Lampiran 1

Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada,
Yth, Santri Putri
Di Pondok Pesantren Al-Hidayan Tanggulangin
Sidoarjo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa Prodi S1-Keperawatan

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya :
Nama : Yayang Pratinia
NIM : 1130014049
Bermaksud akan mengadakan penelitian tentang “Hubungan kebiasaan personal
hygiene dengan kejadian skabies di pondok pesantren Al-Hidayah Tanggulangin
Sidoarjo”
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaannya untuk
menjadi responden dalam penelitian ini yang bersifat sukarela, kami akan
menjamin kerahasiaan identitas dan informasi yang diberikan.
Demikian permohonan saya, atas kesediaan dan bantuan serta kerja samanya
saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, November 2017

Hormat saya,

Yayang Pratinia
1130014049
Lampiran 2

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Kontak penanggung jawab :

Menyatakan bersedia untuk ikut serta berpartisipasi sebagai responden

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa prodi S1-Keperawatan UNUSA yang
Berjudul : “Hubungan kebiasaan personal hygiene dengan kejadian skabies di
pondok pesantren Al-Hidayah Tanggulangin Sidoarjo”

Responden memiliki hak jika mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa ada

pemberian sanksi.

Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari

siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Surabaya, November 2017

Saksi Responden Peneliti

(.......................) (.......................................) (......................)

Lampiran 3

LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Yayang Pratinia
NIM : 1130014049
Status : Mahasiswa/Peneliti

Terima kasih telah membaca Lembar Informasi penelitian ini. Lembar

Informasi dan Formulir Persetujuan.

` Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan kebiasaan personal

hygiene santri dengan kejadian skabies di pondok pesantren Al-Hidayah
Tanggulangin Sidoarjo.
Dengan demikian, peneliti mengajak Bapak/Ibu/Saudara untuk ikut serta
dalam penelitian ini.

A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada
paksaan. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk
mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun
sanksi apapun. Bila Anda tidak bersedia untuk berpartisipasi.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan rangkap dua, satu untuk Anda simpan
dan satu untuk peneliti. Prosedur penelitian selanjutnya adalah:
1. Responden yang mengikuti kegiatan adalah responden yang terpilih secara
acak yang telah bersedia dengan suka rela dengan menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden.
2. Anda akan dijelaskan tentang tujuan dan manfaat penelitian oleh peneliti
selama 5 menit
3. Anda akan diminta untuk mengisi kuesioner yang diberikan oleh peneliti
selama 25 menit.
4. Anda mengisi kuesioner sedapat mungkin diisi dengan jujur dan lengkap.
5. Apabila ada pernyataan yang kurang dimengerti, silahkan meminta petunjuk
kepada peneliti.
C. Kewajiban Responden
Sebagai responden, Bapak/Ibu berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas,
Bapak/Ibu bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Ketidaknyamanan yang Mungkin Terjadi
Dalam penelitian ini anda akan diminta meluangkan waktu untuk hadir
dalam acara penyuluhan dan mengisi kuesioner yang mungkin dapat
mengganggu waktu dan aktivitas anda.

E. Manfaat
Penelitian ini tidak berdampak langsung kepada Anda. Namun, penelitian
ini dapat mengetahui personal hygiene yang dilakukan santri di pondok
pesantren selama ini sudah baik atau belum.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang data Anda yang diperoleh selama dilakukan
penelitian ini akan dicatat dan digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan.
Informasi tersebut hanya akan digunakan dengan tidak mengungkapkan
identitas responden. Semua informasi yang dikumpulkan tetap menjadi
rahasia dan tidak akan disebutkan dalam publikasi hasil penelitian, laporan
atau publikasi kepada siapapun di luar studi ini.

G. Kompensasi
Peneliti memberikan kenang-kenangan sebagai tanda terimakasih kepada
responden berupa modul tentang skabies.

H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

Surabaya, Juni 2017

Peneliti

(Yayang Pratinia)
Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER PERSONAL HYGIENE

1. Data Umum
Nama (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
2. Data Khusus

Petunjuk : Saudara dimohon dapat mengemukakan pendapat secara jujur

untuk menyatakan sikap saudara terhadap pertanyaan di bawah ini dengan
memberikan tanda check list (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai
dengan pilihan saudara.

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang pernah
1 Saya saling meminjam pakaian
dengan sesama teman
2 Saya mandi 2 kali sehari
3 Saya mengeringkan tubuh
dengan handuk setelah mandi
4 Saya menggunakan selimut
bersama dengan teman
5 Saya mencuci handuk
seminggu sekali
6 Saya menggunakan satu tempat
tidur dengan teman
7 Saya mencuci sprei, selimut,
sarung bantal dan guling
seminggu sekali
8 Saya menjemur handuk di
dalam ruangan
9 Saya menggantung pakaian
berdampingan dengan pakaian
teman
 10 Saya tidak berganti pakaian
selama sehari
11 Saya berganti pakaian dalam
sehabis mandi
12 Saya berganti jilbab setiap hari

Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI SKABIES

No Responden (inisial) Kategori Hasil

Tanda dan gejala
 Jejak seperti galian yang tipis dan Menderita Skabies

tidak teratur pada kulit

 Kulit agak melepuh atau terdapat

benjolan seperti jerawat yang
kecil atau berubah warna Tidak menderita
skabies
 Ruam dan gatal luar biasa,
terutama di malam hari

 Terdapat kerak tebal pada kulit

 Kerak yang menebal, berwarna

keabuan-abuan, dan mudah
terkelupas saat disentuh