FORMULIR PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA

NAMA DESA :
TAHUN : 2018

NO INDIKATOR B N T SUMBER DATA KET

A INDIKATOR MASUKAN

1. Dukungan Kebijakan SK/Surat edaran, dll

a. Ada 4

b. Tidak
0
2. Ruang lingkup dukungan kebijakan PHBS SK/Surat edaran, dll
a. Ada 4
b. Tidak 0

3 Pembiayaan Kegiatan
catatan TP PKK, catatan
a. Ada 4 kader
b. Tidak 0
4. Sumber pembiayaan

a. Swadaya 4
catatan TP PKK, catatan
b. Anggaran Desa 3 kader
c. Swasta 2
d. APBN 1

5. Kader aktif
a. > 15 4
catatan TP PKK, catatan
b. 11 -15 3 kader
c. 6-10 2

d. 1-5 1

6 Kader terlatih
a. ≥ 5 4
catatan TP PKK, catatan
b. 3 - 4 3 kader
c. 1 -2 2

d. Tidak ada 1

7 Media penyuluhan
a. Ada ( 7-10 indikator) 4 observasi langsung di
posyandu, balai desa, di
b. Ada (4-6 indikator) 3 jalan, tempat umum,
2 dll
c. Ada (1-3 indikator)
d. Tidak ada 1

8 Forum Musyawarah Desa membahas upaya

pemecahan masalah PHBS
a. 9 - 10 masalah 4
3 catatan TP PKK, catatan
b. 7 - 8 masalah kader
c. 4 -6 masalah 2

d. 1-3 masalah 1

NILAI 62

N= 1-10
7-10 BAIK
4-6 SEDANG ........, ..................................... 2018
1-3 BURUK
Juri

..............................
 FORMULIR PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA

NAMA DESA :
TAHUN :

NO INDIKATOR B N SUMBER DATA KET

B INDIKATOR PROSES
1. Pelatihan PHBS untuk kader
a. ≥ 5 4 0
catatan TP-PKK Desa
b. 3 - 4 3 0
c. 1 -2 2 0
d. Tidak ada 1 0
2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS Rumah Tangga 0
a. Ada ( 7-10 indikator) 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. Ada (4-6 indikator) 3 0 Catatan Kader
c. Ada (1-3 indikator) 2 0
d. Tidak ada 1 0
3 Penyuluhan PHBS 0
a. Ada ( 7-10 indikator) 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. Ada (4-6 indikator) 3 0
Catatan Kader
c. Ada (1-3 indikator) 2 0
d. Tidak ada 1 0
4 Metode Penyuluhan 0
a. Kunjungan rumah, penyuluhan kelompok, penyuluhan
4 0
massa
catatan TP-PKK Desa,
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan kelompok 3 0 Catatan Kader
c. Kunjungan rumah 2 0
d. Penyuluhan kelompok 1 0
5 Pencatatan PHBS di Rumah tangga 0
a. Ada untuk seluruh rumah tangga 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. Ada untuk 70 % 3 0 Catatan Kader
c. Ada, untuk 69% 2 0
d. Tidak ada pencatatan 1 0
6 Kegiatan inovatif PHBS 0
a. Ada ( 7-10 indikator) 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. Ada (4-6 indikator) 3 0 Catatan Kader,
observasi
c. Ada (1-3 indikator) 2 0
d. Tidak ada 1 0
Prekuensi pembinaan PHBS di rumah tangga dalam 3 bulan -
7. 0
1 tahun terakhir
a. 8 atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. 4-7 kali 3 0 Catatan Kader
c. 1-3 kali 2 0
d. Tidak ada 1 0

8. Keterampilan kader untuk menghitung rumah tangga sehat 0

a. Terampil 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. Cukup terampil 3 0 Catatan Kader
c. Kurang terampil 2 0
d. Tidak terampil 1 0
Forum musyawarah desa membahas upaya pemecahan
9 0
masalah PHBS
a. 9 - 10 masalah 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b. 7 - 8 masalah 3 0 Catatan Kader
c. 4 -6 masalah 2 0
d. 1-3 masalah 1 0
NILAI

N= 1-10
7-10 BAIK
4-6 SEDANG ........, ..................................... 2018
1-3 BURUK
Juri
 ..............................

