FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DAROTI, SE 1 Nama ROKHANI, Amd.Keb
2 NIP 19620629 198403 2 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasubag Kepegawaian 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DKK Brebes 5 Unit Kerja Puskesmas Jatirokeh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.48 480 kegiatan 100 12 Bln -

2 Melaksanakan anamnesa klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.312 390 kegiatan 100 12 Bln -

3 Melaksanakan anamnesa klien pd kasus patologis 0.002 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln -

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.312 390 kegiatan 100 12 Bln -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pd kasus patologis 0.002 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln -
6 Membuat diagnosa kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.195 390 kegiatan 100 12 Bln -
7 Membuat diagnosa kebidanan pd kasus patologis 0.002 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln -
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd kasus fisiologis 0.005 0.195 390 kegiatan 100 12 Bln -
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd kasus patologis 0.002 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln -
10 Menyusun rencana operasional askeb pd kasus fisiologis 0.007 0.273 390 rencana 100 12 Bln -
11 Menyusun rencana askeb pd kasus patologis 0.003 0.0234 78 rencana 100 12 Bln -
12 Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan pasien pd kasus fisiologis 0.005 0.195 390 rencana 100 12 Bln -
13 Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan pasien pd kasus patologis 0.004 0.0312 78 rencana 100 12 Bln -
14 Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan alat dan obat pd kasus fisiologis 0.007 0.273 390 rencana 100 12 Bln -
15 Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan alat dan obat pd kasus patologis 0.003 0.0234 78 rencana 100 12 Bln -
16 Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan Kala I 0.005 0.15 30 pasien 100 12 Bln -
17 Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan Kala II 0.005 0.15 30 pasien 100 12 Bln -
18 Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan Kala III 0.005 0.15 30 pasien 100 12 Bln -
19 Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan Kala IV 0.006 0.18 30 pasien 100 12 Bln -
20 Melaksanakan askeb pd KRR dan Menapause, bayi & anak 0.003 5.7 1900 pasien 100 12 Bln -
21 Melaksanakan askeb pd kasus patologis : Persalinan Kala I 0.006 0.06 10 pasien 100 12 Bln -
22 Melaksanakan askeb bermasalah pd bumil, bufas, BBL, KB sederhana 0.001 0.013 130 kegiatan 100 12 Bln -
23 Melakukan konseling pd pasien dg kasus patologis 0.026 2.444 94 kegiatan 100 12 Bln -
24 Melaksanakan askeb pd individu di keluarga 0.001 0.0082 82 kegiatan 100 12 Bln -
25 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.264 33 kegiatan 100 12 Bln -
26 Melakukan rujukan pasien pd kasus patologis 0.040 0.6 15 kegiatan 100 12 Bln -
27 Membuat kantong persalinan 0.001 0.41 410 dokumen 100 12 Bln -

Brebes,02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DAROTI, SE ROKHANI, Amd.Keb

