PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TULANG BAWANG BARAT

Jl. Diponegoro, TiyuhPanaragan Jaya, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat
Telepon : (0726)7575438

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO
NIP/NRP : 19810930 201101 1 003
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : RSUD TULANG BAWANG BARAT
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : NOVI ADEWANI HARAHAP
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007783
NIP/NRP : 08.1.315001
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD TULANG BAWANG BARAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya
pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Panaragan Jaya. 10 November 2017
Pimpinan Instansi Atasan Langsung

( dr. Pramono Satrio Wibowo) ( dr. Pramono Satrio Wibowo)

NIP :19810930 201101 1 003 NIP : 19810930 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TULANG BAWANG BARAT
Jl. Diponegoro, TiyuhPanaragan Jaya, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat
Telepon : (0726)7575438

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO
NIP/NRP : 19810930 201101 1 003
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : RSUD TULANG BAWANG BARAT
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : NOVI ADEWANI HARAHAP
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007783
NIP/NRP : 08.1.315001
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD TULANG BAWANG BARAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung
tanggal 1 JANUARI 2016 .s.d 31 DESEMBER 2017 memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai Dokter umum yang bertugas di IGD RSUD
TULANG BAWANG BARAT
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Panaragan Jaya. 10 November 2017
Pimpinan Instansi Atasan Langsung

( dr. Pramono Satrio Wibowo) ( dr. Pramono Satrio Wibowo)

NIP :19810930 201101 1 003 NIP : 19810930 201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVI ADEWANI HARAHAP
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007783
NIP/NRP : 08.1.315001
Jabatan : Dokter umum
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD TULANG BAWANG BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagi
jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati
semua aturanyang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan
akses internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti
pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Tulang Bawang Barat, 10 November 2017

Yang membuat pertanyaan

..

(dr. Novi Adewani Harahap )

NIP/NRP : 08.1.315001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVI ADEWANI HARAHAP
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007783
NIP/NRP : 08.1.315001
Jabatan : Dokter umum
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : IGD RSUD TULANG BAWANG BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil
dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M (1439H/2018M)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan
menjadi petugas PKHI Tahun 1437H/2016M , apabila saya ditunjuk menjadi
PKHI Tahun 1437H/2016M. ( 1439 H/ 2018 M)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Tulang Bawang Barat, 10 November 2017

Suami Yang membuat pertanyaan

(Abdul Rohim Pasaribu S.Or, MM) (dr. Novi Adewani Harahap )

NIP/NRP : 08.1.315001
 IKATAN DOKTER INDONESIAN
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG TULANG BAWANG BARAT
SEKERTARIAT KANTOR IDI CABANG TULANG BAWANG BARAT
Jl. Brawijaya Panaragan Jaya Tulang Bawang Barat, Lampung
Telp : 0725-7578035. Email : did_cab.tubaba@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. EDI WINARSO
Jabatan : KETUA IDI CAB TULANG BAWANG BARAT, LAMPUNG
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NOVI ADEWANI HARAHAP
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007783
Nomor Anggota : 126995
Unit Kerja : IGDRSUD TU;LANG BAWANG BARAT

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi IDI dan menunjukkan
Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tulang Bawang Barat, 10 November 2017

Yang membuat pernyataan

(dr.EDI WINARSO)
NIP: