Format Nilai Kosong

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI

EP 1. 10 10
EP 2 5 10 SK sdh, SPO belum ada Agar SPO dibuat dalam jangka nwaktu sesingkat2nya
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Ep 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
Total Skor 40
Total EP 590
CAPAIAN 6.78%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Be
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior : SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.1. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.2. SKOR mal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.3. SKOR mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.1. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.2. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.3. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 10 60 16.67%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.4. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.5. SKOR mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.6 SKOR mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA Maksi
4.3.1. SKOR mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 190
Total EP 530
CAPAIAN 35.85%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA
sudah melakukan analisis tapi belum ada kerangka acuan
sudah dilakukan komunikasi tapi belum ke semua desa (baru 75%)
sudah dilakukan umpan balik tapi belum ada keranga acuan

sudah dilakukan umpan balik tapi belum dianalisis dan tindak lanjut pada tahu
belum ada SPO pembahasan umpan balik
sudah dilakukan umpan balik tapi hanya pada kasus reaktif
sudah ada bukti tindak lanjut tapi hanya kasus reakif
tidak dilakukan identifikasi masalah dalam regulasi

tidak dilakukan identifikasi peluang inovatif
tidak ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi
tidak ada rencana perbaikan inovatif dan evaluasi
tidak ada sosialisasi rencana kehgiatan inovatif
jadwal kegiatan telah tersusun
catatan kepegawaian tidak lengkap baru 70% yang lengkap
sudah terdapat bukti sosialisasi jadwal kegiatan UKM berupa brosur
sudah ada bukti pelaksanaan UKM tapi hanya 60%
tidak ada tindak lanjut
jadwal kegiatan tersedia di pendaftaran dan brosur

telah diakukan penyampaian informasi lintas program
terdapat bukti penyampaian informasi kepada lintas program
belum pernah dilakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
belum pernah dilakukan RTL dan TL
terdapat hasil survey tentang kemudahan penjangkauan puskesmas

belum pernah melakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang perna
REKOMENDASI
buat kerangka acuan identifikasi kebutuhan
lakukan komunikasi melalui forum pertemuan dg masy untuk 5 desa yang lain
buat kerangka acuan

lakukan analisis dan tindaklanjut pada tahun terakhir
buat SPO pembahasan umpan balik
jadikan umpan balik pada semua kasus sebagai rencana perbaikan kegiatan
lakukan umpan balik pada semua kasus
lakukan identifikasi masalah, dalam perubahan regulasi

lakukan identifikasi peluang inovatif
lakukan pembahasan melalui forum komunikasi dg masyarakat
lakukan rencana perbaikan inovatif dan evaluais
lakukan sosialisasi rencana kegiatan inovatif
lengkapi data kepegawaian
laksanakan kegiatan sesuai jadwal

lakukan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
lakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek

lakukan RTL dan TL tentang evaluasi penyampaian evaluasi
lakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
n Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
STANDAR 7.1 Proses Pendaftaran KRITERIA 7.1.1. SKOR FAKTA REKOMENDASI
Maksimal
KRITERIA 7.1.1. Prosedur pendaftaran EP 1. Tersedia Prosedur Pendaftaran 10 SOP pendaftaran

