PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIPANAS
KEPALA DESA CIPANAS
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 510 / 45 /UM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Cipanas Kecamatan Cipanas Kabupaten
Cianjur, dengan ini menarangkan bahwa :

Nama : Ade Abdullah

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tanggal lahir : Cianjur , 17-01-1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Warga negara : Indonesia
Alamat : Kp Cipagedogan 002/003 Desa Cipanas
Kecamatan Cipanas Kabupaten Cianjur

Adalah betul / penduduk desa kami yang berdomisili di alamat tersebut di atas dan telah
memohon surat keterangan domisili.dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan betul adalah warga desa kami
2. Yang bersangkutan tercantum dalam buku kependudukan desa Cipanas
3. Betul yang bersangkutan berdomisili/dialamat tersebut diatas
4. Kartu tanda penduduk yang baru masih dalam proses penyelesaian

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak
berwajib/bersangkutan mengetahui dan maklum hendaknya.

Cipanas,04 Januri 2018

An.Kepala Desa Cipanas

DADAN BULDAN