8.

1 Pelayanan Laboratorium
8.1.1 Kompetensi Ep 1
petugas lab 1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia
2. SK Penanggungjawab Lab
3. SOP pemeriksaan laboratorium
4. Brosur pelayanan laboratorium
5. Panduan pemeriksaan laboratorium

Ep 2
1. Form pemetaan ketenagaan Puskesmas
2. Pola ketenagaan
3. Jadwal buka pelayanan sesuai SK dan SOP

Ep 3
1. Petugas laboratorium merupakan tenaga yang kompeten
dilengkapi dengan sertfikat pelatihan laboratorium
2. Profil kepegawaian petugas laboratorium

Ep 4
SK dan SOP Dokter yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium memiliki STR dan sertifikat
kompetensi

8.1.2 Kebijakan dan Ep 1

Prosedur px lab 1. SK Pelayanan laboratorium
2. SOP permintaan pemeriksaan, pengambilan dan
penyimpanan specimen

Ep 2
1. SOP pemeriksaan laboratorium

Ep 3
1. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
2. Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak lanjut

Ep 4
1. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
2. Evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Ep 5
1. SK pelayanan lab di luar jam kerja
2. SOP pelayanan di luar jam kerja

Ep 6
1. SK pelayanan lab yang berisiko tinggi
2. SOP pelayanan lab yang berisiko tinggi
 Ep 7
1. SK keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD
2. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

Ep 8
1. SOP penggunaan APD
2. SOP pemantauan terhadap penggunaan APD
3. Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
dalam bentuk check list laporan

Ep 9
1. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
2. SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

Ep 10
1. SK dan SOP pengelolaan reagen

Ep 11
1. SK dan SOP pengelolaan limbah

8.1.3 Waktu dan jadwal Ep 1

px lab 1. SK penyampaian hasil lab
2. SK pemeriksaan lab cito

Ep 2
1. SK pelayanan lab untuk pasien gawat darurat
2. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
lab untuk pasien gawat darurat
3. Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis

Ep 3
1. Format hasil pemeriksaan lab dilengkapi dengan nilai
normal
2. Pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab

8.1.4 Prosedur hasil tes Ep 1

diagnostik kritis 1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
2. Hasil lab dicatat dalam rekam medis
3. Bukti pertemuan kolaboratif untuk pembahasan hasil lab
kritis

Ep 2
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis
2. SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

Ep 3
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis
 Ep 4
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis

Ep 5
1. SOP monitoring pemeriksaan hasil lab kritis
2. Monitoring hasil lab kritis

8.1.5 Reagensia esensial Ep 1

1. SK yang memuat Jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

Ep 2
1. SK batas buffer stock reagen di lab untuk melakukan
order

Ep 3
1. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Ep 4
1. Panduan untuk evaluasi reagensia
2. Check list monitoring dan evaluasio ketersediaan dan
penyimpanan reagensia
3. Bukti pelaksanaan Monitoring dan evaluasi ketersediaan
dan penyimpanan reagensia

Ep 5
1. SOP penyediaan reagensia yang memuat pelabelan
reagensia
2. Pelabelan reagensia sesuai prosedur

8.1.6 Nilai normal dan Ep 1

rentang nilai untuk 1. SK rentang rentang nilai normal hasil pemeriksaan lab
interpretasi hasil lab
Ep 2
1. Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan rentang nilai

Ep 3
1. Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan rentang nilai

Ep 4
1. SOP evaluasi terhadap rentang nilai lab
2. Hasil Evaluasi rentang nilai lab dan tindak lanjut hasil
evaluasi

8.1.7 Pengendalian mutu Ep 1

lab 1. SK pengendalian mutu lab
2. SOP prosedur PMI
3. SOP prosedur PME
4. SOP Prosedur PDCA
 Ep 2
1. SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Ep 3
1. Validasi dan kalibrasi instrumen

Ep 4
SOP Perbaikan instrumen sesuai PDCA

Ep 5
Melakukan PME

Ep 6
SOP rujukan lab ke PKM lain bila dilakukan

Ep 7
Bukti pelaksanaan PME dan PMI

8.1.8 Program Ep 1
keselamatan Kerangka acuan keselamatan laboratorium

Ep 2
Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Ep 3
SOP pelaporan program keselamatan
SOP pelaporan insiden di lab

Ep 4
SK penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Ep 5
SOP penerapan manajemen risiko lab
Formulir FMEA

Ep 6
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan lab

Ep 7
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur , bahan berbahaya,
peralatan baru

