DI BPS NY “YAYUK”
JOMBANG
Tanggal: jam :
Oleh : Tempat :
I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/bangsa : suku/bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
2. Status Perkawinan
Perkawinan ke :
Umur kawin :
Lama kawin :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Kebidanan
a. Haid
Monarche :
Siklus :
Banyaknya :
Warnanya :
Keluhannya :
Flour albus :
b. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
abortus