 19620629 198403 2 007 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.48 480 kegiatan 100 12 Bln - 0.45 450 kegiatan 78 12 Bln - 82.58
247.75
Melaksanakan anamnesa klien pd kasus fisiologis tanpa
2 masalah 0.312 390 kegiatan 100 12 Bln - 0.3 375 kegiatan 78 12 Bln - 83.38
250.15
Melaksanakan anamnesa klien pd kasus patologis
3 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln - 0.014 70 kegiatan 77 12 Bln - 80.91
242.74
Melaksanakan pemeriksaan fisik pd kasus fisiologis
4 tanpa masalah 0.312 390 kegiatan 100 12 Bln - 0.3 375 kegiatan 78 12 Bln - 83.38
250.15
Melaksanakan pemeriksaan fisik pd kasus patologis
5 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln - 0.014 70 kegiatan 77 12 Bln - 80.91
242.74
Membuat diagnosa kebidanan pd kasus fisiologis tanpa
6 masalah 0.195 390 kegiatan 100 12 Bln - 0.1875 375 kegiatan 78 12 Bln - 83.38
250.15
Membuat diagnosa kebidanan pd kasus patologis
7 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln - 0.014 70 kegiatan 78 12 Bln - 81.25
243.74
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd
8 kasus fisiologis 0.195 390 kegiatan 100 12 Bln - 0.1875 375 kegiatan 78 12 Bln - 83.38
250.15
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd
9 kasus patologis 0.0156 78 kegiatan 100 12 Bln - 0.014 70 kegiatan 78 12 Bln - 81.25
243.74
Menyusun rencana operasional askeb pd kasus
10 fisiologis 0.273 390 rencana 100 12 Bln - 0.2625 375 rencana 78 12 Bln - 83.38
250.15
Menyusun rencana askeb pd kasus patologis
11 0.0234 78 rencana 100 12 Bln - 0.021 70 rencana 78 12 Bln - 81.25
243.74
Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan pasien pd
12 kasus fisiologis 0.195 390 rencana 100 12 Bln - 0.1875 375 rencana 78 12 Bln - 83.38
250.15
Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan pasien pd
13 kasus patologis 0.0312 78 rencana 100 12 Bln - 0.028 70 rencana 78 12 Bln - 81.25
243.74
Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan alat dan
14 obat pd kasus fisiologis 0.273 390 rencana 100 12 Bln - 0.2625 375 rencana 78 12 Bln - 83.38
250.15
Melakukan persiapan askeb: mempersiapkan alat dan
15 obat pd kasus patologis 0.0234 78 rencana 100 12 Bln - 0.021 70 rencana 78 12 Bln - 81.25
243.74
Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan
16 Kala I 0.15 30 pasien 100 12 Bln - 0.15 30 pasien 78 12 Bln - 84.67
254.00
Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan
17 Kala II 0.15 30 pasien 100 12 Bln - 0.15 30 pasien 77 12 Bln - 84.33
253.00
 Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan
18 Kala III 0.15 30 pasien 100 12 Bln - 0.15 30 pasien 77 12 Bln - 84.33
253.00
Melaksanakan askeb pd kasus fisiologos: Persalinan
19 Kala IV 0.18 30 pasien 100 12 Bln - 0.18 30 pasien 78 12 Bln - 84.67
254.00
Melaksanakan askeb pd KRR dan Menapause, bayi &
20 anak 5.7 1900 pasien 100 12 Bln - 5.43 1810 pasien 77 12 Bln - 82.75
248.26
Melaksanakan askeb pd kasus patologis : Persalinan
21 Kala I 0.06 10 pasien 100 12 Bln - 0.06 10 pasien 77 12 Bln - 84.33
253.00
Melaksanakan askeb bermasalah pd bumil, bufas, BBL,
22 KB sederhana 0.013 130 kegiatan 100 12 Bln - 0.0135 135 kegiatan 78 12 Bln - 85.95
257.85
Melakukan konseling pd pasien dg kasus patologis
23 2.444 94 kegiatan 100 12 Bln - 2.47 95 kegiatan 78 12 Bln - 85.02
255.06
24 Melaksanakan askeb pd individu di keluarga 0.0082 82 kegiatan 100 12 Bln - 0.008 80 kegiatan 78 12 Bln - 251.56 83.85
25 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.264 33 kegiatan 100 12 Bln - 0.264 33 kegiatan 77 12 Bln - 253.00 84.33
26 Melakukan rujukan pasien pd kasus patologis 0.6 15 kegiatan 100 12 Bln - 0.6 15 kegiatan 77 12 Bln - 253.00 84.33
27 Membuat kantong persalinan 0.41 410 dokumen 100 12 Bln - 0.14 140 dokumen 78 12 Bln - 188.15 62.72

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.43
Nilai Capaian SKP (Baik)

Brebes, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

DAROTI, SE
19620629 198403 2 007
4
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.43 X 60% 49.46

b. Perilaku
1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
Kerja
2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 80 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 85 Baik

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 410 -

8. Nilai rata - rata 82 -

9. Nilai Perilaku Kerja 82 x 40% 32.8

82.26
Nilai Prestasi Kerja
( Baik )

5 KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal, .........................................