PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYYAKARTA

TAHUN AJARAN 2015/2016

FORMAT PENGKAJIAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN BAYI

Tanggal : 27 Juli 2015 Pukul 12.00

Nama Mhs : Petrus Dwi Asmara
Tempat Praktik : Ruang Peristi RS Emanuel Klampok Banjarnegara

A. IDENTITAS
Nama : By E
Tanggal lahir/umur : 22 Juli 2015 umur 5 hari
Nama ayah/Ibu : Ibu E
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/budaya : Jawa
Alamat : Simbang
Tgl. Masuk/jam : 22 Juli 2015 pukul 11:45 wib
Ruang/kamar : Peristi
No RM : 4432XX
Diagnose Kerja/medis : Diagnosa diferensial : BBLR
Diagnosa defenitif : Hiperbilirubin

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat dikaji
Kulit terlihat bewarna kuning
2. Keluhan tambahan/lainnya saat dikaji
Bayi memiliki daya hisap kurang, BB bayi 1850gr, menangis kuat
3. Alasan Utama Saat masuk Rumah Sakit

1
 Bayi baru lahir dan Berat Bayi Lahir Rendah

4. Riwayat penyakit sekarang

Bayi lahir pada tanggal 22-07-2015 jam 08:20 wib dengan berat
badan 2000gr, dengan UK 33 minggu, G3 P2 A0 dengan indikasi
plasenta previa, ketuban pecah saat SC.

B. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: laki-laki : perempuan :pasien

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
 Umur kehamilan : 33mg
 Kehamilan direncanakan/tidak : tidak direncanakan
 Penambahan BB : bayi mengalami penurunan berat
badan dari tanggal 22 juli dengan berat 2000gr sampai
tanggal 27 juli 2015 menjadi 1850gr
 Frekuensi ANC
Trisemester I : 1 kali
Trisemester II : 2 kali
Trisemester III : 2 kali

2
 Suntikan TT I : diberikan TT II : tidak
Obat yang diminum :Tambah darah sangobion dan
vitamain k

2. Natal
 Penolong : Dokter
 Tempat melahirkan : Rumah Sakit
 BB : 2000gr PB : 38cm LD :20cm LK
:27cm
 Cara melahirkan : SC
 Komplikasi waktu lahir : BBLR

3. Postnatal
 Lamanya di rumah sakit : bayi masih dirawat di
Rumah sakit
 Perlu perawatan pendukung : infus pam KA-EN 1B
10ml/jam
 BBL : 2000gr BB waktu pulang : -

D. RIWAYAT KESEHATAN LALU

1. Penyakit yang pernah di derita waktu lalu : Ibu belum pernah
menderita penyakit apapun selama kehamilan, jika masuk
angin atau meriang hanya dikasi minyak angin
2. Pernah di rawat di RS/ tidak : Belum pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu belum pernah
menggunakan obat obatan tertentu
4. Pernah operasi/tidak : Belum pernah
5. Alergi : Ibu tidak memiliki alergi
apapun
6. Pernah mengalami kecelakaan/tidak : Ibu belum pernah
mengalami kecelakaan.
7. Immunisasi : belum diberi karena BB bayi
<2.5kg

3
E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : diasuh oleh ayah dan ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan/tingkah laku secara umum : baik
5. Kebiasaan bermain : bayi batu lahir belum
mempunyai kebiasaan bermain
6. Keinginan bermain : bayi batu lahir belum
mempunyai keinginan bermain
7. Lingkungan rumah : tidak ada masalah
berarti

F. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Pola nutrisi sebelum masuk Peristi
 ASI dan PASI Jumlah yang diberikan, : 8ml/3jam 8x
sehari
2. Pola tidur
 Bayi sering tidur setelah minum asi
3. Pola eliminasi
 BAB : bayi BAB dengan frekuensi 9x
 BAK : bayi BAK dengan frekuensi 9x dengan warna
kekuningan

G. KEADAAN SAAT INI (Saat Pengkajian)

1. Status nutrisi : Makanan asi dan pasi, 8cc/3jam 8x
sehari melalui OGT
2. Status cairan : Bayi terpasang infus pam KA- EN
1B di tangan kanan 10 ml/jam

