4.

intervensi

No Diagnosa Noc Nic

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC label :
perfusi jaringan keperawatan selama 1x 24 jam, Hemodynamic
perifer diharapkan ketidakefektifan Regulation
perfusi jaringan perifer pada 1. Kenali adanya
klien teratasi dengan kriteria perubahan tekanan
hasil: darah
2. Auskultasi suara paru
seperti crackel atau
NOC label
suara lainnya
Tissue perfusion : Peripheral
3. Monitor dan
1. CRT mendekati normal
dokumentasikan
2. Suhu ekstremitas dalam
denyut jantung, ritme
rentang normal
3. Tidak ada tanda kepucatan dan nadi
4. Kelemahan otot berkurang 4. Monitor nadi di
sekeliling, kapiler dan
suhu serta warna
ekstremitas
5. Pertahankan
keseimbangan cairan
dengan memberikan
cairan IV atau diuretic
dengan tepat
6. Monitor masukan dan
pengeluaran nutrisi,
keluaran urine, dan
berat badan pasien
dengan tepat

Ketidakefektifan Tujuan : Airway manajemen

Pola nafas Setelah dilakukan tindakan ( 3140)
perawatan selama 1 X 24 jam 1. Buka jalan napas,
pola nafas klien efektif, dengan gunakan teknik chin
kriteria : lift atau jaw thrust bila
perlu
1. Frekuensi pernapasan 2. Posisikan klien untuk
normal memaksi-malkan
2. Irama pernapasan reguler ventilasi
3. Saturasi oksigen 95-100% 3. Identifikasi perlunya
4. Kepatenan jalan nafas tidak pemasangan jalan
terganggu napas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara
napas , catat adanya
suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila
perlu
9. Monitor respirasi dan
status oksigen

Respirasi Monitoring
(3350)
1. Monitor rata-rata,
ritme, kedalaman,
dan usaha napas
2. Catat gerakan dada
apakah simetris, ada
penggunaan otot
tambahan, dan
retraksi
3. Monitor crowing,
suara ngorok
4. Monitor pola napas :
bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
5. Dengarkan suara
napas : catat area
yang ventilasinya
menurun / tidak ada
dan catat adanya
suara tambahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
7. Monitor peningkatan
gelisah, cemas, air
hunger
8. Monitor kemampuan
 klien untuk batuk
efektif
9. Catat karakteristik
dan durasi batuk
10. Monitor sekret di
saluran napas
11. Monitor adanya
krepitasi
12. Monitor hasil
roentgen thorak
13. Bebaskan jalan napas
dengan chin lift atau
jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi
pengobatan sesuai
advis (oral, injeksi,
atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement
(3250)
1. Monitor fungsi paru-
paru, kapasitas vital,
dan inspirasi
maksimal
2. Dorong pasien
melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik
lalu batuk 2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas
dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan
batukkan di akhir
ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di
mulut, hidung dan
trachea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi
jalan nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang
pentingnya
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai
kebutuhan : kanul
nasal 1-3 lpm, head
box 5-10 lpm, dll
6. Monitor aliran oksigen
 7. Monitor selang
oksigen
8. Cek secara periodik
selang oksigen, air
humidifier, aliran
oksigen
9. Observasi tanda
kekurangan oksigen :
gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda
keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen
selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien /
keluarga untuk me-
ngamati persediaan
oksigen, air
humidifier, jika habis
laporkan petugas
Ketidakseimban Setelah dilakukan tindakan NIC Label:
gan nutrisi keperawatan selama 1x24 jam Nutritional therapy
kurang dari diharapkan kebutuhan nutrisi 1. Menentukan
kebutuhan pasien tercukupi dengan kriteria kerjasama dengan ahli
tubuh hasil : gizi jumlah kalori yang
tepat dan jenis nutrisi
NOC label :Nutritional status yang dibutuhkan untuk
1. Intake nutrisi sesuai memenuhi persyaratan
kebutuhan gizi
2. Intake makanan sesuai 2. Mendorong
kebutuhan peningkatan konsumsi
3. Intake cairan sesuai
protein, zat besi, dan
kebutuhan
vitamin C yang sesuai
4. Pasien tidak menunjukkan
3. Memberikan pasien
tanda-tanda kekurangan
protein tinggi, kalori
energi
tinggi, makanan dan
5. Kadar hematokrit normal
minuman bergizi yang
siap dapat dikonsumsi
dengan sesuai
4. Monitor catatan
asupan untuk
kandungan gizi dan
kalori
 5. Timbang berat pasien
pada interval yang
tepat
6. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
memenuhinya

Intoleransi Setelah diberikan asuhan NIC Label : Activity

aktivitas keperawatan selama 1x24 jam therapy
diharapkan klien dapat kembali 1. Kaji tanda dan gejala
beraktifitas dengan kriteria yang menunjukan
hasil : ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan
NOC Label : Energy memerlukan pelaporan
Conservation terhadap perawat dan
1. Keseimbangan aktifitas dan dokter
istirahat 2. Tingkatkan
2. Menggunakan tidur dan
pelaksanaan ROM
istirahat untuk memulihkan
pasif sesuai indikasi
energy
3. Buat jadwal latihan
3. Mengenali pembatasan
aktivitas secara
energy
4. Mengatur aktivitas untuk bertahap untuk pasien
menyimpan energy dan berikan periode
5. Adaptasi gaya hidup sesuai
istirahat
tingkat energy
4. Berikan reinforcemen
6. Berpartisipasi dalam
untuk pencapaian
aktifitas fisik tanpa disertai
aktivitas sesuai
peningkatan tekanan
program latihan
darah, nadi, RR
5. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang mampu
 dilakukan
6. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
kekuatan diri.
NIC Label : Energy
Management
1. Monitor respon
kardiorespirasi
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
dispneu, diaphoresis,
pucat, tekanan
hemodinamik dan
jumlah respirasi)
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
pilihan-pilihan aktivitas
3. Rencanakan aktivitas
untuk periode dimana
pasien mempunyai
energi paling banyak
4. Monitor pola tidur
pasien dan jumlah jam
tidur
5. Dorong bedrest
6. Pantau asupan nutrisi
untuk memastikan
sumber daya energi
yang memadai.
7. monitor pasien dari
kelelahan fisik dan
emosional berlebihan.
8. atur kegiatan fisik klien
untuk mengurangi
hambatan suplai

Keletihan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam, diharapkan pasien dapat
mengontrol tingkat keletihan
Dengan criteria hasil:
NOC label :
Fatigue Level
1. Mengurangi tingkat
kelelahan (skala 3)
2. Mengatasi depresi
perasaan klien (skala
3)
3. Meningkatkan nafsu
makan (skala 4)
oksigen ke fungsi
tubuh yang vital
(misalnya menghindari
aktivitas segera
setelah makan).
9. Gunakan latihan ROM
pasif dan atau aktif
untuk meredakan
ketegangan otot.
NIC label :Energy
Management
1. Menentukan
penyebab kelelahan
pada klien
2. Memantau kelelahan
fisik dan emosional
berlebih pada pasien
3. Konsultasi dengan
ahli diet tentang cara
– cara meningkatkan
asupan makanan
berenergi tinggi
4. Menganjurkan pasien
untuk beristirahat
atau membatasi
aktivitas
5. Hindari kegiatan
perawatan selama
waktu istirahat pasien
6. Rencanakan periode
kegiatan ketika
pasien memiliki
energi yang lebih
7. Ajarkan pasien/ orang
– orang terdekat
pasien untuk
mengenali tanda –
tanda dan gejala

Defisit Setelah diberikan asuhan
pengetahuan keperawatan selama 1x 24 jam
diharapkan pengetahuan klien
bertambah dengan criteria
hasil :
NOC Label : Knowledge :
disease process
1. Klien mengetahui spesifik
penyakitnya (skala 5)
2. Klien mengetahui faktor
penyebab penyakitnya (skala
5)
3. Klien mengetahui tanda dan
gejala penyakitnya(skala 5)
kelelahan yang dapat
menurunkan aktivitas
pasien
8. Ajarkan teknik
manajemen waktu
untuk mencegah
kelelahan
9. Evaluasi peningkatan
program tingkat
aktivitas pasien
NIC Label : Teaching
Disease Process
1. Nilai pengetahuan
klien sekarang
tentang spesifik
proses penyakitnya
2. Jelaskan tentang
patofisiologi penyakit
dan ceritakan anatomi
dan fisiologinya
secara tepat
3. Tanyakan
pengetahuan klien
tentang kondisinya
4. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa dari
penyakit secara tepat
5. Gali kemampuan klien
untuk memanage
gejalanya
6. Gambarkan proses
penyakit secara tepat
7. Diskusikan untuk
memilih
terapy/perawatan