BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi
Ikterus (jaundice) berasal dari bahasa Greek, yang berarti kuning. Ikterus adalah
gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena
adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai lebih dari 2 mg/dl.
Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya, yaitu ikterus prahepatik (hemolitik),
ikterus intrahepatik (parenkimatosa), dan ikterus ekstrahepatik (obstruktif). Ikterus obstruktif
merupakan ikterus yang disebabkan oleh adanya obstruksi pada sekresi bilirubin pada
jalur ekstrahepatik, yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus
gastrointestinal.1
B. Epidemiologi
Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur. Insidens di Amerika
Serikat diperikirakan mencapai 5 kasus per 1000 pasien. Hatfield et al, melaporkan bahwa
kasus ikterus obstruktif terbanyak adalah 70% karena karsinoma kaput pankreas, 8% pada
batu common bile duct, dan 2% adalah karsinoma kandung empedu.1

C. Etiologi
Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian, yaitu ikterus
obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik. Ikterus obstruktif intrahepatik
pada umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran kanalikuli bilier sedangkan
ikterus obstruktif ekstrahepatik, terjadinya ikterus disebabkan oleh karena adanya sumbatan
pada saluran atau organ diluar hepar. Adapun penyakit yang menyebabkan terjadinya ikterus
obstruktif adalah sebagai berikut:1-3
1) Ikterus obstruktif intrahepatik :
Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah hepatitis, penyakit hati karena
alkohol, serta sirosis hepatis. Peradangan intrahepatik mengganggu ekskresi bilirubin
terkonjugasi dan menyebabkan ikterus.

2) Ikterus obstruktif ekstrahepatik :

a. Kolelitiasis dan koledokolitiasis
Batu saluran empedu mengakibatkan retensi pengaliran bilirubin terkonjugasi ke dalam
saluran pencernaan sehingga mengakibatkan aliran balik bilirubin ke dalam plasma
menyebabkan tingginya kadar bilirubin direk dalam plasma.
b. Tumor ganas saluran empedu
Insidens tumor ganas primer saluran empedu pada penderita dengan kolelitiasis dan tanpa
kolelitiasis, pada penderita laki-laki dan perempuan tidak berbeda. Umur kejadian rata-rata
60 tahun, tetapi tidak jarang didapatkan pada usia muda. Jenis tumor kebanyakan
adenokarsinoma pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.
c. Atresia bilier
Terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan progresif pada
duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan hambatan aliran empedu, sehingga terjadi
peningkatan kadar bilirubin direk. Atresia bilier merupakan penyebab kolestatis ekstrahepatik
 neonatal yang terbanyak. Terdapat dua jenis atresia biliaris, yaitu ekstrahepatik dan
intrahepatik. Bentuk intrahepatik lebih jarang dibandingkan dengan ekstrahepatik.
d. Tumor kaput pankreas
Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90%
merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktus pankreas, dan sebagian besar kasus
(70%) lokasi kanker adalah pada kaput pankreas. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas
sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati, dan kandung empedu.
Pada kasus hasil pemeriksaan hepatitis menunjukan non reaktif Hepatitis B dan C,
sementara hasil USG menunjukan kolelitiasis. Hal ini juga didukung dengan peningkatan
bilirubin direk sampai 16,4 mg/dl. Namun, dicurigai keadaan pasien sekarang lebih mengarah
ke etiologi keganasan baik itu tumor ganas saliran empedu maupun tumor kaput pancreas.
Jika dilihat dari umur pasien cukup mendukung dimana tumor ganas ini biasa terjadi pada
pasien di atas 60 tahun dan biasa terjadi bersamaan dengan kolelitiasis. Kedua tumor ini juga
mudah bermetastase ke organ sekitar terutama hepar, nilai SGOT/PT pasien meningkat
sampai 300x.

D. Patofisiologi
Ikterus secara umum terbagi menjadi 3, yaitu ikterus prehepatik, ikterus hepatik, dan
ikterus posthepatik atau yang disebut ikterus obstruktif. Ikterus obstruktif disebut juga ikterus
posthepatik karena penyebab terjadinya ikterus ini adalah pada daerah posthepatik, yaitu
setelah bilirubin dialirkan keluar dari hepar.5-7
Pada ikterus obstruktif, terjadi obstruksi dari pasase bilirubin direk sehingga bilirubin
tidak dapat diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi aliran balik ke dalam
pembuluh darah. Akibatnya kadar bilirubin direk meningkat dalam aliran darah dan penderita
menjadi ikterik. Ikterik paling pertama terlihat adalah pada jaringan ikat longgar seperti
sublingual dan sklera. Karena kadar bilirubin direk dalam darah meningkat, maka sekresi
bilirubin dari ginjal akan meningkat sehingga urine akan menjadi gelap dengan bilirubin urin
positif. Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan ke feses berkurang, maka pewarnaan
feses menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna pucat seperti dempul (acholis).4,5
Pada kasus, pasien termasuk icterus obstruktif atau post hepatic dimana terjadi
peningkatan bilirubin direc secara significant. Pasien juga mengeluh BAB berwarna dempul
dan BAK berwarna gelap sejak 1 bulan lalu.

E. Manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik

Manifestasi klinis yang dikeluhkan oleh pasien dengan ikterus obstruktif, bergantung
pada jenis penyakit yang menyebabkan obstruksi sehingga menyebabkan terjadinya ikterus.
Berikut ini merupakan manifestasi klinis yang secara umum dikeluhkan oleh pasien yang
mengalami ikerus, yaitu berupa:1,2,6-8
1) Warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnya
Hal ini diakibatkan karena adanya peningkatan kadar bilirubin dalam plasma yang terdeposit
pada jaringan ikat longgar, salah satu diantaranya adalah sklera dan sublingual.
2) Warna urin gelap seperti teh
Adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang larut dalam air, menyebabkan tingginya kadar
bilirubin dalam plasma, sehingga kadar bilirubin yang berlebih dalam plasma tersebut akan
diekskresikan melalui urin dan menyebabkan warna urin menjadi lebih gelap seperti teh.
3) Warna feses seperti dempul
Perubahan warna feses menjadi dempul disebabkan karena berkurangnya ekskresi bilirubin
ke dalam saluran pencernaan.
Pada kasus, 3 gejala di atas sangat nampak dan telah dijelaskan sebelumnya.
Manifestasi klinis yang dikeluhkan pasien berdasarkan jenis penyakit yang menyebabkan
obstruksi adalah sebagai berikut :1,2,6-8

1) Kolelitiasis
Pada penyakit kolelitiasis atau batu empedu, umumnya sebagian besar pasien tidak
menunjukan gejala klinis (asimptomatik) yang dalam perjalanan penyakitnya dapat tetap
asimptomatik selama bertahun-tahun dan sebagian kecil dapat berkembang menjadi
simptomatik. Kurang dari 50% penderita batu empedu mempunyai gejala klinis.
Manifestasi klinis yang sering terjadi diantaranya adalah mengeluhkan adanya kolik
biliaris dan nyeri hebat pada epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen yang menjalar
hingga ke punggung atau bahu kanan, terutama setelah makan. Nyeri hebat ini sering disertai
dengan rasa mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan daerah
kuadran kanan atas abdomen.
Pada kasus, dari anamnesis dan pemeriksaan fisisk kurang mengarah ke kolelitiasis.
Hanya dijumpai nyeri perut namun kadang-kadang, nyerinya biasa saja dan mual ada, tapi
tidak muntah. Nyeri tekan juga tidak ada. Mungkin pasien juga termasuk kelompok
asimptomatis.

2) Tumor ganas saluran empedu7

Keluhan utama ialah ikterus obstruktif yang progresif secara lambat disertai pruritus.
Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis, seperti demam, menggigil, dan kolik bilier,
kecuali perasaan tidak enak diperut kuadran kanan atas. Pasien juga dapat mengeluhkan
adanya anoreksia dan penurunan berat badan.
Bila tumor mengenai duktus koledokus, terjadi distensi kandung empedu sehingga
mudah diraba, sementara tumornya itu sendiri tidak dapat diraba. Kandung empedu yang
teraba dibawah pinggir iga pun tidak terasa nyeri, dan penderita tampak ikterus karena
obstruksi. Hepatomegali juga dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Apabila obstruksi
empedu tidak diatasi, hati akan menjadi sirosis, terdapat splenomegali, asites, dan perdarahan
varises esophagus.
Pada kasus, pasien mengeluh gatal yang sangat pada seluruh bagian tubuhnya,
dirasakan setiap saat. Anoreksia (+), dan pasien merasa berat badannya sudah sangat
menurun dalam 1 tahun terakhir ini. Nyeri tekan abdomen (-).