dilaksanakan dengan efektif dan efisien EP 2. Tersedia bagan alur pendaftaran 10 Bagan alur pendaftaran
dengan memperhatikan kebutuhan EP 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut 10 SOP pendaftaran
pelanggan Merevisi SOP pendaftaran, sosialisasi bagan alur
EP 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang di tetapkan 10 Pelanggan bisa membaca alur yg sdh ditetapkan pendaftaran kpd pasien, membuat SOP kepuasan
EP 5. terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pelanggan, membuat hasil survey dan tindak lanjut survey,
pendaftaran 10 SOP kepuasan pelanggan membuat SOP identifikasi pasien
EP 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10 Hasil survey dan tindak lanjut
EP 7. Keselamatan terjamin di tempat pendaftaran 10 SOP identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
STANDAR KRITERIA 7.1.2. SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.1.2. Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan EP 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 10
terdokumentasi pada waktu pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh
10
informasi sesuai dengan yang di butuhkan Hasil evaluasi penyampaian informasi di tempat pendaftaran Membuat media informasi di tempat pendaftaran,
membuat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
EP 3 Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan ditempat pendaftaran,membuat SOP penyampaian
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk 10 informasi, memberikan informasi tentang rujukan serta
puskesmas perawatan/ rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan membuat membuat MOU rujukan, PKS dengan tempat
SOP penyampaian informasi , ketersediaan informasi rujukan
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
10
meminta informasi kepada petugas Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran
Ketersediaan Informasi tentang rujukan, MOU dengan tempat
EP 5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
rujukan
EP 6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan
10
lain MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.1.3. Hak dan kewajiban EP 1 Hak dan kewajiban pasien/ keluarga diinformasikan selama proses
pasien, keluarga dan petugas 10
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang difahami Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran
EP 2 Hak dan kewajiban pasien/ keluarga dan petugas memahami hak dan
10
kewajiban masing-masing
Proses pendaftaran pasien blm sesuai dgn hak - hak pasien
EP 3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahamihak dan

10
kewajiban masing-masing Membuat SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien ,
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien belum ada SOP Pendaftran sesuai dengan tata tulis dok akred,
persyaratan kompetensi petugas, SOP Koordinasi dan
EP 4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan Komunikasi dengan unit penunjang, sosialisasi hak dan
10
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien Persyaratan kompetensi petugas belum ada kewajiban pasien
EP 5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 10 Persyaratan kompetentesi petugas belum ada
EP 6 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan reSOPnsif SOP pendaftaran sudah ada tp blm sesuai tata tulis dok
10
terhadap kebutuhan pelanggan akreditasi
EP 7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan

10 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasiern memperoleh pelayanan
unit penunjang
EP 8 Terdapat upaya puskesmas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di 10
Puskesmas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien blm ada
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.1.4 Tahapan pelayanan EP 1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh SOP alur pelayanan blm lengkap dan belum sesuai tata tulis
10
klinis diinformasikan kepada pasien petugas dok akreditasi
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan EP 2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham SOP alur pelayanan blm lengkap dan belum sesuai tata tulis
10
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis dok akreditasi
Merevisi SOP alur pelayanan, pembuatan perjanjian kerja
EP 3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal sama untuk rujukan klinis
10
pelayanan Brosur belum ada
EP 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan 10
rujukan konsultatif) perjanjian kerjaama dengan fasilitas rujukan belum ada
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.1.5 Kendala fisik, bahasa EP 1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya dan penghalang lain dalam budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada 10
memberikan pelayanan diusahakan masyarakat yang dilayani hasil identifikasi pelanggan belum ada
dikurangi
EP 2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan
10
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas bukti tindak lajut juga belum ada
EP 3 Upaya tersebut telah dilaksanakan 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 7.2 Pengkajian KRITERIA 7.2.1. SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.2.1 Proses kajian awal EP 1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
secara paripurna, mencakup berbagai anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
kebutuhan dan harapan pasien/ serta kajian sosisal) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan 10
keluarga pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan SOP pengkajian awal klinis belum ada Membuat SOP Pengkajian awal klinis, persyaratan
kompetensi ketenagaan, merevisi SOP Pelayanan Medis ,
EP 2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan
10 SOP Asuhan Keperawatan sesuai tata tulis dok akred,
kajian Persyaratan kompetensi ketenagaan blm dibuat
melaksanakan SOP pengkajian mencatumkan semua
pemeriksaan dlm RM
EP 3 pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar
10 Observasi proses penegakan diagnosis blm dilaksanakan,
asuhan
SOP yanmed dan askep blm sesuai tata tulis dok akred
EP 4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
10
yang tidak perlu Blm ada pelaksanaan SOP pengkajian dlm RM
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
10
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis SOP pengkajian awal memuat informasi belum ada
KRITERIA 7.2.2. Hasil kajian dicatat EP 2 Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian Membuat SOP Kajian awal
10
dalam catatan medis dan mudah medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan SOP pengkajian awal memuat informasi belum ada
diakses oleh petugas yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien EP 3 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
10 Pelaksanaan koordinasi dgn petugas terkait sdh dilaksanakan
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
tetapi blm tertulis
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan EP 1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk
kebutuhan darurat, mendesak, atau 10
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi SOP triase sdh ada belum sesuai tata tulis dok akred
segera diberikan prioritas untuk EP 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini 10 Kerangka acuan pelatihan petugas belum ada
asesmen dan pengobatan Membuat SOP Triase sesuai tata tulis dok akred, kerangka
EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebuutuhan 10 Blm ada pelaksanaan SOP triase acuan Pelatihan Petugas, SOP rujukan pasien emergency
SOP rujukan pasien emergency sudah ada blm sesuai dg tata
EP 4 10
tulis dok akre
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR 7.3 Keputusan Layanan Klinis KRITERIA 7.3.1. SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.3.1. Tenaga kesehatan dan EP 1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
atau tim kesehatan antar profesi yang 10
kompeten persyaratan kompetensi ketenagaan blm dibuat scr tertulis
profesional melakukan kajian untuk
menetapkan diagnosis medis dan EP 2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan
10
diagnosis keperawatan kajian jika diperlukan penanganan secara tim Pembentukan TIM antarprofesi dibuat scr tertulis
Membuat SOP Tim Interprofesi , SOP Pendelegasian
EP 3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis SOP pendelegasian wewenang belum ada, proses wewenang, pelatihan untuk semua nakes
10
(apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) pelaksanaan pelayanan klinis sdh berjln
EP 4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang 10
memenuhi persyaratan Blm semua nakes mengikuti pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.3.2. Terdapat peralatan dan EP 1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk
10
tempat yang memadai untuk melakukan melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna Persyaratan peralatan klinis sdh ada tetapi belum mencukupi
kajian awal pasien
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan belum Membuat SOP Pemeliharaan peralatan , SOP sterilisasi
EP 2 Ada jaminan kualitas terhadap pelayanan di tempat pelayanan 10
ada peralatan , SOP pemeliharaan gedung
EP 3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan
10
pasien dan petugas SOP pemeliharaan gedung belum ada
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 7.4 Rencana Layanan Klinis KRITERIA 7.4.1. SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.4.1. Terdapat prosedur yang EP 1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
efektif untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan 10 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis
layanan baik layanan medis maupun secara tim belum ada
layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim EP 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kesehatan yang terkoordinasi kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan 10 Membuat Kebijakan dan SOP Penyusunan Rencana
rencana terapi dan atau rencana layanan terpadu Belum ada pemahaman Layanan Medis , SOP rencana layanan terpadu, SOP Audit
EP 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau Klinis, evaluasi dan tindak lanjut
10
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur SOP evaluasi kesuaian layanan klinis blm ada
EP 4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
10
layanan dengan kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi tidak ada
EP 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut 10 Bukti evaluasi tidak ada
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.4.2 Rencana layanan klinis EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam SK & SOP ttg ketetapan utk melibatkan pasien dlm menyusun
disusun bersama pasien 10
menyusun rencana layanan rencana layanan blm ada
memperhatikan kebutuhan
biologis,sosial, spiritual dan tata nilai EP 2 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
10
budaya pasien menyusun rencana layanan Blm dilaksanakan
SK Ka. Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien

KRITERIA 7.4.2 Rencana layanan klinis
disusun bersama pasien
memperhatikan kebutuhan
biologis,sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan SK Ka. Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien
10
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Blm dilaksanakan
EP 4 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

