PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG

Jalan Lingkar Bangkinang - Batu Belah, Kampar,Riau (28461)
Telepon. (0762) 323330 Faks. (0762) 20029 E-mail. rsud.bkn@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
NOMOR: 445/RSUD/IV-2/2016/…..

TENTANG
PERENCANAAN, PELAKSANAAN, MONITORING, PENGAWASAN, PELAPORAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah Bangkinang, maka diperlukan Perencanaan,
Pelaksanaan, Monitoring/Pengawasan, Pelaporan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

b. bahwa agar mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Bangkinang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Perencanaan, Pelaksanaan,
Monitoring/Pengawasan, Pelaporan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam "a dan b",
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran

(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor5063);
4. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Keputusan Bupati Kampar Nomor 060/ORG/303/2011 tentang Penetapan
RSUD Bangkinang sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
menerapkan pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD) secara penuh; dan
 10. Keputusan Bupati Kampar Nomor SK 821.2/BKD-PMP/469 tanggal 27
Desember 2012 tentang Pengangkatan PNS dr. Wira Dharma, MKM dalam
Jabatan Struktural sebagai Direktur RSUD Bangkinang.

Menetapkan : MEMUTUSKAN :

Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang tentang

Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring/Pengawasan, Pelaporan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kedua : Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring/Pengawasan, Pelaporan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan program Perencanaan, Pelaksanaan,

Monitoring/Pengawasan, Pelaporan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan : Bangkinang
Padatanggal : Oktober 2016

DIREKTUR RSUD BANGKINANG

dr. WIRA DHARMA, MKM

Pembina /NIP :17006272002121003
 LampiranKeputusanDirektur RSUD Bangkinang
Nomor : 445 / RSUD/I-1/2016/…..
Tanggal : Oktober 2016

PERENCANAAN, PELAKSANAAN, MONITORING/PENGAWASAN, PELAPORAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia Rumah sakit dewasa ini,
maka RSUD Bangkinang terus barupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang
dan menjadikan safety pasien sebagai focus utama dari seluruh pelayanan yang
diselenggarakan, sebagaimana diketahui, keberhasilan program peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di RSUD Bangkinang merupakan salah satu tolok ukur utama bahwa
kinerja Rumah Sakit tersebut telah berhasil.
Sejalan dengan Visi dan Misi RSUD Bangkinang, maka upaya peningkatan mutu
pelayanan/asuhan pasien dilakukan secara professional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai
upaya dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut
dibutuhkan sistem terpadu yang didalamnya ada perencanaan, pelaksanaan,
monitoring/pengawasan, pelaporan serta evaluasi hasil.

II. PENGERTIAN
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen terhadap pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan, dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
Rumah Sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

III. TUJUAN
TujuanUmum :
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Bangkinang yang
berkesinambungan.

Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/Komite lainnya.
2. Meningkatkan peran manajemen dan seluruh staf RSUD Bangkinang dalam
mendukung program PMKP
3. Tersusunnya program PMKP Rumah Sakit RSUD Bangkinang
4. Tersusunnya Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP
5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan tentang PMKP
 6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan Indikator, Validasi dan Analisis data serta PDSA
sebagai metode untuk melaksanakan kegiatan PMKP
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS melalui beberapa indikator mutu dan
keselamatan pasien RS
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP

IV. SASARAN
Ada tiga sasaran program PMKP antara lain :
1. Sasaran Area Klinis
2. Sasaran Area Manajerial
3. Sasaran Keselamatan Pasien

V. KEBIJAKAN
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, adalah sebagai berikut:
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh RumahSakit.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga menangani system di Rumah Sakit,
peranan rancangan sistem, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan pengukuran dan
pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamtan pasien.
4. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.
5. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di Rumah Sakit yang
menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis sebagai bahan evaluasi
pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
6. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular melalui saluran komunikasi
yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan)
7. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam program, baik secara
eksternal maupun internal rumah sakit.
8. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi
berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan resiko tinggi (high risk),
volume tinggi (high volume) dan biaya tinggi (high cost).
9. Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
sistematis, dengan cara;
a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan
 keterampilan yang tepat serta bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data
Rumah Sakit secara sistematis.
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan
entri dan analisis data.
c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari serta memenuhi kebutuhan
Rumah Sakit. RSUD Bangkinang melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan
sekali.
d. Proses analisis mencangkup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit
lain apabila ada dengan standar-standar nasional dan baseline data. RSUD Bangkinang
melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit sejenis, menggunakan standar
Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar nasional (SPM).
e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada
lembaga tata kelola/ dewan pengawas setiap bulan.
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
melaksanakan pelaporan dan publikasi
10. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data,untuk menjamin
bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data dilakukan ketika:
a. Suatu ukuran baru ditetapkan (khususnya ukuran klinis yang dimaksud untuk membantu
rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting;
b. data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada;
d. Sumber data berubah misalnya jika ada bagian dan catatan pasien yang diubah ke
format elektronik dan kertas; atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktek) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru;
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis); dan
g. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi
data.

Di tetapkan : Bangkinang
Padatanggal : Oktober 2016

DIREKTUR RSUD BANGKINANG

dr. WIRA DHARMA, MKM

Pembina /NIP :17006272002121003