Pemerintah Kabupaten Blitar: Kecamatan: Nglegok Desa: Penataran

Pas foto Pas foto (Diisi dulu fotografer) Tanda tanganatau sidik jari Pas foto Pas foto
ganatau sidik jari Pas foto Pas foto (Diisi dulu fotografer) Tanda tangan atau sidik jari
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Kecamatan : Nglegok Desa : Penataran Kecamatan : Nglegok Desa : Penataran
Formulir isian Data Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Formulir isian Data Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
( Harap diisi dengan huruf Cetak, beri tanda X pada isian yang dipilih) ( Harap diisi dengan huruf Cetak, beri tanda X pada isian yang dipilih)
1. Nama Lengkap : 1. Nama Lengkap : N I S A U L K A R I M A H
2. Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita Gol Darah 2. Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita Gol Darah
3. Tempat Lahir : 3. Tempat Lahir : B L I T A R
4. Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Tahun 4. Tanggal Lahir : Tgl. 2 4 Bln. 0 4 Tahun 1 9 9 5
5. Status Kawin : 1 Kawin 2 Tidak Kawin 3 Cerai hidup 4 Cerai mati 5. Status Kawin : 1 Kawin 2 Tidak Kawin 3 Cerai hidup 4 Cerai mati
6. Ag a m a : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Budha 5 Hindu 6 Lain2 6. Ag a m a : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Budha 5 Hindu 6 Lain2
7. Pekerjaan : 7. Pekerjaan :
8. Al a m a t : 8. Al a m a t : D E S A P E N A T A R A N
RT RW RT 0 3 RW 0 7
9. Kewarganegaraan WNI WNA 9. Kewarganegaraan WNI WNA
Penataran, Tgl 7 - 07 - 2015 470/ /409/044.039/2012 Penataran, Tgl 16 - 07 - 2012

Mengetahui Pemohon Mengetahui Pemohon
KEPALA DESA PENATARAN KEPALA DESA PENATARAN
K A T E N O, SE L A U J I, SE NISAUL KARIMAH
Pas foto Pas foto (Diisi dulu fotografer) Tanda tangan
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
Kecamatan : Nglegok Kelurahan : Nglegok
Formulir isian Data Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

( Harap diisi dengan huruf Cetak, beri tanda X pada isian yang dipilih)
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita Gol Darah
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Tahun
5. Status Kawin : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
6. Ag a m a : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu 6. Lain2
7. Pekerjaan :
8. Al a m a t :
RT RW
9. Kewarganegaraan WNI WNA
470/ /409.044.034/2008 Nglegok, Tgl.

Mengetahui Pemohon
DARMADI, S,Sos M.Si
Penata
NIP. 010 235 407
TANDA TERIMA
HONORARIUM PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN KELURAHAN NGLEGOK
BULAN DESEMBER 2010
No. Bukti : 00147/KK/01.07/XII/2010
No NAMA JABATAN HONOR PPh Pls. 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 5 6
1 DARMADI, S.Sos M.Si Pengguna Anggaran Rp 250,000.00 Rp 37,500.00 Rp 212,500.00 1
2 AMIR BHARATA, ST , M.Si PPK Rp 150,000.00 Rp 22,500.00 Rp 127,500.00 2
3 ENI SULISTIORINI Bendahara Penggeluaran Rp 175,000.00 Rp 26,250.00 Rp 148,750.00 3
4 SRIYATUN Bendahara Barang Rp 75,000.00 Rp - Rp 75,000.00 4
J U M LAH Rp 650,000.00 Rp 86,250.00 Rp 563,750.00
PENGGUNA ANGGARAN Nglegok, 02 Desember 2010

Bendahara Pengeluaran
DARMADI, S.Sos M.Si ENI SULISTIORINI

Penata Tk. I Penata Muda
nip.19700403 199101 1 002 NIP. 19650910 199103 2 012
TANDA TERIMA
HONORARIUM TENAGA KEBERSIHAN KANTOR KELURAHAN NGLEGOK
BULAN OKTOBER 2010
Rek. : 1.20.10.02.22.5.2.1.02.04
1 2 3 4 5 5 6
1 SUSILO Tenaga Kebersihan Rp 300,000.00 Rp 15,000.00 Rp 285,000.00 1
JUMLAH Rp 300,000.00 Rp 15,000.00 Rp 285,000.00
PENGGUNA ANGGARAN Nglegok, 16 Desember 2010


nip.19700403 199101 1 002 NIP. 19650910 199103 2 012
TANDA TERIMA
HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN KELURAHAN NGLEGOK
BULAN DESEMBER 2010
No. Bukti : 00153/KK/17.03/XII/2010
1 2 3 4 5 5 6
1 DARMADI, S.Sos M.Si Penanggungjawab Rp 75,000.00 Rp 11,250.00 Rp 63,750.00 1
2 SHODIQ BUDI UTOMO PPTK Rp 60,000.00 Rp 9,000.00 Rp 51,000.00 2
3 NIZAR AS'ARI, S.Sos sekretaris Rp 50,000.00 Rp 7,500.00 Rp 42,500.00 3
4 HANSIPAH Anggota Rp 40,000.00 Rp 6,000.00 Rp 34,000.00 4
5 SUGITO Anggota Rp 40,000.00 Rp 6,000.00 Rp 34,000.00 5
J U M LAH Rp 265,000.00 Rp 39,750.00 Rp 225,250.00
Nglegok, 2 Desember 2010

PENGGUNA ANGGARAN PPTK Bendahara Pengeluaran
DARMADI, S.Sos M.Si SHODOQ BUDI UTOMO ENI SULISTIORINI

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I Penata Muda
nip.19700403 199101 1 002 NIP. 19660711 198903 1 004 NIP. 19650910 199103 2 012
TANDA TERIMA
HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN NON PNS KELURAHAN NGLEGOK
BULAN DESEMBER 2010
No. Bukti : 00159/KK/17.03/XII/2010
1 2 3 4 5 5 6
1 ALI MUSTAR Ketua Tim Pelaksana Rp 75,000.00 Rp 3,750.00 Rp 71,250.00 1
2 RIZAL MA'ANI Sekretaris Tim Pelaksana Rp 60,000.00 Rp 3,000.00 Rp 57,000.00 2
3 SUSILO Bendahara Tim Pelaksana Rp 50,000.00 Rp 2,500.00 Rp 47,500.00 3
4 YOHANAN Anggota Tim Pelaksana Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 4
5 MU'ANDIM Anggota Tim Pelaksana Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 5
J U M LAH Rp 265,000.00 Rp 13,250.00 Rp 251,750.00

PENGGUNA ANGGARAN PPTK Bendahara Pengeluaran
DARMADI, S.Sos M.Si SHODOQ BUDI UTOMO ENI SULISTIORINI

nip.19700403 199101 1 002 NIP. 19660711 198903 1 004 NIP. 19650910 199103 2 012
Metoda Kontrasepsi : …………………………. Metoda Kontrasepsi : ………………………….
Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai : Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :
(Khusus Implant/Impanon/IUD) (Khusus Implant/Impanon/IUD)
DIPESAN DIPESAN
KETERANGAN KETERANGAN
KEMBALI KEMBALI
Metoda Kontrasepsi : …………………………. Metoda Kontrasepsi : ………………………….
Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai : Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :
(Khusus Implant/Impanon/IUD) (Khusus Implant/Impanon/IUD)
DIPESAN DIPESAN
KEMBALI KEMBALI
DIPESAN DIPESAN
KEMBALI KEMBALI
DIPESAN DIPESAN
KEMBALI KEMBALI
DAFTAR NAMA PEGAWAI ( PNS / CPNS )
PADA SKPD KELURAHAN NGLEGOK
NO
NAMA NIP LAMA NIP BARU TGL LAHIR TMT CPNS
URUT
1 2 3 4 5 6
1 DARMADI S.S.Sos M.Si 010 235 407 19700403 199101 1 002 04 - 03 - 1970
2 SLAMET EKO PRIYANTO, SP 010 193 265 19620224 198603 1 006 24 - 02 - 1962 01 - 03 - 1986
3 TUGIJANTO 510 041 957 19531225 197310 1 001 25 - 12 - 1953 01 - 10 - 1973
4 HANSIPAH 510 098 924 19640815 198603 2 016 15 - 08 - 1964 01 - 03 - 1986
5 AHMAT SANTOSA 010 193 619 22 - 05 - 1962 01 - 03 - 1986
6 WAHUDIANA 510 099 035 19640504 198603 1 026 04 - 05 - 1964 01 - 03 - 1986
7 BUDIONO 510 115 332 05 - 08 - 1960 01 - 03 - 1991
8 ENI SULISTIORINI 010 237 084 19650910 199103 2 012 10 - 09 - 1965 01 - 03 - 1991
9 SUHERMIJANTO 510 120 662 11 - 03 - 1955
10 SRIYATUN 510 132 487 19680412 200212 2 004 12 - 04 - 1968 01 - 10 - 2002
Blitar, 14 Mei 2009

KEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KELURAHAN NGLEGOK
DARMADI, S.Sos M.Si

NIP. 19700403 199101 1 002
DAFTAR NAMA PEGAWAI ( PNS ) YANG BELUM MEMILIKI KARTU NPWP
PADA SKPD KELURAHAN NGLEGOK
NO
NAMA TGL LAHIR NIP ALAMAT
URUT
1 2 3 4 5
1 DARMADI S.S.Sos M.Si 04 - 03 - 1970 19700403 199101 1 002 Kel. Srengat Kec. Srengat
2 SLAMET EKO PRIYANTO, SP 24 - 02 - 1962 19620224 198603 1 006 Desa Bendowulung Kec. Sanankulon
3 TUGIJANTO 25 - 12 - 1953 19531225 197310 1 001 Kel. Nglegok Kec. Nglegok
4 AHMAT SANTOSA 22 - 05 - 1962 19620522 198603 1 008 Kel. Tlumpu Kota Blitar
5 ENI SULISTIORINI 10 - 09 - 1965 19650910 199103 2 012 Desa Penataran Kec. Nglegok
6 SUHERMIJANTO 11 - 03 - 1955 19550311 199307 1 001 Kel. Nglegok Kec. Nglegok
7 ARUM KUSMAWATI 25 - 01 - 1981 19810125 200212 2 001 Kel. Nglegok Kec. Nglegok
Nglegok, 27 Agustus 2009

KEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KELURAHAN NGLEGOK
DARMADI, S.Sos M.Si

NIP. 19700403 199101 1 002
DAFTAR NAMA PEGAWAI ( PNS )
PADA KANTOR KELURAHAN NGLEGOK
NO
NAMA JABATAN ( ESELON ) NIP TGL LAHIR KET
URUT
1 2 3 4 5 8
1 DARMADI S.S.Sos M.Si Kepala Kelurahan 19700403 199101 1 002 04 - 03 - 1970
2 SLAMET EKO PRIYANTO, SP Sekretaris Kelurahan 19620224 198603 1 006 24 - 02 - 1962
3 TUGIJANTO Kasi Linmas 19531225 197310 1 001 25 - 12 - 1953
4 HANSIPAH Kasi Kesos 19640815 198603 2 016 15 - 08 - 1964
5 AHMAT SANTOSA Kasi Pemerintahan 19622521 198603 1 008 22 - 05 - 1962
6 WAHUDIANA Kasi Pembangunan 19640504 198603 1 026 04 - 05 - 1964
7 BUDIONO Staf 19600805 199103 1 006 05 - 08 - 1960
8 ENI SULISTIORINI Staf 19650910 199103 2 012 10 - 09 - 1965
9 SUHERMIJANTO Staf 19550311 199307 1 001 11 - 03 - 1955
10 SRIYATUN Staf 19680412 200212 2 004 12 - 04 - 1968
11 ARUM KUSMAWATI Staf 19680412 200210 2 004 25 - 01 - 1981
Nglegok, 20 Nopember 2009

KEPALA KELURAHAN NGLEGOK
DARMADI, S.Sos M.Si

NIP. 19700403 199101 1 002
DAFTAR JUMLAH PEGAWAI SKPD KELURAHAN NGLEGOK
NO NAMA JABATAN NIP PANGKAT /GOL. KET

1 2 3 4 5 8
1 DARMADI S.S.Sos M.Si Kepala Kelurahan 19700403 199101 1 002 Penata Tk. I
2 AGUS SUTJIPTO Sekretaris Kelurahan 19660809 199302 1 001 Penata Muda Tk. I
3 SUGITO Kasi Trantib 19550503 198203 1 009 Penata Muda Tk. I
4 HANSIPAH Kasi Kesos 19640815 198603 2 016 Penata
5 NISAR AS'ARI Kasi Pemerintahan 19740222 199703 1 005 Penata Muda Tk. I
6 WAHUDIANA Kasi Pembangunan 19640504 198603 1 026 Penata
7 BUDIONO Staf 19600805 199103 1 006 Penata Muda
8 ENI SULISTIORINI Staf 19650910 199103 2 012 Penata Muda
9 SUHERMIJANTO Staf 19550311 199307 1 001 Penata Muda
10 ARUM KUSMAWATI Staf 19680412 200210 2 004 Penata Muda
11 SRIYATUN Staf 19680412 200212 2 004 Pengatur Muda Tk. I
Nglegok, 5 Juli 2010

DARMADI, S.Sos M.Si

NIP. 19700403 199101 1 002
JABATAN ( ESELON ) KET
7 8
Kepala Kelurahan
( IV-A )
Sekretaris Kelurahan
( IV-B )
Kasi Linmas
( IV-B )
Kasi Kesos
( IV-B )
Kasi Pemerintahan
( IV-B )
Kasi Pembangunan
( IV-B )
Staf
Staf
Staf
Staf
Mei 2009
A PERANGKAT DAERAH
N NGLEGOK
S.Sos M.Si
199101 1 002
JABATAN ( GOLONGAN ) KET
6 7
Kepala Kelurahan ( III/d )
Sekretaris Kelurahan ( III/b )
Kasi Linmas ( III/c )
Kasi Pemerintahan ( III/b )
Staf ( III/a )
Staf ( II/d )
Staf ( II/b )
Agustus 2009
A PERANGKAT DAERAH
N NGLEGOK
S.Sos M.Si
199101 1 002
TANDA TERIMA TANDA TERIMA
NAMA : Drs. HATTA MAHFUR THOYIB, Msi NAMA : AGUS ZAENAL A

BULAN : DESEMBER 2016 BULAN : DESEMBER 2016
PENERIMAAN KOTOR Rp 6,038,100 PENERIMAAN KOTOR Rp 4,700,400

POTONGAN : POTONGAN :
1 Korpri Rp 2,500 1 Korpri Rp 2,000

2 Kematian Rp 5,000 2 Kematian Rp 5,000
3 Darma Wanita Rp 3,000 3 Darma Wanita Rp 2,000
4 BPD - 4 BPD Rp -
5 BRI Rp 3,665,100 5 BRI Rp -
6 PKPN Rp 1,732,000 6 PKPN Rp -
7 PHBN 7 HAS Rp 529,400
JUMLAH POTONGAN Rp 5,407,600 JUMLAH POTONGAN #VALUE!
PENERIMAAN KOTOR Rp 630,500 PENERIMAAN KOTOR #VALUE!
JURU BAYAR JURU BAYAR
ENI SULISTIORINI ENI SULISTIORINI
NAMA TANYONO R SIGIT NAMA : HASAN HUSEN


1. Korpri Rp 2,000 1. Korpri Rp 2,000

2. Kematian Rp 5,000 2. Kematian Rp 5,000
3. Darma Wanita Rp 2,000 3. Darma Wanita Rp 2,000
4. BPD Rp - 4. BPD Rp 1,884,147
5. BRI Rp - 5. BRI Rp -
6. PKPN Rp - 6. PKPN Rp -
7. PHBN Rp - 7. PHBN Rp -
JUMLAH POTONGAN Rp 9,000 JUMLAH POTONGAN Rp 1,893,147
NAMA : ANINDITA . H NAMA : SUMARI



4. BPD Rp 2,707,776 4. BPD Rp 2,416,486
5. BRI Rp - 5. BRI Rp -
7. HAS Rp 1,535,600 7. PHBN Rp -
JUMLAH POTONGAN Rp 4,252,376 JUMLAH POTONGANAN Rp 2,425,486
PENERIMAAN KOTOR Rp 8,024 PENERIMAAN KOTOR Rp 2,342,914

