MADRASAH ALIYAH AISYIYAH

CABANG MAKASSAR
Alamat : Jl. Muhammadiyah No. 68 B Kelurahan Melayu Kecamatan Wajo
Kota Makassar Telp. (0411) 3653334 Kode Pos 90171

Perhatian : a. Harap diisi dengan huruf kapital

b. Harap diisi dengan rapi dan kertas tidak robek
c. Tanda *) wajib diisi

FORMULIR SISWA BARU

Nomor : ………./D4.B1/MA/…………/2017

A. INFORMASI PRIBADI SISWA

NISN *)
(NISN harus terdiri dari 10 digit)
:

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa *)

(Isikan dengan NIK pada Kartu Keluarga)
:

Nama Siswa *)
(Isikan dengan Nama Lengkap sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Tempat Lahir *)
(Isikan dengan Tempat Lahir sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) *)

(Isikan dengan Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Agama *)
(Isikan dengan Agama siswa)
:

Jenis Kelamin *)
(Isikan dengan Jenis Kelamin siswa)
:

Hobi
(Isikan dengan Hobi siswa)
:

Cita-cita
(Isikan dengan Cita-cita siswa)
:

Status Dalam Keluarga *)

(Isikan dengan status siswa dalam keluarga)
:

Jumlah Saudara *)
(Isikan dengan jumlah saudara kandung siswa)
:

Anak Ke *)
(Isikan dengan anak ke berapa siswa tersebut)
:

B. ASAL SEKOLAH PADA JENJANG SEBELUMNYA (SMP/MTs/Sederajat)

Nama Sekolah *)
(Isikan dengan Nama Sekolah pada jenjang sebelumnya)
:

Status Sekolah *)
(Isikan dengan pilihan : Negeri/Swasta)
:

Kabupaten/Kota *)
(Isikan dengan Kab atau Kota asal sekolah pada jenjang sebelumnya)
:

No. Peserta/SKHUN pada Jenjang Sebelumnya (SMP/MTs) *)

(Isikan dengan 20 karakter No. Peserta/SKHUN pada saat menyelesaikan :
jenjang SMP/MTs dengan format : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-X)

C. INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL SISWA

Alamat *)
(Isikan dengan alamat tempat tinggal siswa, terdiri dari nama jalan, :
nomor, kelurahan dan kecamatan sesuai dengan kartu keluarga)

Kab./Kota *)
(Isikan dengan nama Kab./Kota dimana lokasi tempat tinggal siswa)
:
 Provinsi *)
(Isikan dengan nama Provinsi dimana lokasi tempat tinggal siswa)
:

Kode Pos *)
(Isikan dengan Kode Pos alamat rumah tempat tinggal siswa)
:

Status Tempat Tinggal *)

(Isikan dengan status tempat tinggal siswa. Silahkan pilih : rumah orang tua; :
rumah saudara/kerabat; rumah sewa; atau panti asuhan)

D. INFORMASI ORANG TUA/WALI SISWA

No. Kartu Keluarga *)

:
(Isikan dengan Nomor Kartu Keluarga yang dimiliki orang tua/wali siswa)
a. Ayah
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap ayah sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP ayah siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir ayah siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan ayah siswa)
b. Ibu
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap ibu sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP ibu siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir ibu siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan ibu siswa)
Rata-rata Penghasilan Orang Tua Per Bulan *)
:
(Isikan dengan rata-rata penghasilan orang tua siswa per bulan)
c. Wali (jika ada)
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap wali siswa sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP wali siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir wali siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan wali siswa)
Nomor Telepon Orang Tua/Wali : 1.
(Isikan dengan nomor telepon orang tua/wali siswa yang dapat : 2.
dihubungi) : 3.

E. INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL ORANG TUA/WALI SISWA

Alamat *)
(Isikan dengan alamat tempat tinggal orang tua/wali siswa, terdiri dari :
nama jalan, nomor, kelurahan dan kecamatan sesuai dengan kartu keluarga)

Kab./Kota *)
(Isikan dengan nama Kab./Kota)
:

Provinsi *)
(Isikan dengan nama Provinsi)
:

Kode Pos *)
(Isikan dengan Kode Pos)
:
 Makassar, …………………………………………... 2016
Disetujui :
Orang Tua/ Wali Siswa Calon Siswa
…………... 2016
 MADRASAH TSANAWIYAH AISYIYAH
CABANG MAKASSAR
Alamat : Jl. Muhammadiyah No. 68 B Kelurahan Melayu Kecamatan Wajo
Kota Makassar Telp. (0411) 3653334 Kode Pos 90171