4
 3. Eliminasi
 BAB : Warna kekuningan, dengan
frekuensi 9x
 BAK :Warna bening kekuningan, dengan
frekuensi 9x
4. Kebutuhan tidur
 Tidur siang : Bayi lebih banyak tidur
 Tidur malam : Bayi lebih banyak tidur
5. Pola kebersihan diri
Dibantu penuh oleh perawat dan ibu
6. Aktifitas
Bayi bergerak aktif namun sedikit agak lemas
H. PEMERIKSAAN FISIK
 Pengukuran Antropometri :TB 38 cm, BB 2000, LK 27 cm,
LD 20cm, LLA 9cm.
 Pengukuran tanda vital : S: 36,7°C RR: 52x/menit HR:
121x/menit
SpO2 97% ,
 Tingkat kesadaran
Compos Mentis E4 V5 M 6

 Keadaan umum
Bayi menangis kuat, KU sedang, refleks rooting kurang baik.
Bayi banyak tidur dan lemes
 Kulit
Kulit berwarna kekuningan, tipis, transparan dan teraba
hangat
 Kepala
Kepala mempunyai ukuran 27 cm, rambut hitam jarang, ubun
ubun berdenyut
 Mata

5
 Mata normal, tekanan TIO pada kanan kiri sama sclera
ikterik
 Telinga
Simetris kanan dan kiri

 Hidung
Hidung simetris, tidak ada pengeluaran cairan, terpasang
nasal kanul 1liter/menit
 Mulut/gigi
Mulut bersih, belum tumbuh gigi, terpasang OGT, Reflek
hisap lemah
 Leher/tengkuk
Leher berwarna sama dengan kulit ikterik
 Dada
Berwarna sama dengan kulit, banyak rambut halus, funnel
chest/cekung
 Abdomen
Perut terlihat sama warnanya dengan kulit, bising usus
13x/menit
Residu -2.5 cc
 Punggung tidak terdapat kelainan bentuk, terdapat banyak
bulu tipis
 Genito urinaria
Testis sudah turun di skrotum, dan skrotum berwarna coklat
muda
 Anus
 Bayi memiliki anus dan berlubang
 Ekremitas
 Akral teraba hangat, sudah tidak sianosis
 Refleks-refleks
Refleks moro +, Babinski +, rooting +

6
I. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Tanggal 23 Juli 2015. Pemeriksaan Darah Lengkap
Bagian yg diperiksa Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12.9gr/dl 14,9-23,7 g/dl
Eritrosit 4juta/mmk 4,2-5,4 juta
Leukosit 13,0ribu/mmk 4,8-10,8 ribu
Hematoktit 38,4% 37-47 %
MCV 103,0Fl 79-99 mikro m³
MCH 35,1Pg 27-31 pg
MCHC 34,9gr/dl 33-37 g/dl
RDW 16,5% 35-47 %
Trombosit 307ribu/mmk 150-450%
PDW 10,3Fl 9-13 %
P-LCR 19.4% 15-25%
GDS tanggal 23 Juli 2015 pukul 7.40 66 mg/100dl, pukul 10.30 wib 86
mg/100dl

Hasil Pemeriksaan Bilirubiil Total

Pada tanggal 27-07-2015 jam 13:00 wib

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Bilirubin Direk 1.25 0-0.36 Mg/dl

Bilirubin total 1 2.06 0-1.0 Mg/dl

7
 Post Foto terapi tanggal 29 juli 2015
Hasil Pemeriksaan Bilirubiin Total
Pada tanggal 29-07-2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Bilirubin Direk 1.84 0-0.36 Mg/dl