NAMA : VIVIEN NAMA : HARUDI



3. Darma Wanita Rp - 3. Darma Wanita Rp 2,000
4. B P D Rp 3,254,709 4. B P D Rp -
5. B R I Rp - 5. B R I Rp -
6. PKPN Rp 1,371,000 6. PKPN Rp -
7. HAS Rp - 7. HAS Rp -
JUMLAH POTONGANAN Rp 4,632,709 JUMLAH POTONGAN Rp 9,000
PENERIMAAN KOTOR Rp (561,709) PENERIMAAN KOTOR Rp 4,016,500
ENI SULISTIORINI ENI SULISTIORNI
NAMA : GATOT SUBANDI NAMA : CATUR BUDI S



4. B P D Rp 2,636,168 4. B P D Rp -
5. B R I Rp - 5. B R I Rp -
7. HAS Rp 1,193,800 7. HAS Rp -
NAMA : MUHARWOTO NAMA : CATUR BUDI S



4. B P D Rp - 4. B P D Rp -
5. B R I Rp 1,862,600 5. B R I Rp -
6. PKPN Rp 828,000 6. PKPN Rp -
7. HAS Rp 1,415,200 7. HAS Rp -

NAMA : SRIYATUN NAMA : ISMIATI



3. Darma Wanita Rp - 3. Darma Wanita Rp -
4. B P D Rp - 4. B P D Rp 1,347,178
5. B R I Rp - 5. B R I Rp -
JUMLAH POTONGANAN Rp 6,500 JUMLAH POTONGAN Rp 1,353,678
NAMA : ENDRO NAMA : AGUS SUHARMANTO



4. B P D Rp 1,611,832 4. B P D Rp -
5. B R I Rp - 5. B R I Rp 1,428,700
JUMLAH POTONGANAN Rp 1,619,332 JUMLAH POTONGAN Rp 1,436,200
NAMA : PURWIANTO NAMA : SISWO HADI P



4. B P D Rp 1,475,072 4. B P D Rp 2,380,302
5. B R I Rp - 5. B R I Rp -
7. HAS Rp - 7. HAS Rp 931,200
PENERIMAAN KOTOR Rp 1,543,828 PENERIMAAN KOTOR Rp (334,402)

NAMA : ANIK NURSIAMAH NAMA : BUDIONO



4. B P D Rp 1,770,220 4. BTPN Rp 1,693,225
5. B R I Rp - 5. KURK Rp 780,400
6. PKPN Rp - 6. PKPN Rp 1,186,000
7. HAS Rp - 7. HAS Rp 418,000
PENERIMAAN KOTOR Rp 2,274,280 PENERIMAAN KOTOR Rp 207,775
NAMA : ENI SULISTIORINI NAMA : SHODIQ BUDI



4. B P D Rp 2,628,763 4. BPD Rp 2,674,423
5. B R I Rp - 5. KURK Rp 557,500
7. KURK Rp 662,300 7. HAS Rp -
NAMA : ARUM K NAMA : SITI ZULAIHAH



3. Darma Wanita Rp - 3. Darma Wanita Rp -
4. B P D Rp 1,475,072 4. BTPN Rp 2,236,024
5. B R I Rp - 5. KURK Rp -
7. KURK Rp 760,800 7. HAS Rp -

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN ANGGRAN BELANJA
PEGAWAI BAGI PNS TAHUN ANGGARAM 2008
KANTOR KELURAHAN NGLEGOK
REALISASI BULAN
KEBUTUHAN BULAN JUNI JUMLAH RENCANA
No. URAIAN JUMLAH ACCRES 2,5 %
JANUARI S/D MEI 2008S/D DESEMBER 2008 KEBUTUHAN TAHUN 2008
1 2 3 4 5 6 7
1 GAJI POKOK Rp 98,267,500.00 Rp 138,135,900.00 Rp 236,403,400.00 Rp 5,910,085.00 Rp 242,313,485.00

2 TUNJANGAN KELUARGA Rp 11,467,480.00 Rp 15,836,716.00 Rp 27,304,196.00 Rp 682,604.90 Rp 27,986,800.90
3 TUNJANGAN JABATAN Rp 17,400,000.00 Rp 24,360,000.00 Rp 41,760,000.00 Rp 1,044,000.00 Rp 42,804,000.00
4 TUNJANGAN FUNGSIONAL Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5 TUNJANGAN FUNGSIONAL UMUM Rp 3,650,000.00 Rp 5,110,000.00 Rp 8,760,000.00 Rp 219,000.00 Rp 8,979,000.00
6 TUNJANGAN BERAS Rp 9,068,700.00 Rp 8,980,800.00 Rp 18,049,500.00 Rp 451,237.50 Rp 18,500,737.50
7 TUNJANGAN PPh Rp 2,625,708.00 Rp 3,735,557.00 Rp 6,361,265.00 Rp 159,031.63 Rp 6,520,296.63
8 PEMBULATAN Rp 2,895.00 Rp 3,787.00 Rp 6,682.00 Rp 167.05 Rp 6,849.05
9 IURAN ASKES Rp 2,194,695.00 Rp 3,079,447.00 Rp 5,274,142.00 Rp 131,853.55 Rp 5,405,995.55
JUMLAH Rp 144,676,978.00 Rp 199,242,207.00 Rp 343,919,185.00 Rp 8,597,979.63 Rp 352,517,164.63
Nglegok, 28 Mei 2008

KEPALA SKPD
KELURAHAN NGLEGOK
DARMADI, S.Sos M.Si

Penata
NIP. 010 235 407
PEGAWAI BAGI PNS TAHUN ANGGARAN 2010
KEBUTUHAN
REALISASI BULAN JUMLAH RENCANA
BULAN
NO. URAIAN JANUARI S/D JUMLAH ACCRES 2,5 % KEBUTUHAN TAHUN
SEPETEMBER S/D
AGUSTUS 2010 2010
DESEMBER 2010
1 2 3 4 5 6 7
1 GAJI POKOK Rp 195,501,800.00 Rp 94,708,000.00 Rp 136,769,500.00 Rp 3,419,237.50 Rp 140,188,737.50
2 TUNJANGAN KELUARGA Rp 17,242,222.00 Rp 3,924,156.00 Rp 21,166,378.00 Rp 529,159.45 Rp 21,695,537.45
3 TUNJANGAN JABATAN Rp 22,990,000.00 Rp 11,960,000.00 Rp 34,950,000.00 Rp 873,750.00 Rp 35,823,750.00
4 TUNJANGAN FUNGSIONAL Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5 TUNJANGAN FUNGSIONAL UMUM Rp 8,240,000.00 Rp 3,680,000.00 Rp 11,920,000.00 Rp 298,000.00 Rp 12,218,000.00
6 TUNJANGAN BERAS Rp 13,482,000.00 Rp 6,138,000.00 Rp 19,620,000.00 Rp 490,500.00 Rp 20,110,500.00
7 TUNJANGAN PPh Rp 5,815,776.00 Rp 2,878,512.00 Rp 8,694,288.00 Rp 217,357.20 Rp 8,911,645.20
8 PEMBULATAN Rp 5,323.00 Rp 2,008.00 Rp 7,331.00 Rp 183.28 Rp 7,514.28
9 IURAN ASKES Rp 3,788,730.00 Rp 2,067,172.00 Rp 5,855,902.00 Rp 146,397.55 Rp 6,002,299.55
10 BEBAN KERJA
Kepala Kelurahan 1 orang Rp 450,000.00
Strutural 5 orang Rp 2,000,000.00
Staf Gol. III 4 orang Rp 1,200,000.00
Staf Gol. II 1 orang Rp 225,000.00
JUMLAH Rp 267,065,851.00 Rp 125,357,848.00 Rp 392,423,699.00 Rp 9,810,592.48 Rp 402,234,291.48
Nglegok, 2 Agustus 2010

KELURAHAN NGLEGOK
DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403 199103 1 002
PEGAWAI BAGI PNS TAHUN ANGGARAN 2013
JUMLAH RENCANA DANA YANG