10 SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
belum ada
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.4.3 Rencana layanan EP 1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
10
terpadu disusun secara komprehensif diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien SOP pelayanan terpadu blm ada
oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggung jawab dari masing- EP 2 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
10
masing anggotanya. diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien sda
EP 3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
10
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia sda
Pembuatan SOP Layanan Terpadu ,SOP Penyusunan
EP 4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal
10 Layanan Terpadu , SOP Pemberian informasi tentang
dalam menyusun rencana layanan sda
Efek Samping Obat , SOP pendidikan / Penyuluhan PAsien
EP 5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 10
SOP pemberian info ttg efek samping & resiko pengobatan
EP 6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 10

Blm ada pendokumentasian rencana layanan terpadu
EP 7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
10
pasien. SOP pendidikan /penyuluhan pasien blm ada
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.4.4. Persetujuan tindakan
medik diminta sebelum pelaksanaan EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
10
tindakan bagi yang membutuhkan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
SOP Informed consent blm ada
persetujuan tindakan medik.
EP 2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang
10
berisiko SOP Inform Concend , SOP Evaluasi Infomed
EP 3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 10 SOP Informed consent blm ada
EP 4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
10
consent. SOP evaluasi informed consent & SOP hasil tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR 7.5 Rencana Rujukan KRITERIA 7.5.1. SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.5.1. Terdapat prosedur
EP 1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10
rujukan yang jelas SOP rujukan blm ada
EP 2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
10
menjamin kelangsungan layanan SOP rujukan blm ada
EP 3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk Pembuatan SOP Persiapan pasien rujukan , SOP Rujukan
10
dirujuk SOP persiapan pasien rujukan blm ada
EP 4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima 10
rujukan. SOP rujukan blm ada
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.5.2. Rencana rujukan dan EP 1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah
kewajiban masing-masing dipahami 10
dipahami oleh pasien/keluarga pasien SOP rujukan belum ada
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien EP 2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,
10 Pembuatan SOP Rujukan
dan kapan rujukan harus dilakukan SOP rujukan belum ada
EP 3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
10
kelangsungan asuhan PKS dgn faskes rujukan blm ada
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.5.3. Fasilitas rujukan EP 1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
10
penerima diberi resume tertulis kesehatan penerima rujukan bersama pasien. SOP rujukan blm ada
mengenai kondisi klinis pasien dan EP 2 Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 Hanya resume klinis pasien bpjs
tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien EP 3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah Pembuatan SOP Rujukan
10
dilakukan Hanya resume klinis pasien bpjs
EP 4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 10

Hanya resume klinis pasien bpjs
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.5.4. Selama proses rujukan EP 1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor
10
pasien secara langsung, staf yang oleh staf yang kompeten. SOP rujukan blm ada, proses monitoring pasien sdh dilakukan
kompeten terus memonitor kondisi Pembuatan SOP Rujukan
pasien. EP 2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
10
pasien. Blm semua nakes mengikuti pelatihan kompetensi
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR 7.6 Pelaksanaan Layanan KRITERIA 7.6.1. SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.6.1. Pedoman pelayanan EP 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10 SOP sdh ada tetapi blm sesuai dgn tata tulis dok akred
dipakai sebagai dasar untuk EP 2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman Proses penyusunan & penerapan rencana layanan blm
melaksanakan layanan klinis 10
dan prosedur yang berlaku semua mengetahui
EP 3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
10
berlaku Proses pelaksanaan layanan blm semua melaksanakan
EP 4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 10 Proses pelaksanaan layanan blm semua melaksanakan
EP 5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 10 Sebagian pasien blm terdokumentasi
Pembuatan SOP Layanan Klinis
dipakai sebagai dasar untuk
melaksanakan layanan klinis
Pembuatan SOP Layanan Klinis