8.2 Pelayanan Obat

8.2.1. ketersedianan obat Ep 1
1. Panduan pelayanan farmasi
2. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
 Ep 2
SOP penyediaan dan penggunaan obat

Ep 3
SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ep 4
1. SK yang menjamin ketersediaan obat
2. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat

Ep 5
1. SK jam buka pelayanan farmasi

Ep 6
1. Formularium Obat

Ep 7
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium

Ep 8
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

8.2.2 Peresepan, Ep 1
pemesanan dan 1. SK tentang petugas yang berhak memberi resep yaitu
pengelolaan obat dokter atau petugas yang didelegasikan sesuai SK

Ep 2
1. SK petugas yang berhak menyediakan obat

Ep 3
1. SK petugas yang diberi wewenang menyediakan obat bila
apoteker tidak ada

Ep 4
1. SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
2. SOP peserepan obat
3. SOP pemesanan obat
4. SOP pengelolaan obat

Ep 5
1. SK larangan pemberian obat kadaluarsa dengan sistem FIFO
dan FEFO
2. SOP obat Kadaluarsa

Ep 6
1. Pengawasan obat dari Dinas Kesehatan dan ada bukti
laporan pengawasan
 Ep 7
1. SK petugas yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika
dan narkotika yaitu dokter dan drg
2. SOP peresepan psikotropika dan narkotika

Ep 8
1. SK tentang rekonsiliasi obat
2. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien dan
keluarga

Ep 9
1. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika
2. Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

8.2.3 Jaminan keamanan Ep 1

obat 1. SK Penyimpanan obat
2. SOP penyimpanan obat

Ep 2
Penyimpanan obat sesuai SOP

Ep 3
1.SOP pelabelan obat

Ep 4
1.SOP pemberian informasi penggunaan obat

Ep 5
1. SOP pemberian informasi efek samping obat

Ep 6
1. SOP pemberian informasi cara penyimpanan obat di
rumah

Ep 7
1. SK penanganan obat kadaluarsa
2. SOP penanganan obat kadaluarsa / rusak

Ep 8
1. Ada catatan obat kadaluarsa dilengkapi dengan format
berita acara pengembalian obat ke dinkes kabupaten

8.2.4 Edukasi Efek Ep 1

samping dan riw alergi 1. SOP pelaporan efek samping obat
obat
Ep 2
1. Pada rekam medis dicatat efek samping obat dan riwayat
alergi obat
 Ep 3
1. SK pencatatan, pelaporan, efek samping obat, dan KTD
2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD

Ep 4
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

8.2.5 Medication error Ep 1

1. SOP indentifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat
2. SOP KNC

Ep 2
1. Format laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Ep 3
1. SK Penanggungjawab tindak lanjut terhadap pelaporan
insiden kesalahan pemberian obat

Ep 4
1. Laporan dan bukti perbaikan pengelolaan dan pelayanan
obat jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

8.2.6 Obat2 EMERGENCY Ep 1

1.SK penyediaan obat emergensi
2.SOP penyediaan obat emergensi
3. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

Ep 2
SOP penyimpanan obat emergensi di PKM

Ep 3
1. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
emergensi 2. Buku catatan dan kartu stok obat emergensi

8.3 Pelayanan radiodiagnostik

8.4 Manajemen informasi- rekam medis
8.4.1 pembakuan kode Ep 1
klasifikasi diagnostik 1. SK Klasifikasi diagnostik sesuai standar ICD X
2. Buku ICD X

Ep 2
1. Puskesmas menggunaan Klasifikasi Diagnosis sesuai ICD X

Ep 3
1. Buku Standar Pelayanan rekam medis sesuai buku ICD X

8.4.2 Petugas memiliki Ep 1

1. SK tentang akses terhadap rekam medis
akses informasi sesuai
dengan kebutuhan dan 2. Ada SOP akses terhadap rekam medis
tanggung jawab petugas

Ep 2
1. Hanya petugas tertentu yang memiliki akses terhadap
rekam medis sesuai SK

Ep 3
1. Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sudah sesuai
SK dan SOP

Ep 4
1. Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sudah sesuai
SK dan SOP

8.4.3 Sistem yang Ep 1

memandu penyimpanan 1. SK Pengelolaan rekam medis tentang identifikasi pasien
dan pemrosesan rekam menggunakan Personal Folder
medis
Ep 2
1. SK dan SOP sistem penyimpanan dan dan pengkodean rekam
medis
2. Dalam rekam medis ada sistem pengkodean pasien dan sudah
dilakukan prosedur penyimpanan rekam medis sesuai SK dan SOP