3) Tumor kaput pankreas

 Gejala awal tumor kaput pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan oleh
pasien dan dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Gejala awal dapat berupa rasa
penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak
khas karena juga dijumpai pada penyakit dengan gangguan fungsi saluran cerna.
Keluhan utama yang paling sering ditemui adalah :
a. Nyeri perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Lokasi nyeri perut biasanya
adalah pada daerah ulu hati, awalnya difus kemudian menjadi terlokalisir. Rasa nyeri dapat
menjalar hingga ke punggung akibat invasif tumor ke retroperitoneal dan terjadi infiltrasi
pada pleksus saraf splanknikus.
b. Berat badan turun lebih dari 10% berat badan ideal juga umum dikeluhkan oleh pasien.
c. Ikterus obstruktif, terjadi karena obstruksi saluran empedu oleh tumor.
Tanda klinis pasien dengan tumor kaput pankreas dapat ditemukan adanya konjungtiva
pucat dan sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen dapat teraba tumor masa padat pada
epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor retroperitoneum. Dapat juga ditemukan
ikterus dengan pembesaran kandung empedu (Courvoisier sign), hepatomegali, splenomegali
(karena kompresi atau thrombosis pada vena porta atau vena lienalis), ascites (karena
invasi/infiltrasi tumor ke peritoneum).
Pada kasus, pasien mengeluh mual, anoreksia dan lemas, berat badan turun drastis dan
ditemukan tanda-tanda icterus obstruktif.
F. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium1,2,4,5
a. Pemeriksaan rutin
- Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat, maka berarti
terdapat infeksi. Perhatikan juga apakah terdapat peningkatan prothrombin time (PT).
- Urin : Penting untuk mengetahui apakah warna urin merah kecoklatan seperti teh secara
makroskopis, serta terdapat kandungan bilirubin dalam urin atau tidak.
- Feses : untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul atau tidak.
Pada kasus, jumlah leukosit normal, urin dan feses tidak diperiksa, namun menurut
pasien dan keluraga dalam beberapa bulan terakhir ini, urin pasien berwarba gelap seperti teh
tua dan fesesnya berwarna dempul.
b. Tes faal hati :1,2,9,10
- Merupakan tes untuk mengetahui gambaran kemampuan hati untuk mensintesa protein
(albumin, globulin, faktor koagulasi), dan memetabolisme zat yang terdapat dalam darah,
meliputi:
· Albumin
Apabila nilai albumin menurun, maka perlu dicurigai adanya gangguan fungsi hepar, infeksi
kronis, edema, ascites, sirosis, serta perdarahan.
· Alanin Aminotransferase (ALT/SGOT)
Apabila terjadi peningkatan kadar ALT, maka perlu dicurigai adanya penyakit hepatoseluler,
sirosis aktif, obstruksi bilier, dan hepatitis. Nilai peningkatan yang signifikan adalah adalah
dua kali lipat dari nilai normal.
· Aspartase Aminotransferase (AST/SGPT)
Apabila terjadi peningkatan, dapat dicurigai adanya penyakit hati, pancreatitis akut, juga
penyakit jantung seperti MI.
· Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT)
GGT merupakan enzim marker spesifik untuk fungsi hati dan kerusakan kolestatis
dibandingkan ALP. GGT adalah enzim yang diproduksi di saluran empedu sehingga
meningkat nilainya pada gangguan empedu, seperti kolesistitis, koletiasis, sirosis, atresia
bilier, obstruksi bilier. GGT sangat sensitif tetapi tidak spesifik. Jika terjadi peningkatan
hanya kadar GGT (bukan AST, ALT) bukan menjadi indikasi kerusakan hati.
· Alkali fosfatase
Enzim ini merupakan enzim yang berasal dari tulang, hati, dan plasenta. Konsentrasi tinggi
dapat ditemukan dalam kanalikuli bilier, ginjal, dan usus halus. Pada penyakit hati, kadar
alkali fosfatase akan meningkat karena ekskresinya terganggu akibat obstruksi saluran bilier.
· Bilirubin
Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat adanya penyakit hepatoseluler,
sedangkan apabila terjadi peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi karena adanya
obstruksi pada aliran ekskresi empedu.
Pada kasus, ditemukan penurunan nilai albumin (2,5 g/dl), SGOT meningkat (301 U/L),
SGPT juga meningkat (261 U/L). Juga ditemukan peningkatan nilai bilirubin direct (16,4
mg/dl) dan bilirubin indirect yaitu 3,6 mg/dl.

2) Pemeriksaan USG 1,2,8-10

Pemeriksaan USG sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan ikertus
obstruktif, dan merupakan langkah awal sebelum melangkah ke pemeriksaan yang lebih
lanjut apabila diperlukan. Yang perlu diperhatikan adalah:
a. Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu.
b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran empedu lebih dari 5
mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi sumbatan pada daerah duktus biliaris, yang
paling sering terjadi adalah pada bagian distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis
melebar dengan cepat kemudian diikuti pelebaran bagian proksimal. Perbedaan obstruksi
letak tinggi atau letak rendah dapat dibedakan. Pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal,
tidak tampak pelebaran duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris
intra dan ekstra hepatal, maka ini disebut dengan obstruksi letak rendah (distal).
c. Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai
bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini
menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor, akan terlihat masa padat pada ujung saluran
empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
d. Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena karsinoma pankreas,
dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh, perubahan kontur
pankreas, penurunan ekhogenitas, serta dapat ditemukan adanya pelebaran duktus
pankreatikus.

Pada kasus, hasil USG kesan kolelitiasis.

3) PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)1,2,10

 Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat duktus biliaris serta untuk menentukan
letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu
di proksimal sumbatan. Bila kolestasis karena batu, akan memperlihatkan pelebaran pada
duktus koledokus dengan didalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor,
akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intrahepatik
dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.
Pada kasus, tidak dilakukan pemeriksaan PTC, namun akan lebih menunjang diagnosis jika
pemeriksaan ini dilakukan.

4) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)10

Pemeriksaan ERCP merupakan tindakan langsung dan invasif untuk mempelajari
traktus biliaris dan system duktus pankreatikus. Indikasi pemeriksaan ERCP, yaitu:
a. Penderita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya apakah sumbatan
pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatic, seperti:
- Kelainan di kandung empedu
- Batu saluran empedu
- Striktur saluran empedu
- Kista duktus koledokus
b. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kealainan pancreas serta untuk
menentukan kelainan, baik jinak ataupun ganas, seperti:
- Keganasan pada sistem hepatobilier
- Pankreatitis kronis
- Tumor panreas
- Metastase tumor ke sistem biliaris atau pancreas
Adapun kelainan yang tampak dapat berupa:
a. Pada koledokolitiasis, akan terlihat filling defect dengan batas tegas pada duktus koledokus
disertai dilatasi saluran empedu.
b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan diluar saluran empedu yang menekan,
misalnya kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis
akibat peradangan lama, infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu, maupun trauma
operasi. Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-
karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra
duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor
ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.
c. Tumor ganas intraduktal akan terlihat penyumbatan lengkap berupa ireguler dam
menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran seperti ini akan
tampak lebih jelas pada PCT, sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran
empedu bagian distal tumor.
d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas. Pada daerah obstruksi akan
tampak dinding yang ireguler.

Pada kasus, tidak dilakukan pemeriksaan ERCP, namun akan lebih menunjang diagnosis jika
pemeriksaan ini dilakukan.
G. Tatalaksana1,2,5,10
Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya. Jika
penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang sejalan dengan
perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya
membutuhkan tindakan pembedahan.
a. Tatalaksana kolelitiasis
Pada pasien dengan kolelitiasis dapat dilakukan tindakan operatif kolesistektomi, yaitu
dengan mengangkat batu dan kandung empedu. Kolesistektomi dapat berupa kolesistektomi
elektif konvensional (laparatomi) atau dengan menggunakan laparaskopi.
Indikasi kolesistektomi elektif konvensional maupun laparaskopik adalah adalah
kolelitiasis asimptomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan kolesistitis akut
dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak
terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu
dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering
menyebabkan kolesistitis akut dibandingkan dengan batu yang lebih kecil. Indikasi lain
adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma.

b. Tatalaksana tumor ganas saluran empedu

Tatalaksana terbaik adalah dengan pembedahan. Adenokarsinoma saluran empedu yang baik
untuk direseksi adalah yang terdapat pada duktus koledokus bagian distal atau papilla Vater.
Pembedahan dilakukan dengan cara Whipple, yaitu pankreatiko-duodenektomi.

c. Tatalaksana tumor kaput pankreas

Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum pasien harus diperbaiki dengan
memperbaiki nutrisi, anemia, dan dehidrasi. Pada ikterus ibstruksi total, dilakukan penyaliran
empedu transhepatik sekitar 1 minggu prabedah. Tindakan ini bermanfaat untuk memperbaiki
fungsi hati.
Bedah kuratif yang mungkin berhasil adalah pankreatiko-dudenektomi (operasi Whipple).
OperasiWhipple ini dilakukan untuk tumor yang masih terlokalisasi, yaitu pada karsinoma
sekitar ampula Vateri, duodenum, dan duktus koledokus distal. Tumor dikeluarkan secara
radikal en bloc, yaitu terdiri dari kaput pankreas, korpus pancreas, duodenum, pylorus, bagian
distal lambung, bagian distal duktus koledokus yang merupakan tempat asal tumor, dan
kelenjar limf regional.
Pada kasus, pasien direncanakan akan dilakukan eksplorasi Common bile duct (CBD).

BAB III
PENUTUP

Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang
menjadi kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang
mencapai lebih dari 2 mg/dl, dimana ikterus obstruktif merupakan ikterus yang disebabkan
oleh adanya obstruksi pada sekresi bilirubin pada jalur post hepatik, yang dalam keadaan
normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Umumnya, ikterus non-obstruktif
tidak membutuhkan intervensi bedah, sementara ikterus obstruktif biasanya membutuhkan
intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan, sehingga sering juga
disebut sebagai “surgical jaundice”, dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari
diagnosis dini dan tepat.1,3
Oleh karena itu, pemahaman terhadap keadaan fisiologi, disertai dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat diharapkan dapat menegakkan
diagnosis yang tepat sehingga dapat ditentukan tatalaksana apa yang terbaik untuk pasien.1,3