Perhatian : a. Harap diisi dengan huruf kapital

b. Harap diisi dengan rapi dan kertas tidak robek
c. Tanda *) wajib diisi

FORMULIR SISWA BARU

Nomor : ………./D4.B1/MTs/…………/2017

A. INFORMASI PRIBADI SISWA

NISN *)
(NISN harus terdiri dari 10 digit)
:

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa *)

(Isikan dengan NIK pada Kartu Keluarga)
:

Nama Siswa *)
(Isikan dengan Nama Lengkap sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Tempat Lahir *)
(Isikan dengan Tempat Lahir sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) *)

(Isikan dengan Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Agama *)
(Isikan dengan Agama siswa)
:

Jenis Kelamin *)
(Isikan dengan Jenis Kelamin siswa)
:

Hobi
(Isikan dengan Hobi siswa)
:

Cita-cita
(Isikan dengan Cita-cita siswa)
:

Status Dalam Keluarga *)

(Isikan dengan status siswa dalam keluarga)
:

Jumlah Saudara *)
(Isikan dengan jumlah saudara kandung siswa)
:

Anak Ke *)
(Isikan dengan anak ke berapa siswa tersebut)
:

B. ASAL SEKOLAH PADA JENJANG SEBELUMNYA (SD/MI/Sederajat)

Nama Sekolah *)
(Isikan dengan Nama Sekolah pada jenjang sebelumnya)
:

Status Sekolah *)
(Isikan dengan pilihan : Negeri / Swasta)
:

Kabupaten/Kota *)
(Isikan dengan Kab atau Kota asal sekolah pada jenjang sebelumnya)
:

No. Peserta/SKHUN pada Jenjang Sebelumnya (SD/MI) *)

(Isikan dengan 20 karakter No. Peserta/ SKHUN pada saat menyelesaikan :
jenjang SD/MI dengan format : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-X)

C. INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL SISWA

Alamat *)
(Isikan dengan alamat tempat tinggal siswa, terdiri dari nama jalan, :
nomor, kelurahan dan kecamatan sesuai dengan kartu keluarga)

Kab./Kota *)
(Isikan dengan nama Kab./Kota dimana lokasi tempat tinggal siswa)
:
 Provinsi *)
(Isikan dengan nama Provinsi dimana lokasi tempat tinggal siswa)
:

Kode Pos *)
(Isikan dengan Kode Pos alamat rumah tempat tinggal siswa)
:

D. INFORMASI ORANG TUA/ WALI SISWA

No. Kartu Keluarga *)

:
(Isikan dengan Nomor Kartu Keluarga yang dimiliki orang tua/wali siswa)
a. Ayah
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap ayah sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP ayah siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir ayah siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan ayah siswa)
b. Ibu
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap ibu sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP ibu siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir ibu siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan ibu siswa)
Rata-rata Penghasilan Orang Tua Per Bulan *)
:
(Isikan dengan rata-rata penghasilan orang tua siswa per bulan)
c. Wali
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap wali siswa sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP wali siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir wali siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan wali siswa)
Nomor Telepon Orang Tua/Wali : 1.
(Isikan dengan nomor telepon orang tua/wali siswa yang dapat : 2.
dihubungi) : 3.

E. INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL ORANG TUA/WALI SISWA

Alamat *)
(Isikan dengan alamat tempat tinggal orang tua/wali siswa, terdiri dari :
nama jalan, nomor, kelurahan dan kecamatan sesuai dengan kartu keluarga)

Kab./Kota *)
(Isikan dengan nama Kab./Kota)
:

Provinsi *)
(Isikan dengan nama Provinsi)
:

Kode Pos *)
(Isikan dengan Kode Pos)
:
 Makassar, …………………………………………... 2017
Disetujui :
Orang Tua/ Wali Siswa Calon Siswa
…………... 2017
 MADRASAH ALIYAH MDIA TAQWA
KOTA MAKASSAR
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Lr. IX No. 8 Kota Makassar

Perhatian : a. Mohon dibaca dahulu penjelasan tiap baris, sebelum mengisinya.

b. Harap diisi dengan huruf kapital.
c. Harap diisi dengan rapi dan kertas tidak robek.
d. Tanda *) wajib diisi.