DASAR GAJI JUNI
NO. URAIAN JUMLAH ACCRES 2,5 % KEBUTUHAN S/D TERSEDIA/SISA S/D KURANG
2013
DESEMBER 2013 JULI 2013
1 2 3 4 5 6 7 8
1 GAJI POKOK 27,353,900.00 136,769,500.00 3,419,237.00 140,188,737.00 140,508,085.00 1,258,748.00
2 TUNJANGAN KELUARGA 2,626,776.00 13,133,880.00 328,347.00 13,462,227.00 8,279,287.00 (5,106,996.00)
3 TUNJANGAN JABATAN 2,990,000.00 14,950,000.00 373,750.00 15,323,750.00 18,918,627.00 3,594,877.00
4 TUNJANGAN FUNGSIONAL UMUM 555,000.00 2,775,000.00 69,375.00 2,844,375.00 3,511,652.00 667,277.00
5 TUNJANGAN BERAS 1,822,500.00 9,112,500.00 227,812.00 9,340,312.00 11,060,226.00 1,719,914.00
6 TUNJANGAN PPh 943,304.00 6,603,128.00 165,078.00 6,768,206.00 5,212,875.00 (1,510,702.00)
7 PEMBULATAN 292.00 1,460.00 37.00 1,497.00 1,569.00 183.00
8 IURAN ASKES 599,614.00 2,998,070.00 74,952.00 3,073,022.00 3,575,347.00 521,698.00
9 Beban kerja
Lurah 1 0rang 250,000.00 3,000,000.00 18,600,000.00 -
Kasi 5 orang 1,000,000.00 12,000,000.00
Staf 3 orang 300,000.00 3,600,000.00
JUMLAH 36,891,386.00 186,343,538.00 223,234,924.00 5,580,873.10 228,815,797.10

Format : 2
DAFTAR JUMLAH PEGAWAI PER GOLONGAN DAN PER JABATAN
BULAN : MARET 2011
SKPD : KELURAHAN NGLEGOK
GOLONGAN / ESELON NON ESELON JUMLAH

KET
RUANG I II III IV V TENAGA FUNGSIONAL STAF (ORANG)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Golongan IV/e - - - - - - - -
Golongan IV/d - - - - - - - -
Golongan IV/c - - - - - - - -
Golongan IV/b - - - - - - - -
Golongan IV/a - - - - - - - -
Jumlah Golongan IV - - - - - - - -
Golongan III/d - - - 1 - - - 1
Golongan III/c - - 2 - - - 2
Golongan III/b 3 - 3
Golongan III/a - 3 3
Jumlah Golongan III - 6 4 10
Golongan II/d - - - - - - - -
Golongan II/c - - - - - - - -
Golongan II/b - - - - - - 1 1
Golongan II/a - - - - - - - -
Jumlah Golongan III - - - - - - 1 1
Golongan I/d - - - - - - - -
Golongan I/c - - - - - - - -
Golongan I/b - - - - - - - -
Golongan I/a - - - - - - - -
Jumlah Golongan I - - - - - - - -
CPNS GIL. I, II, III - - - - - - - -
JUMLAH PEGAWAI - 6 - - 5 11
Kepala Kelurahan Nglegok
DARMADI, S.Sos M.Si

NIP. 19700403 199101 1 002
DAFTAR PENERIMAAN TAMBAHAN PENGHASILAN
BERDASARKAN BEBAN KERJA
JABATAN JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENERIMAAN

No. NAMA / NIP GOL PPh PS. 21 TANDA TANGAN
(ESELON) KOTOR ( Rp. ) BERSIH ( Rp. )
1 DARMADI, S.Sos M.Si III/d Kepala Kelurahan 400,000.00 60,000.00 340,000.00 1

NIP. 19700403 199101 1 002
2 AGUS SUTJIPTO III/b Sekretaris Kelurahan 350,000.00 52,500.00 297,500.00 2
NIP. 19660809 199303 1 001
3 HANSIPAH III/c Kasi Kesos 350,000.00 52,500.00 297,500.00 3
NIP. 19640815 198603 2 016
4 NIZAR AS'ARI III/b Kasi Pemerintahan 350,000.00 52,500.00 297,500.00 4
NIP. 19740222 199703 1 005
5 WAHUDIANA III/c Kasi Pembangunan 350,000.00 52,500.00 297,500.00 5
NIP. 19640504 198603 1 026
6 SOEGITO III/b kasi Trantib 350,000.00 52,500.00 297,500.00 6
NIP. 19550503 198203 1 009
7 BUDIONO III/a Staf 300,000.00 45,000.00 255,000.00 7
NIP. 19600805 199103 1 006
8 ENI SULISTIORINI III/a Staf 300,000.00 45,000.00 255,000.00 8
NIP. 19650910 199103 2 012
9 SUHERMIJANTO III/a Staf 300,000.00 45,000.00 255,000.00 9
NIP. 19550311 199307 1 001
10 ARUM KUSMAWATI III/a Staf 300,000.00 45,000.00 255,000.00 10
NIP.19810125 200212 2 001
11 SRIYATUN II/b Staf 225,000.00 - 225,000.00 11
NIP.19680412 200212 2 004
JUMLAH Rp 3,575,000.00 502,500.00 3,072,500.00
DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403 199101 1 002
REKAP PENERIMAAN TAMBAHAN PENGHASILAN
BERDASARKAN BEBAN KERJA
JUMLAH JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENERIMAAN

NO. SKPD/GOLONGAN PPh PS. 22 15%
PEGAWAI KOTOR ( Rp. ) BERSIH ( Rp. )
1 III 10 3,350,000.00 502,500.00 2,847,500.00
2 II 1 225,000.00 - 225,000.00
JUMLAH 11 3,575,000.00 502,500.00 3,072,500.00

DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403 199101 1 002

DAFTAR PENERIMAAN TAMBAHAN BERDASARKAN BEBAN KERJA
SATUAN KERJA : KANTOR KELURAHAN NGLEGOK
TAHUN 2009
PANGKAT JUMLAH YANG
No. NAMA JABATAN ESELON JUMLAH UANG PPh Psl. 21 TANDA TANGAN
GOLONGAN DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 DARMADI, S.Sos M.Si Penata Tk. I Kepala Kelurahan ( IV-A ) Rp 400,000.00 Rp 60,000.00 Rp 340,000.00 1
NIP. 19700403 199101 1 002 III/d
3 SLAMET EKO PRIYANTO Penata Muda Tk. I Sekretaris Kelurahan ( IV-B ) Rp 350,000.00 Rp 52,500.00 Rp 297,500.00 3
NIP. 19620224 198603 1 006 III/b
4 HANSIPAH Penata Muda Tk. I Kasi Kesos ( IV-B ) Rp 350,000.00 Rp 52,500.00 Rp 297,500.00
NIP. 19640815 198603 2 016 III/b
5 AHMAT SANTOSA Penata Muda Tk. I Kasi Pemerintahan ( IV-B ) Rp 350,000.00 Rp 52,500.00 Rp 297,500.00 5
NIP. 19620522 198603 1 008 III/b
6 WAHUDIANA Penata Muda Tk. I Kasi Pembangunan ( IV-B ) Rp 350,000.00 Rp 52,500.00 Rp 297,500.00
NIP. 19640504 198603 1 026 III/b
7 BUDIONO Penata Muda Staf Rp 300,000.00 Rp 45,000.00 Rp 255,000.00 7

NIP. 19600805 199103 1 006 III/a
8 ENI SULISTIORINI Penata Muda Staf Rp 300,000.00 Rp 45,000.00 Rp 255,000.00
NIP. 19650910 199103 2 012 III/a
9 SUHERMIJANTO Pengatur Tk. I Staf Rp 225,000.00 Rp - Rp 225,000.00 9
NIP. 19550311 199307 1 001 II/d
10 SRIYATUN Pengatur Muda Tk. I Staf Rp 225,000.00 Rp - Rp 225,000.00

NIP.19680412 200212 2 004 II/b
11 ARUM KUSMAWATI Pengatur Muda Tk. I Staf Rp 225,000.00 Rp - Rp 225,000.00 11
NIP.19810125 200212 2 001 II/b
J U M LAH Rp 3,075,000.00 Rp 360,000.00 Rp 2,715,000.00
KEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Blitar, 21 Oktober 2009


NIP. 19700403 199101 1 002 NIP. 19650910 199103 2 012
NERIMAAN TAMBAHAN BERDASARKAN BEBAN KERJA
TANDA TANGAN
9
10
Blitar, 21 Oktober 2009

ENI SULISTIORINI
Penata Muda
NIP. 19650910 199103 2 012
Format : 2
DAFTAR JUMLAH REALISASI GAJI PEGAWAI
BULAN : MARET 2011

