M-20b

SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini .... tanggal .... ( ), saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
No KTP : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah berhutang sebesar Rp. .... ( .... ) kepada PT Griya Satria,
berkedudukan di .... , guna menyelesaikan kewajiban pembayaran yang terhutang sehubungan
dengan pembelian 1 (satu) unit tanah dan/atau bangunan yang terletak di Propinsi ...., Kota ....,
Kecamatan ...., Kelurahan ...., setempat dikenal dengan komplek .... blok .... nomor ....,
sebagaimana ternyata dari sertifikat nomor ....

Atas hutang tersebut di atas, saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pembayarannya
dengan cara:
[ ] Tunai selambat-lambatnya tanggal .... ( .... )
[ ] Angsuran .... ( .... ) bulan, dari tanggal .... s.d tanggal ...., dengan jadwal pembayaran
angsurang sebagai berikut:

 Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....

 Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....
 Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....

Apabila dalam jangka waktu yang telah ditetapkan di atas, saya tidak dapat menyelesaikan
kewajiban tersebut, maka proses serah terima bangunan tidak dapat dilakukan, sedangkan segala
kewajiban dan resiko yang timbul sehubungan dengan tidak dilakukannya serah terim tanah
dan/atau bangunan tersebut tetap menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi lainnya yang akan ditetapkan kemudian atau diproses sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Guna menjamin pelunasan hutang tersebut di atas, maka saya mengikatkan diri untuk
menyerahkan 1 (satu) buku BPKB (Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor) dari kendaraan roda ....
( .... ), merek .... dengan nomor polisi ...., nomor mesin ...., nomor rangka ...., terdaftar atas nama
.... (yang benar-benara merupakan kendaraan milik saya sendiri).

Surat pernyataan dan pengakuan hutang ini berlaku dan mengikat juga untuk para ahli waris dan
para penerima atau pengganti hak.

Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan Persetujuan suami/istri/orangtua/saudara kandung

_____________________ _____________________