ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. H dengan Efusi Pleura Di Ruang Tulip

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu, 18 November 2017 pukul 09.00 WIB di
Bangsal Tulip Ruang 6 RSUD dr. Soehadi Prijonegoro. Data diperoleh dengan
melakukan observasi langsung dan anamnesa pada keluarga pasien serta dengan
melihat catatan medis pasien.

1. Identitas pasien
Nama : Tn. H
Umur : 57 th
Tanggal Lahir : 15 Juni 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jiwan, Madiun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
No.RM : 509825
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Tanggal Masuk : 3 November 2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 55 th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jiwan, Madiun
 Hubungan dengan pasien : Istri

3. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dada bagian kiri bawah
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen,
pasien mengalami batuk dan susah mengeluarkan dahak. Selain itu pasien juga
merasakan sesak nafas dan nyeri didada bagian kiri bawah. Pasien datang
kerumah sakit tanggal 3 November 2017, di IGD pasien diberikan terapi O2
nasal kanul 3 lpm , infus RL 20 tpm, dan hasil pengukuran tanda-tanda vital
TD: 160/100 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 37ºC.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempuyai riwayat penyakit apapun,
dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien, penyakit menular, menahun, dan menurun.
5. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting,
jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke
pelayanan kesehatan terdekat.
Selama sakit : Pasien mengatakan akan lebih menjaga kesehatannya dan
pasien berharap agar pasien bisa sembuh dan bisa beraktivitas
secara biasa.
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu makan 3x
sehari dalam 1 porsi, makanan berisi nasi, sayur, lauk. Serta
minum 6 gelas blimbing (250cc) sehari. Pasien tidak muntah.
Selama Sakit :Pasien mengatakan selama sakit. Pasien makan 3x sehari
dengan menghabiskan 3/4 porsi rumah sakit (±8 sendok
 makan). Serta minum 2 gelas blimbing sehari (300cc). Saat
dilakukan pengkajian pasien muntah dalam sehari.

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur malam selama
8 jam mulai tidur pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00
WIB dengan kualitas tidur nyenyak,dan tidak terbiasa tidur
siang.
Selama sakit : Pasien mengatakan ia tidur siang ± 2 jam dan pada malam
hari pasien tidur ±9 jam mulai tidur pada pukul 20.00 WIB dan
bangun pukul 05.00 WIB dengan kualitas tidur nyenyak dan
tanpa terbangun pada malam hari.
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
- BAB : Pasien mengatakan BAB 1x setiap hari (±100cc) dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas feses.
- BAK : Pasien mengatakan BAK 4-6x sehari dengan selang waktu
biasanya 4-5 jam, jumlah urin (±900cc) setiap hari dengan warna kuning
jernih bau khas urine dan tidak ada gangguan BAK.

Selama sakit :

- BAB : Pasien mengatakan BAB 1x dalam dua hari (±100cc) dengan

konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas feses. Pasien
BAB terakhir pada jam 08.00 WIB.
- BAK 3-5x sehari (±500cc) dengan warna kuning jernih bau khas urine
dengan selang waktu setiap BAK 6-7 jam . Pasien BAK terakhir pada jam
08.00 WIB
e. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas makan, mandi, berganti baju
secara mandiri tanpa bantuan orang lain maupun alat.
Selama sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas makan,mandi,berganti baju
secara mandiri tanpa bantuan oang lain/alat.

f. Pola personal Hygiene

 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore hari,
pasien keramas dua hari 1x, menggosok gigi 2x sehari,
mengganti baju 2x sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Selama sakit : Pasien selama sakit tidak mandi dan tidak keramas, menggosok
gigi 1x sehari, mengganti baju 1x sehari.
g. Pola presepsi-konsep diri.
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
kecemasan karena tidak pernah ada gangguan serius pada
tubuhnya.
Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak cemas dengan penyakitnya
saat ini.

h. Pola Hubungan Peran

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarga
baik dan harmonis, hubungan dengan masyarakat juga baik.
Selama sakit : Pasien mengatakan keluarga ikut menemani di ruangan,
teman-teman dan masyarakat juga mengunjunginya.
i. Pola Kopping dan Toleransi Stress.
Sebelum sakit : Pasien dapat mengatasi rasa stress dengan berdoa.
Selama sakit : Pasien mengatakan setiap merasa terganggu, pasien selalu
berdoa dan mengeluh kepada orang tuanya.
j. Pola Reproduksi – Seksualitas
Pasien mengatakan bahwa ia sudah menikah dan memiliki tiga
anak.
k. Pola Kognitif dan Perseptual.
Sebelum sakit : Pasien mampu melihat, merasa, membau dengan baik, pasien
mampu menjawab pertanyaan orang lain.
Selama sakit : Pasien mampu menjawab pertanyaan dari orang lain.
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Composmentis,
GCS : E = 4 V=5 M=6
 TTV :
TD : 160/100 mmHg
Suhu : 37⁰C
RR : 28x/menit
N : 88x/menit

Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
 Rambut : Rambut tebal, warna hitam, lurus, rambut pasien terlihat
kotor, kusam dan tidak terjadi kerontokan.
 Mata : konjungtiva tidak anemis, bentuk simetris, fungsi penglihatan
baik, lingkar hitam disekitar mata
 Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak terdapat lesi, dan tidak
ada keluhan dan kelainan pada hidung.
 Mulut : Mukosa bibir kering , gigi bersih, tidak ada perdarahan dan
pembengkakan gusi.
 Telinga : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Wajah :Tidak ada luka, tidak ada edema.
b. Leher
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
c. Thorax
 Inspeksi : Asimetris, tidak ada penonjolan massa
 Palpasi : Fremitus vokal menurun
 Perkusi : bunyi pekak
 Auskultasi : ronchi
d. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke IV,denyut apeks teraba di ICS ke
V,tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : batas jantung jelas terdengar pekak
 Auskultasi : bunyi jantung terdengar S1 dan S2
 e. Abdomen
 Inspeksi : simetris
 Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit
 Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada perut pasien.
 Perkusi : tympani
f. Genetalia
tidak terpasang kateter
g. Ekstermitas
Kanan atas : Normal,tidak ada lesi dan oedem
Kiri atas : Terpasang infus RL 20 tpm,tidak ada lesi dan oedem
Kanan bawah : Normal,tidak ada lesi dan oedem
Kiri bawah : Normal,tidak ada lesi dan oedem

h. Kulit
Kulit bersih, turgor kulit baik ,tidak ada tanda-tanda ruam, tidak tampak
ikterik

7. Pengkajian Nyeri
P : Biologis
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri bawah
S:5
T : Intermiten
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 8 November 2017
Pemeriksaan Hasil Normal
hemoglobin 10.2 g/dL 12.2-18.1 Kurang
Eritrosit 3.40 juta/uL 4.04-6.13 Kurang
hematokrit 30,3 % 37,7-53,7 Kurang
MCV 89,1 fL 80-97 Normal
MCH 29,9 pg 27-31.2 Normal
 MCHC 33,6 g/Dl 31.8-35.4 Normal
Leukosit 7,82 ribu/uL 4.6-10.2 Normal
Trombosit 25,3 ribu/uL 150-450 Normal
RDW-CV 11,56 % 11.5-14.5 Normal
MPV 6,019 fL 0-99.9 Normal
Neutrofil 70,8 % 37-80 Normal
Limfosit 18,5 % 19-48 Kurang
Monosit 7.5 % 0-12 Normal
Eusinofil 2.2 % 0-7 Normal
Basofil 1.0 % 0-2.5 Normal
Total Neutrofil 5.532 ribu/uL 1.5-7 Normal
Total Limfosit 1.45 ribu/uL 1-3.7 Normal
Total Monosit 0.58 ribu/uL
Total Eusinofil 0.2 ribu/uL
Total Basofil 0.08
Golongn Darah O
GDS 147 mg/dL <200 Normal
Ureum 32.3 mg/dL 10-50 Normal
Kreatinin 1.01 mg/dL 0.6-1.1 Normal

9. Program Terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi sohobion 1 gr/24 jam
c. Injeksi furosemid 20 mg/12 jam
d. Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam
e. Injeksi levofloxacin 750 mg /24 jam
f. Injeksi pantoprazol 30 mg / 24 jam
g. Aminopilin 1x1 100 mg
h. Acetilcystein 3x1 200mg
10. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
-Psien mengeluh nyeri dada bagian -TTV :
kiri bawah TD :160/100 mmHg
P : Biologis Suhu : 37⁰C
Q : Tertusuk-tusuk RR : 28x/menit
R : Dada bagian kiri bawah N : 88x/menit
S:5 GCS : E : 4,V: 5,M: 6
T : Intermiten -Auskultasi dada terdengar suara
-Pasien mengatakan sesak nafas ronchi
-Pasien mengatakan batuk dan sulit -Terlihat bernapas menggunakan otot
mengeluarkan dahak bantu pernapasan
-Paien terlihat meringis
-Pasien tampak gelisah

11. Analisa Data

Dx Data Fokus Problem Etiologi
keperawatan
1 DS = Bersihan Hipersekresi Jalan
-Pasien mengatakan sesak nafas Jalan Napas Napas
- Pasien mengatakan batuk dan sulit Tidak Efektif
mengeluarkan dahak
DO =
- Auskultasi dada terdengar suara
ronchi

2. DS = Pola Napas Penurunan

-Pasien mengatakan sesak nafas Tidak Efektif ekspansi Paru
DO =
- Irama nafas takipnea
-TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 88x/menit
RR : 28x/menit
S : 37ºC
-Terlihat bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan

3. DS = Nyeri Akut Agen Biologis

-Pasien mengeluh nyeri dada bagian
 kiri bawah
P : Biologis
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri bawah
S:5
T : Intermiten

DO =
-Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD :160/100 mmHg
Suhu : 37⁰C
RR : 28x/menit
N : 88x/menit
GCS : E : 4,M: 5,V: 6

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Hipersekresi Jalan Napas
2. Pola nafas tidak efektif b.d Ekspansi Paru
3. Nyeri akut b.d Agen Biologis

B. Intervensi

N Tujuan Intervensi Rasional

o
dx
1.Setelah dilakukan 1. Observasi ku dan ttv 1. untuk
tindakan keperawatan pasien. mengetahui
selama 3× 24 jam 2. lakukan postural perkembangan
diharapkan, bersihan drainage pasien
jalan nafas tidak 3. latih batuk efektif. 2. agar dahak
efektif pasien dapat 4. kolaborasi dengan pasien dapat
teratasi dengan kriteria dokter. keluar
hasil: 3. agar pasien
a. Irama nafas, paham dan
frekuensi mengerti cara
pernafasan mengeluarkan
dalam rentang dahak
normal, dan 4. mempercepat
tidak ada suara kesembuhan
 nafas pasien
tambahan.
b. Dahak pasien
dapat keluar
c. Pasien paham,
mengerti dan
dapat
mempraktikan
batuk efektif.
2. Setelah dilakukan 1. monitor TTV, Kaji 1. mengetahui
tindakan keperawatan KU pasien keadaan umum
selama 3× 24 jam 2. posisikan semi pasien
diharapkan, pola nafas fowler 2. membuka jalan
tidak efektif pasien 3. ajarkan napas dalam napas untuk
dapat teratasi dengan 4. kolaborasi dengan memaksimalkan
kriteria hasil: dokter dalam ventilasi
a. ttv dalam batas pemberian 3. mengurangi
normal bronkodilator bila sesak napas
b. Irama nafas, perlu pasien
frekuensi 4. mempercepat
pernafasan kesembuhan
dalam rentang pasien
normal, dan
tidak ada suara
nafas
tambahan.
c. Dahak pasien
dapat keluar
d. Pasien paham,
mengerti dan
dapat
mempraktikan
batuk efektif.
e. Dapat bernapas
spontan
3. Setelah dilakukan 1. observasi sekala 1. mengetahui
tindakan keperawatan nyeri sekala nyeri
selama 3× 24 jam 2. posisikan semi 2. memberikan
diharapkan, nyeri akut flower kenyamanan
pasien dapat teratasi 3. ajarkan teknik 3. mengurangi rasa
dengan kriteria hasil: non farmakologi nyeri
a. Melaporkan 4. kolaborasi 4. mempercepat
nyeri hilang. dengan dokter proses
b. Mampu dalam pemberian penyembuhan
mengontrol obat analgetik pasien.
nyeri
c. menyatakan
rasa nyaman
C. Implementasi
Waktu No. Tindakan Respon TTD
Dx
Sabtu,18 1,2 Mengobservasi DS : pasien mengatakan
November TTV dan KU masih sesak nafas
2017 pasien
DO : TD : 160/100
mmhg
N : 88x/menit
Rr : 28 x/menit
S : 37ºC
Irama nafas : takipnea

09.05 3 Mengobservasi DS : P : Biologis

skala nyeri Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri
bawah
S:5
T : Intermiten

DO : pasien tampak
kesakitan dan menahan
nyeri

09.10 2,3 Memposisikan DS : Pasien mengatakan

pasien semi lebih nyaman
fowler DO : Pasien dapat
mengikuti instruksi
perawat

09.12 3 Ajarkan teknik DS: pasien mengatakan

non farmakologi setuju
DO: pasien terlihat
mengikuti tindakan yang
diajarkan
09.15 1,2 Memberikan DS : pasien mengatakan
terapi oksigen setuju
DO : Nasal kanul telah
terpasang o2 3 lpm

Melakukan DS: pasien mengatakan

13.00 1 postural drainage setuju
DO: dahak pasien dapat
keluar
Latih batuk DS: pasien mengatakan
1 efektif lebih lega
13.15
DO: dahak pasien bisa
keluar
Monitor TTV, Kaji
DS : pasien mengatakan
1,2 KU pasien
14.20
masih sesak nafas
DO : TD : 160/100
mmHg
N : 88 x/menit
Rr : 28 x/menit
S : 37ºC
Irama nafas : Takipnea

Mengobservasi DS : P : Biologis
15.00 3 skala nyeri Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri
bawah
S:5
T : Intermiten

DO : pasien tampak
kesakitan dan menahan
nyeri

Latih nafas dalam DS: Pasien mengatakan

15.15 setuju
2 DO: Pasien dapat
mengikuti instruksi
perawat dengan baik
dan benar
 Pemberian obat DS: pasien mengatakan
16.30 1,2,3 Injeksi: setuju
-Furosemid 20 DO: obat telah diberikan
mg sesuai dengan program
-Ketorolac 30 mg terapi
Oral:
-Acetilcystein 200
mg

Monitor TTV, Kaji DS : pasien mengatakan

20.45
KU pasien masih sesak nafas
1,2
DO : TD : 160/100
mmHg
N : 88 x/menit
Rr : 28 x/menit
S : 37ºC
Irama nafas : Takipnea

Mengobservasi DS : P : Biologis
21.00
3
skala nyeri Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri
bawah
S:5
T : Intermiten

DO : pasien tampak
kesakitan dan menahan
nyeri

Pemberian obat DS: pasien mengatakan

oral acetilcystein setuju
22.00 1,2 200 mg DO: obat telah diberikan
sesuai dengan program
terapi

Minggu, 19
November
2017
05.00 1,2 Monitor TTV, Kaji DS : pasien mengatakan
KU pasien
masih sesak nafas
 DO : TD : 150/100
N : 86 x/menit
Rr : 26 x/menit
S : 37ºC
Irama nafas : Takipnea

Pemberian obat
07.00 1,2,3 DS: pasien mengatakan
Injeksi:
-Furosemid 20
setuju
mg DO: obat telah diberikan
-Ketorolac 30 mg sesuai dengan program
-Sohobion 1 gr terapi
-Levofloxacin 750
mg
-Pantoprazol 30
mg
Oral:
-Acetilcystein 200
mg
-Aminopilin 100
mg

10.00 3 Mengobservasi
DS : P : Biologis
skala nyeri Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri
bawah
S:3
T : Intermiten

DO : pasien tampak
kesakitan dan menahan
nyeri

13.00 1 Melakukan
DS: pasien mengatakan
postural drainage
setuju
DO: dahak pasien dapat
keluar

13.15 1
Latih batuk DS: pasien mengatakan
efektif lebih lega
DO: dahak pasien bisa
keluar
14.15 1,2 Monitor TTV, Kaji DS : pasien mengatakan
KU pasien
sesak nafas berkurang
DO : TD : 150/100
mmHg
N :86 x/menit
Rr : 26 x/menit
S : 37ºC
Irama nafas : Takipnea

15.00 3 DS : P : Biologis
Mengobservasi
Q : Tertusuk-tusuk
skala nyeri
R : Dada bagian kiri
bawah
S:3
T : Intermiten

DO : pasien tampak
kesakitan dan menahan
nyeri

DS: Pasien mengatakan

Latih nafas dalam setuju
15.45 2
DO: Pasien dapat
mengikuti instruksi
perawat dengan baik
dan benar

DS: pasien mengatakan

Pemberian obat
setuju
16.15 1,2,3 Injeksi:
-Furosemid 20
DO: obat telah diberikan
mg sesuai dengan program
-Ketorolac 30 mg terapi
Oral:
-Acetilcystein
200mg

Monitor TTV, Kaji DS : pasien mengatakan

KU pasien sesak nafas berkurang
20.45 1,2
DO : TD : 150/100
mmHg
N : 86 x/menit
 Rr : 26 x/menit
S : 37ºC
Irama nafas : Takipea

Mengobservasi DS : P : Biologis
21.30 3 skala nyeri Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri
bawah
S:3
T : Intermiten

DO : pasien tampak
kesakitan dan menahan
nyeri

Pemberian obat
oral acetilcystein
22.00 1,2 200 mg DS: pasien mengatakan
setuju
DO: obat telah diberikan
sesuai dengan program
terapi

D. Evaluasi

Tanggal / No. Evaluasi TTD

Jam Dx
Senin, 21 1 S: Pasien paham, mengerti dan dapat
November mempraktikan batuk efektif
2017 O: - Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, dan masih terdengar suara
ronchi..
-masih terdapat sputum di thorak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi
- Observasi ku dan ttv pasien.
 - lakukan postural drainage
- latih batuk efektif.
- kolaborasi dengan dokter

Senin, 21 2 S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang

November
O : - Bernapas masih tampak menggunakan
2017
otot bantu pernapasan
-masih terdapat sputum di thorak
TTV
TD : 130/90 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 36ºC
- Tidak terpasang 𝑜2
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan KU pasien
- Kolaborasi dengan dokter
Senin,21 3 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
November P : Biologis
2017 Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri bawah
S : Skala 2
T : Intermiten
O :- TD : 130/90 mmHg
Rr : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 36ºC
-pasien tampak menahan nyeri
-Skala nyeri 2

A: masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor skala nyeri
- Kolaborasi dengan dokter