PRE

Ds : - Kehamilan usia 36-37 Kelebihan volume cairan

Do : ↓

- Edema ekstremitas Peningkatan beban kerja jantung

bawah
- Output urin dirumah
kurang lebih 125cc di RS
kurang lebih 250cc
- TD = 150/90
& penurunan elastisits
pembuluh darah
↓
Aliran darah ginjal turun

Respon RAA

Aldosteron meningkat

Retensi Na

Edema

Kelebihan volume cairan

Diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi ditandai
dengan edema ekstremitas bawah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kondisi klien membaik
Kriteria hasil : menunjukkan skor 4 pada indicator NOC
NOC: Fluid Balance

No. Indicator 1 2 3 4 5
1. Serum elektrolit dalam rentang √
normal
2. Edema dikaki berkurang √

3. Tekanan Darah √
4. Fluid Intake √

5. Fluid Output √
NIC:
Fluid management

a. Catat intake dan output cairan secara rutin

b. Monitor status hidrasi membran mukosa, nadi dan tekanan darah
c. Monitor hasil laboratorium terkait dengan retensi cairan
d. Monitor indikasi kelebihan cairan seperti edema
e. Kaji luas dan lokasi edema
f. Kolaborasi pemberian terapi IV

Fluid monitoring

a. Tentukan jumlah dan tipe intake dan output cairan

b. Tentukan faktor resiko ketidakseimbangan cairan yang mungkin terjadi pada klien
c. Monitor elektrolit serum dan urin
d. Monitor proein serum/ albumin dan protein total

POST

Ds : Post SC Kerusakan integritas jaringan

- Pasien mengeluh nyeri ↓

luka post SC
Do : Luka SC vertical dibalut kasa

- Luka bekas SC dibalut ↓

vertical Luka 10cm
- Luka sepanjang 10cm
- Edema sekitar luka ↓
- Tidak tampak
kemerahan dan ekimosis Ada edema sekitar luka

Kerusakan integritas jaringan

Diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan
kerusakan jaringan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam kondisi klien membaik
Kriteria hasil : menunjukkan skor 4 pada indicator NOC
NOC: Tissue Intergrity: Skin and Mocous Membrane
No. Indicator 1 2 3 4 5

1. Indurasi √
2. Intergritas Kulit √

Wound Care: Secondary Intention

No. Indicator 1 2 3 4 5
1. Granulasi √

2. Penurunan ukuran luka √

3. Edema di sekitar luka √

NIC

Wound care

a. Monitor karakteristik luka seperti warna dan ukuran

b. Memberikan perawatan luka insisi
c. Menggunakan teknik steril pemasangan dressing selama perawatan luka
d. Inspeksi luka setiap penggantian dressing
e. Membandingkan dan mencatat perubahan yang terjadi pada luka
f. Mendokumentaskan lokasi, ukuran dan keadaan luka.