Bilirubin total 1 1.04 0-1.0 Mg/dl

J. Analisa Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping Implikasi
keperawa
tan
1 Ranitidin  Pengobatan jangka Penderita yang  Sakit Diberikan
pendek tukak usus 12 kepala
2x2mg hipersensitif melalui
jari aktif, tukak  Susunan
Melalui IV lambung aktif, terhadap saraf pusat, prinsip
mengurangi gejala jarang
Ranitidine. 12 benar
refluks esofagitis. terjadi :
Terapi pemeliharaan malaise, obat
pusing,
setelah penyembuhan
mengantuk,
tukak usus 12 jari, insomnia,
vertigo,
tukak lambung.
agitasi,
depresi,
halusinasi.
 Gastrointest
inal :
konstipasi,
diare, mual,
muntah,
nyeri perut.
Jarang
dilaporkan :
pankreatitis
mialgia.
8
K. Rencana program tindakan :
Pemenuhan kebutuhan cairan
Infus pum KA-EN 1B 500ml 10ml/jam
 Foto terapi tanggal
 Perawatan Tali Pusat
 Injeksi Ranitidin 2x2mg IV

9
L.ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 S:- Resiko tinggi Foto terapi
perubahan suhu
O:
 Sklera kuning badan
 Ikterus ( + ) Bil total 12.6 mg,
SpO2 97%, N: 121
 Tanggal 28-29 mulai jam
18:00-18:45 WIB dilakukan
foto terapi. Posisi terlentang.
Suhu badan 36.7 0 C. BB 1850
gr.
2 S:- Resiko kerusakan Peningkatan
integritas kulit kadar
O:
 UK 33 minggu bilirubin
 Tali pusat Kering,
 Ikterik (+), Turgor Kulit
sedang, gerak bayi aktif,
 Suhu badan 36.7 0 C.
 turgor cukup. BB 1850 gr.
 Kulit tangan tampak
Banyak mengelupas
3 DS : Ketidak seimbangan Belum
DO: kekurangan nutrisi matangnya
 bayi memiliki berat badan kurang dari sistem
dibawah bayi normal yaitu kebutuhan tubuh. pencernaan
1850gr, bayi bergerak aktif, bayi karena
menangis kuat, terpasang OGT. bayi prematur
 Terpasang infus pum KA-EN
1B pada tangan kanan 10ml/jam
 UK 33 minggu
 Residu -2.5CC
 Minum asi 8cc/3jam x

10
 BBS 1850gr
 BBL 2000gr

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 27 Juli 2015

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor belum sempurnanya organ
pencernaan
2. Resiko Perubahan suhu tubuh ( Peningkatan suhu badan)
berhubungan dengan pemajanan panas yang lama sekunder foto
terapi
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan denga peningkatan
bilirubin dikulit dan efek foto terapi

Banjarnegara, 27 Juli 2015

Petrus Dwi Asmara

11
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama pasien : By E
Ruangan : Peristi
Tanggal : 27 Juli 2015
Nama mahasiswa : Petrus Dwi Asmara

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATA TUJUAN &
RASIONAL
N & DATA KRITERIA TINDAKAN
PENUNJANG HASIL
Ketidak NIC  Mengetahui
NOC  Monitor perubahan suhu
seimbangan
o Nutritional
nutrisi TTV bayi terkait
Status :
kurang dari food and setiap 2 dengan
Fluid Intake
kebutuhan jam, penurunan suhu
:Setelah
tubuh tingkat tubuh bayi.
dilakukan
Berhubunga kesadaran  Untuk
tindakan
n dengan :  Monitor memngetahui
keperawatan
Ketidakma berat penurunan atau
selama2X24
mpuan badan penambahan bb
JAM.nutrisi
untuk badan bayi
kurang
memasukka  Pertahank  Memberikan
teratasi
n atau an intake nutrisi pada bayi
dengan
mencerna
indikator: 8cc asi  Untuk
nutrisi oleh  Cek residu mempertimbanga
 Penuru
karena setiap 3 ngkan pemberian
nan bb
faktor belum jam sekali intake
tidak
sempurnany
lebih  Kolaboras
a organ i kepada
dari
pencernaan ahli gizi

