PERMOHONAN IJIN MENINGGALKAN TUGAS

NAMA : ……………………………………………………………………

BAGIAN : ……………………………………………………………………

ALASAN : ……………………………………………………………………

Mohon izin keluar pada tanggal : .......................................

Dari jam ................. dan akan kembali pada jam .................

Kudus ,……………..….
Menyetujui, Pemohon
Atasan Langsung

( ..................................... ) ( ..................................... )
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Manajer ...................

( ..................................... )
Nama Jelas

Keterangan :
1. Sebelum meninggalkan tugas, karyawan yang bersangkutan sebaiknya absen terlebih
dahulu demikian juga kembalinya.
2. Izin meninggalkan tugas tidak lebih 2 (dua) jam, apabila lebih dari 2 (dua) jam maka akan
diperhitungkan sebagai cuti.
3. Izin meninggalkan tugas hanya bersifat mendadak/bukan terencana.
4. Form tersebut diserahkan ke Bagian SDM