FORMULIR SISWA BARU

Nomor : ………......................................
A. INFORMASI PRIBADI SISWA

NISN *)
(NISN harus terdiri dari 10 digit)
:

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa *)

(Isikan dengan NIK pada Kartu Keluarga)
:

Nama Siswa *)
(Isikan dengan Nama Lengkap sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Tempat Lahir *)
(Isikan dengan Tempat Lahir sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) *)

(Isikan dengan Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah/SKHUN)
:

Agama *)
(Isikan dengan Agama siswa)
:

Jenis Kelamin *)
(Isikan dengan Jenis Kelamin siswa)
:

Hobi
(Isikan dengan Hobi siswa)
:

Cita-cita
(Isikan dengan Cita-cita siswa)
:

Status Dalam Keluarga *)

(Isikan dengan status siswa dalam keluarga)
:

Jumlah Saudara *)
(Isikan dengan jumlah saudara kandung siswa)
:

Anak Ke *)
(Isikan dengan anak ke berapa siswa tersebut)
:

B. ASAL SEKOLAH PADA JENJANG SEBELUMNYA (SMP/MTs/Sederajat)

Nama Sekolah *)
(Isikan dengan Nama Sekolah pada jenjang sebelumnya)
:

Status Sekolah *)
(Isikan dengan pilihan : Negeri/Swasta)
:

Kabupaten/Kota *)
(Isikan dengan Kab atau Kota asal sekolah pada jenjang sebelumnya)
:

No. Peserta/SKHUN pada Jenjang Sebelumnya (SMP/MTs) *)

(Isikan dengan 20 karakter No. Peserta/SKHUN pada saat menyelesaikan :
jenjang SMP/MTs dengan format : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-X)

C. INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL SISWA

Alamat *)
(Isikan dengan alamat tempat tinggal siswa, terdiri dari nama jalan, :
nomor, kelurahan dan kecamatan sesuai dengan kartu keluarga)

Kab./Kota *)
(Isikan dengan nama Kab./Kota dimana lokasi tempat tinggal siswa)
:

Provinsi *)
:
 (Isikan dengan nama Provinsi dimana lokasi tempat tinggal siswa)
:

Kode Pos *)
(Isikan dengan Kode Pos alamat rumah tempat tinggal siswa)
:

Status Tempat Tinggal *)

(Isikan dengan status tempat tinggal siswa. Silahkan pilih : rumah orang tua; :
rumah saudara/kerabat; rumah sewa; asrama; atau panti asuhan)

D. INFORMASI ORANG TUA/WALI SISWA

No. Kartu Keluarga *)

:
(Isikan dengan Nomor Kartu Keluarga yang dimiliki orang tua/wali siswa)
a. Ayah
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap ayah sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP ayah siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir ayah siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan ayah siswa)
b. Ibu
Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap ibu sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP ibu siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir ibu siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan ibu siswa)
Rata-rata Penghasilan Orang Tua Per Bulan *)
:
(Isikan dengan rata-rata penghasilan orang tua siswa per bulan)

c. Wali (jika ada)

Nama Lengkap *)
:
(Isikan dengan Nama Lengkap wali siswa sesuai dengan kartu keluarga)
NIK/ Nomor KTP *)
:
(Isikan dengan NIK/Nomor KTP wali siswa)
Tahun Lahir *)
:
(Isikan dengan Tahun Lahir wali siswa)
Pendidikan Terakhir *)
:
(Isikan dengan Pendidikan Terakhir wali siswa)
Pekerjaan *)
:
(Isikan dengan Pekerjaan wali siswa)
Rata-rata Penghasilan Wali Per Bulan *)
:
(Isikan dengan rata-rata penghasilan wali siswa per bulan)
Nomor Telepon Orang Tua/Wali : 1.
(Isikan dengan nomor telepon orang tua/wali siswa yang dapat : 2.
dihubungi) : 3.

E. INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL ORANG TUA/WALI SISWA

Alamat *)
(Isikan dengan alamat tempat tinggal orang tua/wali siswa, terdiri dari :
nama jalan, nomor, kelurahan dan kecamatan sesuai dengan kartu keluarga)

Kab./Kota *)
(Isikan dengan nama Kab./Kota)
:
Provinsi *)
(Isikan dengan nama Provinsi)
:

Kode Pos *)
(Isikan dengan Kode Pos)
:

Makassar, …………………………………………...
Disetujui :
Orang Tua/ Wali Siswa Calon Siswa