RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 1

 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 2

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
9
sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Melakukan pemeriksaan kehamilan
27 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
28 Melakukan penkes KB
29 Melakukan perekaman CTG
30 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
31 Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman ( hypnobrithing )
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan forcef
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria
37
stiff
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi
38
folley
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan papsmear
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 3
 40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan vaginal swab
41 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
42 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
43 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan implant
44 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan implant
45 Melakukan perawatan bayi baru lahir
46 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
47 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
48 Memandikan bayi
49 Melakukan masage / pijat bayi
50 Melakukan perawatan tali pusat
51 Melakukan suction pada bayi
52 Melakukan IMD
53 Melakukan observasi luka operasi
54 Melakukan puerperium
55 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
56 Menyikat gigi pasien
57 Merawat gigi palsu
58 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
59 Menyisir rambut pasien
60 Mengganti Pakaian pasien
61 Mengganti alat tenun
62 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
63 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
64 Memotong Kuku Pasien
65 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
66 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
67 Mengatur Posisi Sym
68 Mengatur Posisi Trendelenburg
69 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
70 Mengatur Posisi Litotomie
71 Memiringkan Pasien
72 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
73 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
74 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
75
sebaliknya
76 Mengukur suhu badan melalui axial
77 Mengukur suhu badan melalui anus
78 Mengukur suhu badan melalui telinga
79 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
80 Mengukur tekanan darah
81 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
82 Menghitung pernapasan
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 4
 83 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
84 Memberi kompres hangat
85 Memberi buli buli panas
86 Mengoperasikan incubator
87 Memberikan kompres dingin
88 Memasang condom catheter
89 Merawat Pasien yang akan meninggal
90 Merawat pasien yang sudah meninggal
91 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
92 Menyiapkan pasien pulang
93 Melakukan penkes tentang perawatan bayi di rumah

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 5

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 6

 Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 7

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 8

 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 9

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Melakukan pemeriksaan Dalam
17 Melakukan asistensi pertolongan persalinan
18 Melakukan Vaginal toilet
19 Melakukan Breast care
20 Melakukan tindakan tindik dan sunat pada bayi
21 Menjadi instruktur senam hamil
22 Menjadi instruktur senam nifas
23 Melakukan penkes pada pasien dengan masalah kehamilan
24 Melakukan penkes Kesehatan Reproduksi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 10

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I
2 Melakukan analisa hasil CTG
3 Melakukan pertolongan persalinan normal
4 Melakukan Hecting pada perenium Grade I dan II
5 Melakukan kompresi bimanual interna
6 Melakukan kompresi bimanual eksternal
7 Melakukan kompresi Aorta Abdominalis
8 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
9 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
10 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
11 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
12 Menyiapkan pasien operasi besar
13 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
14 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
15 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
16 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
17 Mengoperasikan perekaman EKG
18 Memasang Dower Catheter
19 Memasang slang lambung/NGT
20 Memasang Infus
21 Memasang Syringe Pump
22 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
23 Memberi Transfusi Darah
24 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
25 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
26 Mengambil Darah Arteri
27 Melatih ROM
28 Mengoperasikan alat oxymetri
29 Mengoperasikan BPM
30 Melakukan perawatan Luka Sedang
31 Melakukan Perawatan Luka Besar
32 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
33 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
34 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
35 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
36 Melakukan angkat Jahitan
37 Melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan papsmear
38 Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amnioinfusi
39 Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amniosintesis
40 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 11

 41 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
42
Rujuk pasien
43 Merekam Spirometri
44 Merekam Audiometri
45 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
46 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
47 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
48 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
49 Mendampingi dokter Visite
50 Merekam EEG
51 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
52 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
53 Melakukan Penggantian prosedur invasif
54 Memasang Bidai
55 Memasang Neck Coler
56 Melakukan Kumbah Lambung
57 Memberikan Therapi Obat Sedatif
58 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
59 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
60 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
61 Menyiapkan Alat Vena Sectie

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 12

 Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 13

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 14

 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 15

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
1
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I dan PK II
2 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
3 Melakukan Hecting pada perenium Grade III dan IV
4 Melakukan manual plasenta
5 Memasang pemasangan balon uterus
6 Melakukan hecting pada ruptur portio
7 Melakukan pemasangan tampon uterus
8 Melakukan pemasangan infus intra umbilical
9 Melakukan Perawatan WSD
10 Memberikan Therapi Obat Narkotika
11 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
12 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
13 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
14 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 16

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 17

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 18

 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

10. Kompeten Sepenuhnya 10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi 11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten 12. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 19

PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 20

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 21

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 22

 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

13. Kompeten Sepenuhnya 13. Disetujui Berwenang Penuh

14. Memerlukan Supervisi 14. Disetujui Dibawah Supervisi

15. Tidak Kompeten 15. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 23

PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK V

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I, PK II , PK III dan PK V

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 24

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 25