Ep 3
1. SK dan SOP sistem penyimpanan dan dan pengkodean rekam
medis
2. Dalam rekam medis ada sistem pengkodean pasien dan sudah
dilakukan prosedur penyimpanan rekam medis sesuai SK dan SOP

8.4.4 Kerahasiaan rekam Ep 1

medis 1. SK pengelolaan rekam medis

Ep 2
1. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis

Ep 3
1. Ada SOP kerahasiaan rekam medis

8.5 Manajemen keamanan lingkungan

8.5.1 lingkunagn Ep 1
pelayanan memiliki 1. SOP pemantauan lingkungan fisik PKM
persyaratan hukum dan
perizinan yg berlaku Ep 2
1. SOP pemeliharaan system utilitas PKM

Ep 3
 1. APAR
2. Pelatihan penggunaan APAR dan simulasi kebakaran
3. SOP bila terjadi kebakaran

Ep 4
1. SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
2. SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan

Ep 5
1. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan sesuai SOP

Ep 6
1. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan sesuai SOP

8.5.2 Inventarisasi Ep 1
1. SK inventarisasi , pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
2. SOP inventarisasi , pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya

Ep 2
1. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
2. SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Ep 3
1. SOP pemantauan pelaksanaan pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
2. hasil pemantauan didokumentasikan
3. dibuat tindak lanjut dan laporan tindak lanjut pemantauan

Ep 4
1. SOP pemantauan pelaksanaan pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
2. hasil pemantauan didokumentasikan
3. dibuat tindak lajut dan laporan tindak lanjut pemantauan

8.5.3 Perencanaan dan Ep 1

pelaksanaan program yg 1. Sudah dibuat Rencana program kemananan lingkungan
menjamin keamanan fisik PKM
lingkungan
Ep 2
1. Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik PKM
 Ep 3
1. Laporan pelaksanan program keamanan

Ep 4
1. SOP monitoring dan evaluasi terhadap program
keamanan lingkungan

8.6 Manajemen Peralatan

Ep 1
1. SK pengelolaan alat
2. SOP pengelolaan alat
3. SOP sterilisasi alat
4. SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus
5. SOP penyimpanan alat
6. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan perawatan khusus

Ep 2
1. SOP sterilisasi alat

Ep 3
1. SK petugas pemantau instrumen

Ep 4
1. Sumber peralatan dari dinkes kab

8.6.2 Peralatan Ep 1
dipelihara dan 1. Daftar inventaris peralatan klinis
dikalibrasi secara rutin
Ep 2
1. Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
2. Tidak ada SK penangggung jawab kalibrasi

Ep 3
1. Tidak ada SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan
rutin

Ep 4
1. Tidak dilakukan pemantauan pengelolaan peralatan

Ep 5
1. Dilakukan pergantian alat yang rusak

8.7 Manajemen Sumber Manusia

8.7.1 Ep 1
1. Sudah ada pola ketenagaan sesuai analisis kebutuhan
klinis
 Ep 2
1. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
wewenang

Ep 3
1. SK dan SOP Tim kredensial tenaga klinis

Ep 4
1. SOP peningkatan kompetensi

8.7.2 Ep 1
1. SOP penilaian kinerja tenaga klinis
2. Instrumen penilainan kinerja tenaga klinis
3. Evalusia kinerja tenaga klinis dan disertasi dengan
dokumentasi

Ep 2
1. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja tenaga klinis dalam bentuk laporan

Ep 3
1. Tenaga kesehatan belum berperan berperan aktif secara
maksimal dalam peningkatan mutu layanan klinis

8.7.3 Ep 1
1. Informasi pendidikan dan pelatihan ditindaklanjuti
dengan disampaikan ke tenaga klinis

Ep 2
1. Surat tugas yang diberikan kepada petugas bila mengikuti
pelatihan yang diadakan oleh dinkes data Bapelkes
2. Pimpinan memberikan izin bila tenaga klinis akan mengikuti
pelatihan di luar dinkes dan Bapelkes

Ep 3
1. SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang
mengikuti pendidikan dan pelatihan

Ep 4
1. Fotocopy sertifkat pelatihan dimasukkan ke bagian
administrasi PKM

8.7.4 Ep 1
1. Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan
kewenangan klinis

Ep 2
1. SK pemberian wewenang klinis berupa pendelagasian
wewenang
Ep 3
1. SOP penilaian pengetahuan dan ketrampilan petugas

Ep 4
1. SOP evaluasi dan tindk lanjut terhadap uraian tugas dan
kewenangan klinis