EP 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan
10
pasien. Sebagian pasien blm terdokumentasi
EP 7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10 Sebagian pasien blm terdokumentasi
EP 8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan 10
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Sebagian pasien blm terdokumentasi
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
Maksimal
KRITERIA 7.6.2. Pelaksanaan layanan EP 1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi Daftar kasus-kasus gawat darurat/resiko tinggi yg biasa
bagi pasien gawat darurat dan/atau 10
diidentifikasi ditangani blm ada
berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang berlaku EP 2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat Kebijakan penanganan pasien gawat blm ada, SOP blm
10
(emergensi) sesuai tata tulis dok akred
Membuat daftar Kasus Gawat Darurat yang biasa
EP 3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 10 ditangani, kebijakan penanganan pasien gawat, SOP yang
Kebijakan penanganan pasien resti t blm ada, SOP blm ada sesuai tata tulis dok akred, Kebijakan penanganan pasien
resti, SOP penanganan pasien resti, PKS dengan faskes
EP 4 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 10 Rujukan, Panduan kewaspadaan universal, SOP
PKS dgn faskes rujukan blm ada
Kewaspadaan Universal sesuai dgn tata tulis dok akred
EP 5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan 10 Panduan kewaspadaan universal blm ada, SOP sdh ada tapi
baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. blm sesuai tata tulis dok akred, blm semua nakes melaksakan
SOP
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Kriteria:
EP 1 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
10
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
7.6.3. Tidak ada pelayanan transfusi darah
Penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk obat
dan/atau cairan intravena dipandu EP 2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 10
dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Kriteria: EP 1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan
10
layanan klinis. Daftar indikator klinis blm ada
7.6.4. Hasil EP 2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
10
pemantauan pelaksanaan layanan kuantitatif maupun kualitatif Pelaksanaan pemantauan & penilaian klinis blm dilaksanakan Membuat daftar Indikator klinis, Melaksanakan
digunakan untuk menyesuaikan rencana EP 3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan pemantauan & penilaian klinis, melaksanakan monev,
layanan. 10 tindak lanjut monev
dan hasil pelaksanaan layanan klinis Blm dpt di monev
EP 4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 10 Blm ada data analisis hasil monev
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan
10
layanan klinis data tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Kriteria: EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan SOP identifikasi & penanganan keluhan blm ada
7.6.5.
Seluruh petugas kesehatan EP 2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
10 Membuat SOP Identifikasi Penanganan Keluhan
memperhatikan dan menghargai tersebut SOP identifikasi & penanganan keluhan blm ada
kebutuhan dan hak pasien selama EP 3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10 Hasil & tindak lanjut blm ada
pelaksanaan layanan
EP 4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
10
pasien/keluarga pasien. Dokumentasi blm ada
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang SK kapus ttg kebijakan & prosedur utk menghindari
10
menjamin kelangsungan dan tidak perlu dalam pelaksanaan layanan pengulangan yg tdk perlu
menghindari pengulangan yang tidak
perlu EP 2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan SK kapus & SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan Membuat SK tentang kewajiban penulisan lengkap dalam
10
pelayanan layanan rekam medis , SK dan SOP Layanan Klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan
10
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Blm ada pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Kriteria:
EP 1 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
10 SK Kapus & SOP ttg hak menolak atau tdk melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
pengobatan
7.6.7.
Pasien dan keluarga pasien memperoleh EP 2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Pelaksanaan pemberian info ttg konsekkuensi kputusan
10
penjelasan tentang hak dan tanggung tentang konsekuensi dari keputusan mereka. menolak & tdk melanjutkan pengobatan sdh ada
jawab mereka berhubungan dengan Membuat SK Kapus & SOP ttg hak menolak atau tdk melanjutkan pengobatan
penolakan atau tidak melanjutkan EP 3 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
10 Pelaksanaan pemberian info ttg konsekkuensi kputusan
pengobatan, termasuk penolakan untuk tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih menolak & tdk melanjutkan pengobatan sdh ada
memadai.
EP 4 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
10 Pelaksanaan pemberian info ttg konsekkuensi kputusan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
menolak & tdk melanjutkan pengobatan sdh ada
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR 7.7 Pelayanan Anestesi Lokal KRITERIA 7.7.1. SKOR
Maksimal
Kriteria: EP 1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di SK ttg jenis anestesi lokal yg dpt dilakukan di puskesmas blm
10
Puskesmas ada
7.7.1. Pelayanan EP 2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan SK ttg nakes yg mempunyai kewenangan melakukan anestesi
10
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas yang kompeten lokal blm ada Membuat SK Tentang jenis anestesi lokal , SK tentang
dilaksanakan memenuhi standar di nakes yang melakukan anestesi lokal , SOP Pemberian
EP 3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
Puskesmas, standar nasional, undang- 10 anestesi lokal, SK & SOP monitoring status fisiologis
prosedur yang jelas SOP pemberian anestesi lokal blm ada
undang, dan peraturan serta standar pasien slm pemberian anestesi lokal, Mencatat pemberian
profesi sesuai dengan kebutuhan EP 4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan SK & SOP monitoring status fisiologis pasien slm pmberian anestesi lokal trekam dlm RM utk semua kasus
10
pasien monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal
EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis Pencatatan pemberian anestesi lokal terekam dlm rm utk
10
dalam rekam medis pasien kasus persalinan
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Kriteria: EP 1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor SK ttg jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm blm
10
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan ada
7.7.2. EP 2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor SOP tindakan pembedahan sdh ada ttpi blm sesuai dg tata
10
Pelayanan bedah di Puskesmas merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. tulis dok akred
direncanakan dan dilaksanakan EP 3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
memenuhi standar di Puskesmas, menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada 10 SOP tindakan pembedahan sdh ada ttpi blm sesuai dg tata
standar nasional, undang-undang, dan pasien/keluarga pasien tulis dok akred Membuat SK jenis pembedahan minor, SOP tindakan
peraturan serta standar profesi sesuai pembedahan sesuai dengan tata tulis dok akred, SOP
dengan kebutuhan pasien EP 4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari Informed Concern, pencatatan laporan operasi dalam RM
10
pasien/keluarga pasien SOP informed consent blm ada, pelaksanaan sdh berjalan
SOP tindakan pembedahan sdh ada ttpi blm sesuai dg tata
EP 5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 10
tulis dok akred
EP 6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 10 Pencatatan laporan operasi blm terekam dlm RM
EP 7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera SOP tindakan pembedahan sdh ada ttpi blm sesuai dg tata
10
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis tulis dok akred
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 7.8 Penyuluhan / Pendidikan SKOR

KRITERIA 7.8.1. SKOR
Kesehatan Maksimal
Kriteria: EP 1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
0 10
kesehatan pasien/keluarga pasien SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pd pasien blm ada
EP 2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan 0 10
penyuluhan kesehatan dengan PHBS. Panduan penyuluhan pd pasien blm ada
pendekatan yang komunikatif dan Membuat SK dan SOP Pendidikan / Penyuluhan pada
EP 3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien, pencatatan penilaian efektifitas
bahasa yang mudah dipahami
pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima 10 pendidikan/penyuluhan
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca Panduan penyuluhan pd pasien blm ada
EP 4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 10
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan blm ada pencatatan penilaian efektifitas
pendidikan/penyuluhan pasien pd RM
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 7.9 Makanan dan Therapy SKOR

Nutrisi Maksimal
Kriteria:
EP 1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 10
Tidak ada pelayanan rawat inap
7.9.1. Pilihan EP 2 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan
10
berbagai variasi makanan yang sesuai dicatat untuk semua pasien rawat inap.
dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Kriteria:
7.9.1. Pilihan
berbagai variasi makanan yang sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten EP 3 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
dengan asuhan klinis tersedia secara 10
pasien
reguler.
EP 4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan
10
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila
10
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR KRITERIA 7.9.2 SKOR
Maksimal
Kriteria: EP 1 Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko
10
kontaminasi dan pembusukan
7.9.2. EP 2 Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko

10
Penyiapan, penanganan, penyimpanan kontaminasi dan pembusukan Tidak ada pelayanan rawat inap
dan distribusi makanan dilakukan EP 3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
dengan aman dan memenuhi peraturan 10
dan/atau kebutuhan khusus
perundangan yang berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
Kriteria : EP 1 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat 10
terapi gizi.
EP 2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan 10
7.9.3. Pasien
dan memonitor pemberian asuhan gizi Tidak ada pelayanan rawat inap
yang berisiko nutrisi mendapat terapi
gizi.**) EP 3 ReSOPns pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10
EP 4 ReSOPns pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 7.10 Pemulangan dan Tindak SKOR

Lanjut Maksimal
Kriteria: EP 1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10
EP 2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan
10
dan/tindak lanjut tersebut Tidak ada pelayanan rawat inap
7.10.1.
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, EP 3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan
10
baik yang bertujuan untuk dan/tindak lanjut pasien
kelangsungan layanan, rujukan maupun
EP 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk
pulang dipandu oleh prosedur yang
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana 10
standar
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang
10
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
Kriteria: EP 1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan 10
oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
7.10.2.
Pasien/ keluarga pasien memperoleh Membuat SOP Pemulangan pasien , SOP Rujukan , SOP
penjelasan yang memadai tentang evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
tindak lanjut layanan saat pemulangan
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
Kriteria:
7.10.2.
Pasien/ keluarga pasien memperoleh Membuat SOP Pemulangan pasien , SOP Rujukan , SOP
penjelasan yang memadai tentang EP 2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh 10 evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
tindak lanjut layanan saat pemulangan pasien/keluarga pasien SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien belum ada
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain. EP 3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan 10 Cara mengetahui bahwa info yg diberikan kpd pasien sdh
penyampaian informasi tersebut dipahami/belum ada
Jumlah 0 30 0.00% SOP Evaluasi thd prosedur penyampaian info blm ada, SOP
bukti evaluasi & tindak lanjut blm ada
SKOR
Maksimal
Kriteria: EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan tranSOPrtasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana 10
medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
7.10.3.
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas EP 2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan
dasar kebutuhan dan pilihan pasien pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
10
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang SOP tranSOPrtasi rujukan sudah ada tetapi belum sesuai Membuat SOP TranSOPrtasi rujukan, SOP Rujukan sesuai
diinginkan tatatulis dokumen akreditasi, Proses blm sesuai SOP tata tulis dok akred SOP Kriteria pasien yang dirujuk
SOP rujukan sudah ada tetapi belum sesuai tatatulis dokumen

EP 3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 10 akreditasi, informasi ttg alternatif sarana rujukan sdh
dilakukan
SOP rujukan belum sesuai tata tulis dokumen akreditasi, SOP
EP 4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien 10
kriteria pasien yg perlu/hrs dirujuk
SOP rujukan belum sesuai tata tulis dokumen akreditasi, form
Jumlah 0 40 0.00%
persetujuan rujukan sdh ada
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 5 10
EP 11 10
Jumlah 15 110 13.64%

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 30
Total EP 1720
CAPAIAN 1.74%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 40 590
2 0 1210
3 0 320
4 190 530
5 0 1010
6 0 550
7 0 1510
8 30 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 260 8020
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
6.78%
0.00%
0.00%
35.85%
0.00%
0.00%
0.00%
1.74%
0.00%
3.24%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI

Format Nilai Kosong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Nilai Kosong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

sudah melakukan analisis tapi belum ada kerangka acuan

sudah dilakukan komunikasi tapi belum ke semua desa (baru 75%)

sudah dilakukan umpan balik tapi belum ada keranga acuan

tidak dilakukan identifikasi masalah dalam regulasi

jadwal kegiatan tersedia di pendaftaran dan brosur

terdapat hasil survey tentang kemudahan penjangkauan puskesmas

buat kerangka acuan identifikasi kebutuhan

buat kerangka acuan

lakukan identifikasi masalah, dalam perubahan regulasi

laksanakan kegiatan sesuai jadwal

lakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek

lakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal