R KAMILAHSARI S/2017204010111115

POMR

Nama : Ny.S Pekerjaan : IRT

Umur : 42 Tanggal datang : 20 Februari 2018
Jenis Kelamin : perempuan jam datang : 09.00WIB

Summary Of Data Clue & Cue Problem List Initial Planing diagnosis Edukasi
Base Diagnosis
•Anamnesis  Ny.S 42 th 1.SH  Diagnosis diagnosis Terapi monitoring  Menjelaskan
Identitas : perempuan klinis:   MRS  TTV kepada paisen
Ny.S 42 th  Hipertensi -Parese N.XII  Ivfd RL 20 tpm  keluhan dan keluarga
2. HT pasien
perempuan  Parese N.XII Dekstra tipe  Eloves 1x1
mengenai
KU : mendadak dekstra tipe sentral  Inj Albumin kondisi pasien
pelo sentral -HT 3x1 saat ini
RPS :  Diagnosis  Cap 12,5 K/P  Menjelaskan
pasien topis: di SL planning terapi
mengatakan sekitar lobus  Plasminex 3x1 yang akan
mendadak sulit diberikan
parietalis  Manitol 4.3.2.1
bicara atau pelo  Menjelaskan
sinistra x 100 (tap off mengenai
sejak kemarin dan  Diagnosis per hari) komplikasi dan
sering merasakan etiologi :  Astria 1x1 prognosis yang
kesemutan di SH  Platof 400 2x1 dapat terjadi
bagian tangan dan  Debostin 0 0 1 pada pasien
kaki.
 Pusing (-)
 Mual muntah (-)
 Tersedak (-)
 Leher kaku (-)
 Sesak (-)
 Ma/mi dbn
 BAB/BAK dbn
RPD : HT (tidak
rutin minum obat),
Riwayat trauma (-
)
RPK : -
RPSos : merokok
(-), masih sering
makan yang asin
R.psikososial :
 Status
emosional :
stabil
 hub.dengan
keluarga : baik

Pmx.Fisik
 KU : cukup
baik
 Kesadaran :
kompos mentis
 TTV :
T= 210/130
mmHg
N = 88x/mnt
 rr = 20x/mnt
Suhu = 36,5 C
 Kepala/leher :
a-/i-/c-/d-
 reflek cahaya :
+/+,
 Thorak :
pulmo/cor : S1
S2 tunggal, mur-
mur -, gallop -,
Wh-/-, RH -/-
 Abdomen
hepar/lien : dbn
BU : dbn
 Exstremitas :
akral hangat
++
++
 Oedem : -/-
-/-
Status Neurologi
 GCS 456
 Motorik :
5/5
5/5

 Sensorik : dbn
 R. Fisologi :
BPR : +3/+2
TPR : +3/+2
KPR : +2/+2
APR : +2/+2
 Patologis :
Babinski : +/-

N.Cranialis
 Paresis N.XII
sinistra tipe
sentral
Pmx.Penunjang
-Pmx. LAB :
 DL : 270
 RAD : CT scan
kepala
1.Tampak lesi
hiperdens
berdensitas
darah uk 3,6 x
2,7 m (vol
20,21 cc)
perifokal edema
di sekitarnya di
kortex region
parietalis
sinistra
 2. cisterna dan
system
ventrikel
tampak
menyempit
3. giri dan sulci
tampak
menyempit
4. pons dan
cerebellum
tampak normal
5. tak tampak
devisiasi
midline struktur
6. tak tampak
kalsifikasi
abnormal
7. orbita,
mastoid, sinus
frontalis kanan
kiri tak tampak
kelainan
8. calvaria
tampak baik

Kesimpulan
- ICH uk. 3,6
x 2,7 cm
 (vol.20,21 cc)
dengan
perifokal edem
disekitarnya di
cortex regio
parietalis
sinistra
- Mild edem
serebri