12
 10%/2h untuk
ari pemberian
 Turgor nutrisi
kulit
baik
 Jumlah
intake
dan
output
seimba
ng
 TTV
dalam
rentang
normal
NOC NIC  Untuk
Thermogulasi  Monito mengetahui
r suhu
apakah ada
setiap
Setelah 2 jam penigkatan suhu
sekali
dilakukan tubuh pada bayi
 Monito
Resiko hipertemi tindakan r  Untuk
warna
berhubungan keperawatan mengetahui
kulit
dengan selama 2 x 24  Tanda- perubahan
tanda
thermogulasi jam risiko warna kulit
vital
pemajanan panas hipertermi  Monito  Untuk
r
yang lama dapat mengetahui
penuru
sekunder foto diminimalkan nan tingkat
tingkat
terapi dengan kriteria kesadaran bayi
kesada
hasil : ran  Untuk
 Monito
 Suhu r mengetahui
36 – Turgor keaktifan bayi
37C Kulit
 Nadi  Monito
dan RR r

13
 dalam Gerak
bayi
rentang
normal

1. Jaga kulit 1. Agar kulit bayi

agar tetap
Setelah tidak iritasi dan
bersih
dilakukan dan menimbulkan
kering
asuhan luka
2. Monitor
keperawatan kulit akan 2. Untuk
adanya
selama...xjam mengetahui
kemeraha
Resiko kerusakan resiko n apakah ada
3. Periksa
integritas kulit kerusakan iritasi atau
warna
berhubungan integritas kulit kulit tidak
setiap 6
denga peningkatan dapat dikurangi jam
3. Untuk
bilirubin dikulit dengan kriteria sekali mengetahui
4. Kolabora
dan efek foto hasil : warna kulit
si dengan
terapi  Tidak ahli 4. Untuk
fisioterap
ada menurunkan
i untuk
luka tinfakan kadar bilirubin
foto
atau terapi
lesi
 Integrit
as kulit

14
 yang
baik
mampu
di
pertaha
nkan
 Tidak
terjadi
iritasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : By E
Ruangan : Peristi
Diagnosa Medis : Berat Bayi Lahir Rendah dengan Hiperbilirubin

PERKEMBANGAN TANDA
No No DK/MK Waktu
(SOAPIE) TANGAN
Ketidak seimbangan 27/7/15 I: Memberi pasi 8ccx3jam,
nutrisi dari 13.00 E
kebutuhan tubuh S:-
berhubungan O: suhu bayi 36,7°C, nadi
dengan ketidak 121x/menit , bergerak aktif
1 mampuan SpO2 97%, menangis
memasukan dan sedang, feces -, urine +,
mencerna karena residu -2.5 cc asi, infus KA-
factor belum EN 1B 10ml
sempurnanya
organ pencernaan

15
 I:
 Rencana Foto terapi
jam 18:00wib
 Hasil lab billirubin
total 12.6mg/dl
Resiko Hipertemi
berhubungan
dengan pemajanan 22/7/15
2 E
panas yang lama 12.30
S: -
sekunder foto
O: Bayi bergerak aktif, suhu
terapi
bayi 36,7°C, HR
121x/menit , bergerak aktif
SpO2 97%,

Resiko kerusakan I : Mengganti pampers bayi

integritas kulit
berhubungan denga 27/7/15 E
3
peningkatan 12.30 S: bayi menangis sedang
bilirubin dikulit dan O: Kulit bagian tangan bayi
efek foto terap mengelupas, FT 24 jam
Ketidak seimbangan S : Ibu bayi mengatakan
nutrisi dari badannya biasa saja dan
kebutuhan tubuh kadang menggigil.
berhubungan O: Suhu pada hari kedua
dengan ketidak 37°C, RR 46, N130, SpO2
28/7/15
1 mampuan 93%, Feses - , Urine +,
08.00
memasukan dan residu 2,5 cc asi
mencerna karena
factor belum A: masalah belum teratasi
sempurnanya P: Lanjutkan intervensi
organ pencernaan

16
  Monitor TTV setiap
2 jam, tingkat
kesadaran
 Monitor berat badan
bayi
 Cek residu 3 jam
sekali
 Monitor suhu
llingkungan
 Pertahankan intake
8cc asi
I:
 Memberikan ASI 8
cc melalui oral

S: -

O:
 Bayi aktif ,warna
masih kulit sedikit
kekuningan.
 KU baik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Tingkatkan intake
S: -
Resiko Hipertemi
O:
berhubungan 28/7/15
2  Bayi gerak aktif
dengan pemajanan 15.00
 TTV S 37º, RR 46,
panas yang lama
N130,

17
 sekunder foto A: Masalah teratasi
terapi
P: Stop Intervensi

I:

E:
S: -
O:
A: Masalah teratasi
P: Stop intervensi
 Bayi gerak aktif
 TTV S 37.1ºC, RR
46, HR 130

S:
O:
 bayi terlihat kecil,
 kulit bayi masih
kuning
Resiko kerusakan
 Sclera ikterik
integritas kulit
 Kulit di tangan
berhubungan
2/7/15 mengelupas
3 denga peningkatan
15.00
bilirubin dikulit
A: Masalah belum teratasi
dan efek foto
terapi
P: Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap
bersih dan kering
 Monitor kulit akan
adanya kemerahan
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang

18
 menyebabkan
tekanan

I: Mengganti pampers pada

bayi

E:
S:-
O:
 Bayi bergerak aktif.
Bayi berwarna
merah kulit tipis
transparan
 Bayi masih
beradaptasi dengan
lingkungan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Mengganti pampers
pada bayi
 Mengobservasi
keadaan kulit

19
 PERKEMBANGAN TANDA
No DK/MK Waktu
(SOAPIE) TANGAN
S:
O:
Ketidak
 Suhu 37.1°C, RR 58,
seimbangan
N125, SpO2 93%, Feses -
nutrisi dari
, Urine +
kebutuhan tubuh
 BB bayi 1800gr
berhubungan
 Residu 2.7cc asi
dengan ketidak 29/7/15
1  Bayi sudah selesai foto
mampuan 08.00
terapi
memasukan dan
 Hasil lab
mencerna karena
Bill Total 11.04
factor belum
Bill direk 1.84
sempurnanya
organ pencernaan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

20
  Monitor TTV setiap 2
jam, tingkat kesadaran
 Monitor berat badan
bayi
 Pertahankan intake 8cc
asi
I:
 Memberikan ASI 8 cc
melalui OGT
S: -

O:

 TTV S 37, RR 56,

N130, Bayi aktif
namun masih sedikit
kekuningan.
 KU baik
 Residu -1cc asi
 Bab frekuensi 5x
 Bak frekuensi 5 kali
 Berat badan bayi
1800gr
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Tingkatkan intake
Resiko Hipertemi S: -
2 berhubungan O:
dengan 29/7/15  Bayi gerak aktif
pemajanan panas  TTV S 37.1ºC, RR 58,
yang lama 15.00 N125

21
 sekunder foto A: Masalah teratasi
terapi
P: Stop Intervensi

I:

E:
S: -
O:
A: Masalah Teratasi
P: Stop Intervensi
 Bayi gerak aktif
 TTV S 37ºC, RR 56,
HR 130,

S:
O:
 bayi terlihat kecil,
 BB bayi 1800 gr, bayi
masih kekuningan
 Sclera anemis,
 Ikterik berkurang
Resiko kerusakan  Kulit di tangan
integritas kulit 29/7/15 mengelupas
3
berhubungan 15.00
denga A: Masalah belum teratasi
peningkatan
bilirubin dikulit P: Lanjutkan intervensi
dan efek foto  Jaga kulit agar tetap
terapi bersih dan kering
 Monitor kulit akan
adanya kemerahan
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan

22
I: Mengganti pampers pada
bayi

E:
S:-
O:
 Bayi bergerak aktif.
Bayi berwarna merah
kulit tipis transparan
 Bayi masih beradaptasi
dengan lingkungan
 Hasil lab
Bill total 1.84
Bill direk 11.04
TTV S 37ºC, RR 56,
N130,

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Mengganti pampers
pada bayi
 Observasi kulit akan
adanya iritasi

23