wirda Talang Pamesun
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SO

FORM B DATA PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN S

Daftar Pegawai LKSA

Jenis
No Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin

1 Drs. H. Saadanur, MM 1471080510620081 Laki-laki PL. Bayur 10/5/1962

2 Teja Fitriansyah, S.E 1371110508820013 Laki-laki Padang 8/5/1982
3 Yeni Sulastri, A.Md 1402126703920002 Perempuan Kulim Jaya 3/27/1992
4 Ahmad Khoiri Kholqihi, S.Kom 1471011108910001 Laki-laki Ludai 8/11/1991
5 Abusniar 1401040232900004 Laki-laki Batu Bersurat 12/2/1990
6 Ernida 1304074608670003 Perempuan Batusangkar 8/6/1967
7 Sundari 1471091004087022005 Perempuan Pekanbaru 11/12/1946
8 Andika 1312011506910001 Laki-laki Air Bangis 6/15/1991
Catatan:

*) Status Kepegawaian : 1. Tetap; 2. Kontrak; 3. Relawan

ESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Mulai
Status Latar belakang
bekerja di Jabatan Pelatihan yang pernah diikuti
kepegawaian * Pendidikan Terakhir
panti
2015 Ketua Tetap Pasca Sarjana
2015 Sekretaris Tetap Sarjana
2014 Bendahara Tetap Ahli Madia
2010 Kakak Asuh Tetap Sarjana
2014 Kakak Asuh Tetap Mahasiswa
2014 Juru Masak Tetap SMA
1995 Juru Masak Tetap SMP
2014 Security Tetap SMA

TANDA TANGAN KEPALA LKSA

Drs. H. SAADANUR, MM
NKTAM : 683.909
 KOP DINAS SOSIAL KABUPATE

PROPOSAL
REKAPITULASI PROPOSAL BAN
FORM C LEMBAGA KESEJAHTERAAN S
KABUPATEN / KOTA /

HP Pimpinan
Desa/ Status atau Staf
Jenis Telepon
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan Nama LKSA Alamat LKSA Kepemilikan Nama Pimpinan Lembaga
Pelayanan LKSA
* Yang Mudah
Dihubungi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Panti Asuhan Yatim Jl. Kesuma No :

1 Riau Pekanbaru Sukajadi Jadirejo 7 5 (0761) 21340 Drs. H. Saadanur, MM 081275270007
Putera Muhammadiyah 14 Pekanbaru

Kode Kolom 5 : Kode Kolom 8 :

1. Balita terlantar 1. Milik Pemerintah Kabupaten

2. Anak Terlantar 2. Milik Pemerintah Kota
3. Anak Jalanan 3. Milik Pemerintah Provinsi
4. Anak Berhadapan Hukum 4. Milik Pemerintah Pusat
5. Remaja Rentan 5. Milik Organisasi / Yayasan
6. Anak Penyandang Disabilitas 6. Milik Individu
7. Anak Memerlukan Perlindungan Khusus

Catatan : 1. LKSA/PSAA WAJIB mengisi FORM C ini sebelum direkapitulasi oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota
2. Dinas Sosial Kabupaten/Kota Wajib Memverifikasi Jumlah Anak Dalam LKSA dan Jumlah Anak Di Luar LKSA Sesuai Pers
BUPATEN / KOTA / PROVINSI

AL BANTUAN SOSIAL MELALUI

RAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KOTA / PROVINSI

AD / ART /
Nomor
Surat Ijin Struktur Atas Nama Dalam
Akta Notaris NPWP Rekening
Operasional Organisasi Rekening
LKSA
Jumlah Jumlah LKSA
Tahun
Anak Anak Di Nama
Status Berdiri
Dalam Luar LKSA Bank
LKSA (Non Panti) (lampirkan
Harus Sesuai
(Tuliskan nama dan (Tuliskan nomor NPWP- (Tuliskan nomor surat dan (ada / tidak fotocopy
Seperti Dalam Buku
nomor akta notaris) nya) lampirkan) ada) rekening
Tabungan
bank)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pengukuhan
Muhammadiyah 051/411.42/PEMSOS/2 BRI Panti Asuhan Putera
30 - 1 01.221.215.5-211.000 ada 1000734469
sebagai Badan 013 Syariah Muhammadiyah
Hukum

Kode Kolom 14 :
Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial
1. Berbadan Hukum KAB / KOTA / PROVINSI
2. Tidak Berbadan
Hukum

CHAIRANI, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197901181997032001

uai Persyaratan dan Tidak Melebihi Jumlah Anak Dalam Form A