FORMULIR PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA

NAMA DESA :
TAHUN :
NO INDIKATOR B N SUMBER DATA KET
B INDIKATOR LUARAN
1. PERSALINAN DITOLONG NAKES
a. 70% atau lebih 4 0 catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
2 Asi ekslusif 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
3 Menimbang balita 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
4 Menggunakan air bersih 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
5 Cuci tangan dengan air bersih dan sabun 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
6 Menggunakan jamban sehat 0
a. 70% atau lebih 4 0 catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader,
c. 30 - 49 % 2 0 observasi
d. 0 -29% 1 0
7. Memberantas jentik nyamuk 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
8. Makan sayur dan buah setiap hari 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
9 Aktivitas fisik setiap hari 0
a. 70% atau lebih 4 0
b 50 - 69 % 3 0
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
10 Tidak merokok dalam rumah 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
Rumah tangga ber-PHBS 0
a. 70% atau lebih 4 0
catatan TP-PKK Desa,
b 50 - 69 % 3 0 Catatan Kader
c. 30 - 49 % 2 0
d. 0 -29% 1 0
NILAI 109 0 0

N= 1-10
7-10 BAIK
4-6 SEDANG
1-3 BURUK
Nilai indikator masukan =
Nilai indikator proses =
Nilai indikator keluaran =
Total = 0
Nilai akhir (Masukan + Proses + keluaran/3) = 0

........, ........................ 2017

 juri

...................................
 DAFTAR PENILAIAN POSYANDU
NAMA POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
PETUGAS PUSTU :
No Indikator B N T Sumber Data Ket

1 Kebijakan Penyelenggaraan Posyandu.

a.       Desa,Kec, Kab/Kota, 4 Bukti SK, Surat Edaran, dll
Prov
b.      Desa,Kec, Kab 3
c.       Desa, Kec. 2
d.      Tidak ada 1

2 Adanya Pokjanal/ Pokja Posyandu

a.       Pokja Posyandu Tk 4 Bukti SK, Surat Edaran,
Desa
b.      Pokja Posyandu Tk Kec 3
c.       Pokja Posyandu Tk Kab 2
d.      Pokja Posyandu Tk Prov 1

3 Ada Rencana Kerja Pokjanal/ Pokja

a.       Pokja Posyandu Tk Catatan TP.PKK, Buku Kegiatan,
4
Desa dll
b.      Pokja Posyandu Tk Kec 3
c.       Pokja Posyandu Tk Kab 2
d.      Pokja Posyandu Tk Prov 1

4 Sumber dana pembiayaan Posyandu

Catatan TP.PKK, Buku Kegiatan,
a.       Swadaya masyarakat 4 dll
b.      Desa/ kel, Kec 3
c.       Kab/Kota, Prov 2
d.      Swasta / Dunia Usaha 1

5 Sarana Posyandu
a.       Dacin, Buku KIA,
Media Punyuluhan form Catatan TP.PKK, Buku Kegiatan,
4
pelaporan/ papan data ( 5 dll
macam/
b.      3-4lebih)
macam 3
c.       1-2 macam 2
d.      Tidak ada 1

6 Tempat kegiatan Posyandu milik

a.       Warga masyarakat 4 Catatan TP.PKK, Desa

b.      Desa / kel 3
c.       Pribadi warga 2
d.      Hibah 1

7 Kader Terlatih Posyandu

a.       Lebih dari 4 Catatan TP.PKK, Desa
10 kader
b.      7-10 kader 3
c.       4-6 kader 2
d.      1-3 1

N = 1-10 ..................................................., 2018

7-10 = BAIK
4-6 = SEDANG JURI

1-3 = BURUK
.......................................
 :
: