IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gegesik
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 14 Februari 2011
Tanggal pemeriksaan : 14 Februari 2008
sebelah kanan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Mulut tampak
mencong terlebih saat meringis. Awalnya kelainan timbul di mulut pada saat bangun
tidur yang dirasakan tiba-tiba. Pasien mengatakan apabila berkumur atau minum maka
air akan keluar dari mulut sebelah kiri. Keluhan diatas disertai dengan kelopak mata
kiri sulit menutup rapat, dan lebih berair. Pasien tidak memgeluhkan adanya nyeri
pada wajah maupun nyeri kepala. Tidak ada riwayat demam maupun batuk pilek
pada telinga kiri jika mendengar sesuatu. Namun tidak mengeluh adanya kelemahan
pada anggota gerak. Keluhan mual dan mutah tidak ada. Pasien memiliki kebiasaan
B. Status Interna
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis : (-)/(-)
Sklera ikterik : (-)/(-)
THT : Liang telinga : Lapang kanan/kiri
Sekret/serumen : (-/-)
Perdarahan : (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibular, cervical,
supraclavicula : (-)
Deviasi trakea : (-)
Thorax : Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal
NT/NL/NK : -/-/-
Ekstremitas : Akral hangat Edema Sianosis
- - - -
- - - -
C. Status Neurologi
1. Kesadaran : GCS : E4M6V5 (Compos mentis)
2. Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)
Lasegue (-)
Kernig (-)
Brudzinsky I-II (-)
3. Pemeriksaan N. Cranialis
Nervus I (N. Olfactorius) : Daya penciuman hidung : Normal
Nervus II (N. Optikus) : Reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Nervus III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) :
- Kelopak mata : Lagoftalmos : (-/+)
Ptosis : (-/-)
Endoftalmus : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
- Pupil : Bentuk : (bulat/bulat), isokor
Posisi : (sentral/sentral)
- Gerakan bola mata : Baik ke segala arah
Nervus V (N. Trigeminus)
- Sensorik : Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik
- Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik
- Reflek : Reflek kornea +/+
Vestibular
Vertigo : -
Nistagmus : -
Tinnitus aureum : - / -
Cochlear
Rinne : +/+
5. Pemeriksaan Sensorik
6. Reflek Fisiologis
7. Reflek Patologis