Lampiran

No resp…….

No kues……

KUESIONER

Dengan hormat,

Dalam rangka menyelesaikan tugas pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya, maka kami mohon kesediaan bapak/ibu/saudara yang kami hormati untuk
berpartisipasi dalam pengisian kuesioner di bawah ini. Kami sangat berterima kasih atas
kesediaannya.

** semua kotak diisi oleh peneliti

A. Indentitas responden

1. Nama :

2. Laki / perempuan :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

6. Pendidikan :

39
B. Mohon dipilih jawaban yang paling andasetujui

1. Apakah anda mengalami keluar cairan kental dan berbau busuk dari telinga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah cairan yang keluar dari telingakumat2an?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah mengalami nyeri pada telinga bagian dalam?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengalami penurunan pendengaran?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengalami gangguan komunikasi akibat penurunan pendengaran tsb?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mempunyai kebiasaan mandi, cuci dan buang air besar / kecil di sungai?
a. Ya
b. Tidak

40