GOLONGAN / ESELON NON ESELON JUMLAH REALISASI GAJI PEGAWAI

Tenaga Jumlah ( Rp. ) KET
RUANG I II III IV V Fungsional Staf ( orang ) GAJI INDUK KEKURANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Golongan IV/e - - - - - - - - - - -
Golongan IV/d - - - - - - - - - - -
Golongan IV/c - - - - - - - - - - -
Golongan IV/b - - - - - - - - - - -
Golongan IV/a - - - - - - - - - - -
Jumlah Golongan IV - - - - - - - - - - -
Golongan III/d - - - 1 - - - 1 3,533,763.00 3,533,763.00

Golongan III/c - - 2 - - - 2 6,746,495.00 6,746,495.00
Golongan III/b - - - 3 - - 1 4 12,886,850.00 12,886,850.00
Golongan III/a - - - - - - 3 3 7,557,780.00 7,557,780.00
Jumlah Golongan III - - - 6 - - 4 10 30,724,888.00 30,724,888.00
Golongan II/d - - - - - - - - - - -
Golongan II/c - - - - - - - - - - -
Golongan II/b - - - - - - 1 1 1,856,067.00 1,856,067.00
Golongan II/a - - - - - - - - - - -
Jumlah Golongan II - - - - - - 1 1 1,856,067.00 1,856,067.00
Golongan I/d - - - - - - - - - -
Golongan I/c - - - - - - - - - -
Golongan I/b - - - - - - - - - -
Golongan I/a - - - - - - - - - -
Jumlah Golongan I - - - - - - - - - -
CPNS GOL. I, II, III - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - 6 - 5 11 32,580,955.00 - 32,580,955.00
DARMADI, S.Sos M. Si
NIP.19700403 199101 1 002
-
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ( SPJ )
DANA STIMULAN DESA/KELURAHAN ( BLOCK GRANT ) TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2008
Kelurahan : Nglegok Kabupaten : Blitar

Kecamatan : Nglegok Propinsi : Jawa Timue
Jumlah Jumlah
No. Tanggal Uraian Penerimaan Uraian Pengeluaran No. bukti
( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7
1. 20-Nov-08 Telah menerima dana
bantuan stimulan
pembangunan Desa/
Kelurahan Tahap II
sebesar 15,986,000
2. 20-Nov-08 Utuk bayar ongkos 00103/KK/17,

Tukang 4 org 20 hari @ 03/XI/2008
Rp. 45.000,-
Pekerja 4 org 20 hari @
Rp. 35.000,- 6,400,000
3 20-Oct-08 Belanja batu gebal 00105/KK/17, 6,300,000

21 rit @ Rp. 300.000,- 03/XI/2008
4. 21-Oct-08 Belanja pasir 00106/KK/17, 1,950,000

13 rit @ Rp. 150.000,- 03/XI/2008
5 21-Oct-08 Belanja
semen15 zak @ Rp. 42,500
10 bj timba @ Rp 10.000
4 rol benang @ Rp. 1.250
1,5 Kg paku reng @Rp. 10,000
1,5m kawat ayak @Rp.5.000
1,3m mulsa @Rp. 22.000,-
2,5m kayu usuk @ Rp.4.000 783,500
6 27-Oct-08 Belanja semen

13 zak @ Rp. 42.500,- 552,500
Jumlah Err:522 Jumlah Err:522
Mengetahui
Kepala Kelueahan Nglegok Ketua LPPK Kelirahan Nglegok Nglegok, 25 Nopember 2008
Selaku Selaku Bendahara
Pengguna Anggaran Ketua Panitia Pelaksana Pelaksana Kegiatan
DARMADI S.Sps M.Si ALI MUSTAR S U S I L O

Penata
NIP. 510 235 407
DANA STIMULAN DESA/KELURAHAN ( BLOCK GRANT ) TAHAP III
TAHUN ANGGARAN 2008

Jumlah Jumlah
( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7
bantuan stimulan
pembangunan Desa/
Kelurahan Tahap II
sebesar 22,202,900
2. 25-Nov-08 Utuk bayar ongkos 00104/KK/17,

Rp. 45.000,-
Pekerja 5org 20 hari @
Rp. 35.000,- 7,010,000
3 30-Oct-08 Belanja semen 00109/KK/17, 935,000

22 zak @ Rp. 42.500,- 03/XI/2008
4. 6-Nov-08 Belanja batu gebal 00110/KK/17, 9,000,000

21 rit @ Rp. 300.000,- 03/XI/2008
5 7-Nov-08 Belanja pasir 00111/KK/17, 3,450,000

13 rit @ Rp. 150.000,- 03/XI/2008
4. 17-Nov-08 Belanja semen 00112/KK/17, 935,000

22 zak @ Rp. 42.500,- 03/XI/2008
5. 30-Nov-08 Belanja
Semen 20 zak @ Rp. 42.500,- 00113/KK/17, 872,900
Kayu usuk 6m @Ro.4.000,- 03/XI/2008
Jumlah 22,202,900 Jumlah 22,202,900
Mengetahui

Penata
NIP. 510 235 407
DANA STIMULAN DESA/KELURAHAN ( BLOCK GRANT ) TAHAP I
TAHUN ANGGARAN 2008

Jumlah Jumlah
( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7
1. 23-Sep-08 Telah menerima dana
bantuan stimulan
pembangunan Desa/
Kelurahan Tahap I
sebesar 12,086,000
2. 17-Sep-08 Untuk bayar ongkos 00059/KK/17,

Tukang 4 org 15 hari @ 03/IX/2008
Rp. 45.000,-
Rp. 35.000,- 4,800,000
3 25-Aug-08 Belanja 00061/KK/17, 1,330,000

Batu merah3000 bj @ Rp. 400,- 03/IX/2008
Pasir 1 rit @ Rp. 130.000,-
4 29-Aug-08 Belanja 00062/KK/17, 985,000

semen 20 zak @ Rp. 42.500,- 03/IX/2008
Dolocid 10 zak @ Rp. 6.000,-
Semen putih 1zak Rp. 75.000,-
5 3-Sep-08 Belanja 00063/KK/17, 455,000

Plamir instan 9 ktg @ 17.500,- 03/IX/2008
Kuas 4" 5 bh @ Rp. 10.000,0
Ampril 10 lb @ Rp. 2.000,-
Cat emco 5 Kg @ Rp.45.500,-
6 4-Sep-08 Belanja 00064/KK/17, 612,500

Cat decolit 10 gl @ Rp. 53.000 03/IX/2008
Tiner A 5 lt @ Rp. 16.500,-
7 8-Sep-08 Belanja kayu lisplank 00065/KK/17, 700,000

03/IX/2008
8 9-Sep-08 Belanja talang 30m @ 16.500,- 00066/KK/17, 495,000

03/IX/2008
9 10-Sep-08 Belanja talang 20m @ 16.500,- 00067/KK/17, 330,000

03/IX/2008
10 12-Sep-08 Belanja internit 100 lb @ 5.500 00068/KK/17, 550,000

03/IX/2008
11 14-Sep-08 Bel. talang 36 1/2m @ 16.500,- 00069/KK/17, 601,000

03/IX/2008
12 15-Sep-08 Belanja pintu 1 bt 00070/KK/17, 500,000

03/IX/2008
13 15-Sep-08 Belanja pintu 1 bt 00071/KK/17, 500,000

03/IX/2008
14 17-Sep-08 Belanja kaca jencela 12 potong 00071/KK/17, 227,500

03/IX/2008
Jumlah 12,086,000 Jumlah 12,086,000

Jumlah Jumlah
( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7
1. 20-Oct-08 Telah menerima dana
bantuan stimulan
pembangunan Desa/
Kelurahan Tahap I
sebesar 10,066,000
2 13-Oct-08 Untuk bayar ongkos 00078/KK/17, 2,160,000

Tukang 3 org 7 hari @ 03/X/2008
Rp. 45.000,-
Tukang 1 org 6 hari @
Rp. 45.000,-
Rp. 35.000,-
Rp. 35.000,-
3 5-Oct-08 Belanja 00082/KK/17, 1,275,000

Pasir 3 rit @ Rp.150.000,- 03/X/2008
Batu gebal 3 rit @ Rp 275.000,-
4 5-Oct-08 Belanja 00083/KK/17, 643,500

Semen 10 zak @ Rp. 42.500,- 03/X/2008
Dolocid 15 sak @ Rp. 6.500,-
Timba 5 bj @ Rp. 10.000,-
Cikrak 3 bj @ Rp. 15.000,-
Benang 4 bh @ Rp. 5.500,-
Pensil 2 bh @ Rp. 2.000,-
5 7-Oct-08 Belanja 00084/KK/17, 735,000

Semen 15 zak @ Rp. 42.500,- 03/X/2008
6 8-Oct-08 Belanja 00085/KK/17, 735,000

Semen 15 zak @ Rp. 42.500,- 03/X/2008
7 10-Oct-08 Belanja 00086/KK/17, 1,425,000

Pasir 4 rit @ Rp.150.000,- 03/X/2008
Batu gebal 3 rit @ Rp 275.000,-
8 10-Oct-08 Belanja 00087/KK/17, 767,500

Semen 15 zak @ Rp. 42.500,- 03/X/2008
9 12-Oct-08 Belanja 00088/KK/17, 767,500

Semen 15 zak @ Rp. 42.500,- 03/X/2008
10 13-Oct-08 Belanja 00089/KK/17, 457,500

Semen 10 zak @ Rp. 42.500,- 03/X/2008
11 13-Oct-08 Belanja batu gebal 00090/KK/17, 1,100,000

4 rit @ Rp. 275.000,- 03/X/2008
Jumlah 10,066,000 Jumlah 10,066,000

Jumlah Jumlah
( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7
bantuan stimulan
pembangunan Desa/
Kelurahan Tahap I
sebesar 13,600,000
2 14-Oct-08 Untuk bayar ongkos 00103/KK/17, 2,930,000

Rp. 45.000,-
Tukang 2 org 10 hari @
Rp. 45.000,-
Rp. 35.000,-
3 14-Oct-08 Belanja selerekan korden 30m 00092/KK/17, 225,000

03/XI/2008
4 28-Jul-08 Belanja 00093/KK/17, 500,000

Kabel 10 m @ Rp 8.000,- 03/XI/2008
Fiting flafon 6 bh @ Rp. 7.500,-
ckakelar.6 bh @ Rp. 15.000,-
Stop kontak 6 bh @ Rp. 15.000
Lampu Tl lengkap 1 buah
5 28-Aug-08 Belanja 00094/KK/17, 324,000

Klem paralon 3/4 6 bj 03/XI/2008
Paralon MS 3" 1 lonjor
Paralon MS 3/4" 1 lonjor
Paralon MA 3" 2 lonjor
Paralon MA 3/4" 4 lonjor
Keni 3/4 10 Bj
Sok 3" 2 bj
Sok Dr lr 3/4 3 bj
Keni Dr 3/4 1 bj
Sok Ir Dl 3/4 2 bj
T B A 2 bj
Vot Klip 1
Kran 3/4 alinco 2 bj
Kran spray 1 bj
Belanja
6 29-Aug-08 Bis 50" 6 bh @ Rp. 35.000,- 00095/KK/17, 210,000
03/XI/2008
7 30-Aug-08 Belanja 00096/KK/17, 61,000

Isolasi 2 bj 03/XI/2008
Kran 1 bj
Wafor 11or 3/4 2 bj
Tutup 3/4 1 bj
Paku klem 3/4 1 pak
8 5-Sep-08 Belanja Pompa air 1 bj 00097/KK/17, 450,000

03/XI/2008
9 15-Sep-08 Belanja pembuatan + pasang 00098/KK/17, 5,950,000

tralis 14 potong @ Rp. 425.000 03/XI/2008
10 5-Sep-08 Pemasangan dan pembelian 00099/KK/17, 450,000

perangkat telepon 03/XI/2008
11 18-Oct-08 Pembelian frolyte 00100/KK/17, 675,000

03/XI/2008
12 18-Oct-08 Belanja tiang besi papan nama 00101/KK/17, 975,000

03/XI/2008
13 5-Sep-08 Belanja neon box 00102/KK/17, 850,000

03/XI/2008
Jumlah 13,600,000 Jumlah 13,600,000
Mengetahui

Penata
NIP. 510 235 407
00207/KK/06.04/XII/2010
1 20 10 06 04 5 2 2 06 02
Bendahara Pengeluaran Kelurahan Nglegok
========== Seratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah ==========
Belanja penggandaan pada Kegiatan penyusunan pelaporan

akhir tahun. (Nota terlampir)

Yang menerima
199,000.00 ENDANG
Pengguna Anggaran Lunas bayar, tgl. 16 Desember 2010
Kelurahan Nglegok PPTK Bendahara Pengeluaran
DARMADI, S.Sos M.Si SHODIQ BUDI UTOMO ENI SULISTIORINI

NIP.19700403 199101 1 002 NIP. 19660711 198903 1 004 NIP. 19650910 199103 2 012
Bendahara Tim Pelaksana

Kegiatan Pemberian Stimulan
Kelurahan Nglegok
SUSILO
00039/KK/17.03/XI/2009 1 20 10 17 03 5 2 2 01 01
====== Seratus empat puluh ribu rupiah =======

Belanja alat tulis kantor pada kegiatan rehab gedung kantor dan
rumah dinas kepala kelurahan ( nota terlampir )
Nglegok, 5 September 2009

Yang menerima
140,000.00 TRISNI
00027/KK/01.07/VI/2010
1 20 10 01 07 5 2 2 01 01
Bendahara Pengeluaran Kelurahan Garum
========Seratus empat puluh dua ribu rupiah=========
Belanja Alat tulis kantor pada kegiatan Penyediaan jasa administrasi

keuangan. ( nota terlampir )
Garum, 8 Maret 2010

Yang menerima
ENDAH
142,000.00
Pengguna Anggaran Lunas bayar, tgl. 21 Desember 2010
Kelurahan Garum Bendahara Pengeluaran
S U PAR IYO SUNARMI

Penata Penata Muda Tk. I
NIP.19580918 198503 1 010 NIP. 19611205 198603 2 008
1 20 10 17 03 5 2 2 20 01

Delapan belas juta tujuh ratus tiga puluh empat ribu empat ratus rupiah
Belanja bahan baku bangunan pada Kegiatan makadam jalan tembus.

Yang menerima
18,734,400.00
RIDUWAN
` 1
2
3
30000
14000
21000
30000
100000
42000
30000
26000
30000
323000
37000
30000
14000
21000
102000
30000
26000
158000
30000
100000
42000
30000
202000
140000
158000
202000
500000
4
Kwitansi No :
Terima dari :
Uang sebesar :
Untuk Pembayaran :
Dengan Perincian Biaya

GOLONGAN / ESELON :
UANG SAKU
a. Uang Penginapan : Malam x Rp - Rp -
b. Uang Harian dan Uang Makan : 1 Hari x Rp 50,000.00 Rp -
TRANSPORTASI (PP)
a. Menggunakan Kendaraan Dinas
Biaya BBM : Rp - Rp -
b. Menggunakan Kendaran Umum

Biaya Transport : Rp - Rp -
LAIN - LAIN : Rp - Rp -
378000
132500
75200
207500
498000
142000
109000
196600
140000
331600
405000
444800
3060200
180,000
5 245,000
247,200
247,500
243,500
230,000
142,300
169,000
231,000
147,300
225,000
710,000
625,000
50,100
67,300
38,700
59,700
29,000
29,000
28,400
30,800
27,300
237,500
245,000
247,500
227,500
4,960,600
230,400
220,000
5,411,000
315,549,572 70% 30%

220,884,700
94,664,872
315,549,572
32,024,467 22,417,127
9,607,340
32,024,467
40,305,306 28,213,714
12,091,592
40,305,306
9,416,457 6,591,520
2,824,937
9,416,457
25,103,453 17,572,417
7,531,036
25,103,453
10,007,711 7,005,398
3,002,313
10,007,711
6,155 4,309
1,847
6
6,471,608 4,530,126
1,941,482
6,471,608
20,000,000 12,000,000
8,000,000
131,481,678
10% 13,148,168
40% 52,592,671
40% 52,592,671
10% 13,148,168
131,481,678
961,210
2,038,790
2,072,600
4,111,390
4,438,790
37,152,671
15,440,000
12,612,720
535,448
2,000,000
1,464,552
REKAPITULASI
KEKURANGAN TUNJANGAN BERAS
BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2009
(BERDASARKAN GAJI BULAN APRIL 2010)
Form : 1
JIWA
JUMLAH TUNJANGAN BERAS JUMLAH TUNJANGAN BERAS
NO. GOL. LAMA @ Rp. 42.300,00 / JIWA BARU @ Rp. 49.500,00 / JIWA
SELISIH 1 BULAN SELISIH 12 BULAN KET
PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7=6 X 42300 8=6 X 49500 9=8-7 10=9 X 12 bulan 11
1 Golongan IV - - - - - - - -
2 Golongan III 9 7 12 28 Rp 1,184,400.00 Rp 1,386,000.00 Rp 201,600.00 Rp 2,419,200.00
3 Golongan II 2 - - 2 Rp 84,600.00 Rp 99,000.00 Rp 14,400.00 Rp 172,800.00
4 Golongan I - - - - - - - -
JUMLAH 11 7 12 30 Rp 1,269,000.00 Rp 1,485,000.00 Rp 216,000.00 Rp 2,592,000.00
PENGGUNA ANGGARAN bendahara pengeluaran Blitar, 11 Mei 2010

PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN
DARMADI, S.Sos M.Si ENI SULISTIORINI ENI SULISTIORINI

Penata Tk. I Penata Muda Penata Muda
NIP. 19700403 199101 1 002 NIP. 19650910 199103 2 012 NIP. 19650910 199103 2 012
DAFTAR PENERIMAAN
KEKURANGAN TUNJANGAN BERAS
BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2009
(BERDASARKAN GAJI BULAN APRIL 2010)
Form : 2
JIWA JUMLAH TUNJANGAN JUMLAH TUNJANGAN

NO. NAMA BERAS LAMA @ Rp. BERAS BARU @ Rp. SELISIH 1 BULAN SELISIH 12 BULAN TANDA TANGAN
42300,00 / JIWA 42300,00 / JIWA
PEGAWAI SUAMI / ISTRI ANAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7=6 X 42300 8=6 X 49500 9=8-7 10=9 X 12 bulan 11
1 DARMADI, S.Sos M.Si 1 1 2 4 Rp 169,200.00 Rp 198,000.00 Rp 28,800.00 Rp 345,600.00 1. ……………

03 - 04 - 1970
NIP. 197004031991011002
Penata Tk. I ( Gol. III/d )
2 TUGIJANTO 1 1 1 3 Rp 126,900.00 Rp 148,500.00 Rp 21,600.00 Rp 259,200.00 2 ……………

25 - 12 - 1953
NIP. 195312251973101001
Penata ( Gol. III/c )
3 SLAMET EKO PRIYANTO 1 1 1 3 Rp 126,900.00 Rp 148,500.00 Rp 21,600.00 Rp 259,200.00 3. ……………

24 - 02 - 1962
NIP. 196202241986031006
Penata Muda Tk. I (Gol. III/b)
4 HANSIPAH 1 1 2 4 Rp 169,200.00 Rp 198,000.00 Rp 28,800.00 Rp 345,600.00 4 ……………

15 - 08 - 1964
NIP. 196408151986032016
5 AHMAT SANTOSA 1 1 2 4 Rp 169,200.00 Rp 198,000.00 Rp 28,800.00 Rp 345,600.00 5. ……………

22 - 05 - 1962
NIP. 196205221986031009
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7=6 X 42300 8=6 X 49500 9=8-7 10=9 X 12 bulan 11
6 WAHUDIANA 1 1 2 4 Rp 169,200.00 Rp 198,000.00 Rp 28,800.00 Rp 345,600.00 6. ……………

04 - 05 - 1964
NIP. 196405041986031026
7 BUDIONO 1 1 1 3 Rp 126,900.00 Rp 148,500.00 Rp 21,600.00 Rp 259,200.00 7 ……………

05 - 08 - 1960
NIP. 19600805199103006
Penata Muda (Gol. III/a)
8 ENI SULISTIORINI 1 0 0 1 Rp 42,300.00 Rp 49,500.00 Rp 7,200.00 Rp 86,400.00 8. ……………

10 - 09 - 1965
NIP. 196509101991032012
9 SUHERMIJANTO 1 0 1 2 Rp 84,600.00 Rp 99,000.00 Rp 14,400.00 Rp 172,800.00 9 ……………

11 - 03 - 1955
NIP. 1955031119930 1001
10 ARUM KUSMAWATI 1 0 0 1 Rp 42,300.00 Rp 49,500.00 Rp 7,200.00 Rp 86,400.00 10. ……………

25 - 01 - 1981
NIP.1981012520021 2001
Pengatur Md Tk. I (Gol. II/b)
11 SRIYATUN 1 0 0 1 Rp 42,300.00 Rp 49,500.00 Rp 7,200.00 Rp 86,400.00 11 ……………

12 - 04 - 1968
NIP.196804122002122004
Pengatur Md Tk. I (Gol. II/b)
PENGGUNA ANGGARAN bendahara pengeluaran Blitar, 11 Mei 2010

PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN
DARMADI, S.Sos M.Si ENI SULISTIORINI ENI SULISTIORINI

Penata Tk. I Penata Muda Penata Muda
NIP. 19700403 199101 1 002 NIP. 19650910 199103 2 012 NIP. 19650910 199103 2 012
DAFTAR : MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
PADA KANTOR KELURAHAN NGLEGOK KECAMATAN NGLEGOK
BULAN PEBRUARI 2011
NAMA NO NO. URUT

GAJI POKOK TGL DAN NO SK SERTA MULAI
No. TANGGAL LAHIR LEMBAR DALAM MASUK DALAM DAFTAR KETERANGAN
BERLAKU
NIP KE DAFTAR GAJI LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AMIR BHARATA, ST , M.Si 1 6 Rp 1,954,300 Rp 2,037,000 823/195/409.205/2010 Bulan Pebruari 2011 Kenaikan Pangkat
16 - 01 - 1976
19760116 200212 1 003
2 AGUS SUTJIPTO, SE 1 8 Rp 2,101,800 Rp 2,101,800 820/181/409.205/2010 Bulan Desember 2010 Mutasi ke Bagian
09 - 08 - 1966 Organisasi Setda
196608091993031001
3 AMIR BHARATA, ST, M.Si 820/181/409.205/2010 Bulan Desember 2010 Mutasi dari Bagian
16 - 01 - 1976 Pembangunan Setda
196608091993031001
4 SHODIQ BUDI UTOMO 820/181/409.205/2010 Bulan Desember 2010 Mutasi dari Bagian
01 - 07 - 1966 Pembangunan Setda
196601071989031004
DARMADI ,S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403199101002
MUSYAWARAH USULAN TPU LINGKUNGAN KEDUNGWARU
tanggal 11 MEI 2015
NO Nama Alamat Tanda Tangan
1 2 3 4
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
ANIK NURSIAMAH, AP, MM

Pembina
NIP. 19700925 199311 2 001
1 2 3 4
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403 199101 1 002
Format 2
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KAB UPATEN BLITAR

Nama Instansi ( SKPD ) : Kantor Kelurahan Nglegok
Alamat : Jalan Penataran No. 4a Nglegok
Pembuat Daftar Gaji : ENI SULISTIORINI
A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : DARMADI, S.Sos M.Si
2 NIP : 19700403 199101 1 002
3 Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 3 April 1970
4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I ( Gol. III/d )
5 Pendidikan terakhir : S.II
6 SK dari/tgl/nomor/TMT : Bupati Blitar / 30-4-2009/823/70/409.205/SK/09 /1-4-2009
7 Jenis kelamin : Laki - laki
8 Agama / kebangsaan : Islam / Indonesia
9 Alamat lengkap Jl. Sakura 14 Kel. Srengat Kec. Srengat
10 Status Kepegawaian : PNS
11 Digaji menurut PP Nomor 25 Tahun 2010
Gaji Pokok : Rp. 2.339.400,-
TMT : 01 Januari 2010
12 Besarnya penghasilan : Rp. 3.131.300,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Kepala Kelurahan
14 Jumlah keluarga / Tertanggung : 3 Orang
15 Masa kerja Gol. : 14 Tahun 4 bulan
16 Masa kerja keseluruhan : 14 Tahun 4 bulan
17 NPWP : 59.878.460.1-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK PEKERJAAN/S KETERANGAN
No.
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN EKOLAH AK/AT/AA
1 Dwi Retnanik, SPd 22 - 05 - 1975 07 - 07 - 1996 PNS Istri

2 M. Bagus Darmawan 15 - 05 - 1997 Sekolah Anak
3 Ahmad Alfian Darmawan 16 - 07 - 2000 Sekolah Anak
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.
Mengetahui Blitar, 26 Juli 2010

KEPALA KELURAHAN NGLEGOK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
DARMADI, S.Sos M.Si DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 197004031991011002 NIP. 197004031991011002
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : WAHUDIANA
2 NIP : 19640504 198603 1 026
3 Tempat, Tgl. Lahir : Blitar, 4 Mei 1964
4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( Gol. III/c )
5 Pendidikan terakhir : STM Mesin
6 SK dari/tgl/nomor / TMT : Bupati Blitar/26-4-2010/823/74/409.205/SK/2010/1-4-2010
9 Alamat lengkap Jl. Legundi No. 54 Kota Blitar
Gaji Pokok : Rp. 2.413.900,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Kasi Pembangunan
17 NPWP : 24.236.121.0-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Winarsih 17 - 09 - 1968 17 - 05- 1996 Istri

2 Erniana Ayu Junitasari 17 - 06 - 1991 Sekolah Anak
3 Tya Anggraeny 08 - 01 - 1995 Sekolah Anak

DARMADI, S.Sos M.Si WAHUDIANA

Penata Tk. I Penata
NIP. 197004031991011002 NIP. 197004031991011002
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : HANSIPAH, S,Sos
2 NIP : 19640815 198603 2 016
3 Tempat, Tgl. Lahir : Blitar, 15 Agustus 1964
4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( Gol. III/c )
5 Pendidikan terakhir : S.I Adminitrasi Negara
6 SK dari/tgl/nomor TMT : Bupati Blitar/26-4-2010/823/74/409.205/SK/2010/1-4-2010
7 Jenis kelamin : Perempuan
9 Alamat lengkap Perum BTN Asabri Blok R. 8 Kel. Gedog Kota Blitar
Gaji Pokok : Rp. 2.356.100,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Kasi Kesos
17 NPWP : 07.263.474.4-653.001
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Edy Purwanto 08 - 06 - 1958 17 - 02 - 1990 Kary. Swasta Suami

2 Dhimas Pritia Argama 11 - 10 - 1990 Sekolah Anak
3 Dewanta Ramadhan Aldiki 24 - 02 - 1994 Sekolah Anak

DARMADI, S.Sos M.Si HANSIPAH

Penata Tk. I Penata
NIP. 197004031991011002 NIP. 196408151986032016
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : SOEGITO
2 NIP : 19550503 198203 1 009
3 Tempat, Tgl. Lahir : Pasuruan, 3 Mei 1955
4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( Gol. III/b )
5 Pendidikan terakhir : SMA
9 Alamat lengkap Desa Penataran RT 3 RW. 1 Kec. Nglegok
Gaji Pokok : Rp. 2.372.800,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Kasi Trantib
17 NPWP :
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Peni Setyowati 10 - 02 - 1960 23 - 08 - 1979 Istri

2 Farid Angga Triantoro 15 - 05 - 1997 Sekolah AnaK

DARMADI, S.Sos M.Si SOEGITO

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 197004031991011002 NIP. 195505031982031009
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : AGUS SUTJIPTO, SE
2 NIP : 19660809 199302 1 001
3 Tempat, Tgl. Lahir : Tulungagung, 9 Agustus 1966
5 Pendidikan terakhir : Sarjana (S.I ) Tahun 2003
9 Alamat lengkap Sumberagung RT/ 01 RW. 08 Ds. Gledug Kec. Sanankulon
Gaji Pokok : Rp. 2.101.800,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Sekretaris
15 Masa kerja Gol. : 12 Tahun bulan
16 Masa kerja keseluruhan : 17 Tahun bulan
17 NPWP : 49.732.670.653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Prihartini 09 - 04 - 1968 02 - 06 - 1993 Guru Istri

2 Lita Wahyu Pratiwi 06 - 07 - 1994 Sekolah Anak
3 Brian Cipta Prihatmaja 15 - 10 - 1996 Sekolah Anak

DARMADI, S.Sos M.Si AGUS SUTJIPTO

NIP. 197004031991011002 NIP. 196608091993031001
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : NIZAR AS ' ARI
2 NIP : 19740222 199703 1 005
3 Tempat, Tgl. Lahir : Blitar, 12 Pebruari 1974
5 Pendidikan terakhir : S.I
9 Alamat lengkap Desa Kuningan RT. 02 RW. 04 Kec. Kanigoro
Gaji Pokok : Rp. 2.002.300,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Kasi Pemerintahan
17 NPWP : 59.865384.8-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Brigifa Kustiningrum 05 - 10 - 1980 25 - 03 - 2004 PNS Istri

2 Mizan Haydar Al'Ghozi 27 - 03 - 2005 Sekolah Anak
3 Hisyam Abdurrahman H 05 - 01 - 2009 Sekolah Anak

DARMADI, S.Sos M.Si NISAR AS ' ARI

NIP. 197004031991011002 NIP. 197402221997031005
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : SUHERMIJANTO
2 NIP : 19550311 199307 1 001
3 Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya, 11 Maret 1955
4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda ( Gol. III/a )
5 Pendidikan terakhir : STM
9 Alamat lengkap RT. 04 RW. 07 Kel. Nglegok Kec. Nglegok
Gaji Pokok : Rp. 2.389.700,-
13 Jabatan Struktural / Fungsional: Staf
17 NPWP : 26.093.944.2-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Mia Diana Agustina 31 - 08 - 1991 Sekolah Anak

DARMADI, S.Sos M.Si SUHERMIJANTO

NIP. 197004031991011002 NIP. 195503111993071001
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : BUDIONO
2 NIP : 19600805 199103 1 006
3 Tempat, Tgl. Lahir : Blitar, 5 Agustus 1960
5 Pendidikan terakhir : STM Mesin
9 Alamat lengkap Jl. Dieng Gg. I No. 4 Kota Blitar
Gaji Pokok : Rp. 2.186.700,-
17 NPWP : 26.061.355.9-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.
1 Sri Utamai 19 - 12 - 1964 15 - 08 - 1982 Istri

2 Deshales Moneter Bdrijawto 08 - 06 - 1998 Sekolah Anak

DARMADI, S.Sos M.Si BUDIONO

NIP. 197004031991011002 NIP. 196008051991031006
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : ENI SULISTIORINI
2 NIP : 19650910 199103 2 012
3 Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 10 September 1965
5 Pendidikan terakhir : SLTA
6 SK dari/tgl/nomor TMT : Bupati Blitar/6-3-2007 /823/315/409.201/SK/2007/01-04-2007
9 Alamat lengkap RT. 01 RW. 07 Desa Penataran Kec. Nglegok
Gaji Pokok : Rp. 2.168.700,-
14 Jumlah keluarga / Tertanggung : Orang
17 NPWP : 59.878.460.1-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.


NIP. 197004031991011002 NIP. 196509101991032012
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : ARUM KUSMAWATI
2 NIP : 19810125 200212 2 001
3 Tempat, Tgl. Lahir : Magetan, 25 Januari 1981
5 Pendidikan terakhir : S.I
9 Alamat lengkap Jl. Abadi RT. 02 RW. 07 Kel. Nglegok Kec. Nglefok
Gaji Pokok : Rp. 1.786.200,-
15 Masa kerja Gol. : Tahun 3 bulan
17 NPWP : 26.093.978.0-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.

DARMADI, S.Sos M.Si ARUM KUSMAWATI

NIP. 197004031991011002 NIP. 198101252002122001
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap : SRIYATUN
2 NIP : 19680412 200212 2 004
3 Tempat, Tgl. Lahir : Blitar, 4 Desember 1968
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I ( Gol. II/b )
5 Pendidikan terakhir : SMEA
9 Alamat lengkap Lk. Kedungwaru RT. 01 RW. 08 Kel. Nglegok Kec. Nglegok
Gaji Pokok : Rp. 1.577.400,-
17 NPWP : 59.878.460.1-653.000
B. Daftar Keluarga
TGL
No.

DARMADI, S.Sos M.Si SRIYATUN

Penata Tk. I Pengatur Tk. I
NIP. 197004031991011002 NIP. 196804122002122004
Format 2
SURAT KETERANGAN

A Daftar Pegawai
1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Pangkat / Gol. Ruang :
5 Pendidikan terakhir :
6 SK dari/tgl/nomor TMT :
7 Jenis kelamin :
8 Agama / kebangsaan :
9 Alamat lengkap
10 Status Kepegawaian :
Gaji Pokok :
TMT :
12 Besarnya penghasilan :
13 Jabatan Struktural / Fungsional:
14 Jumlah keluarga / Tertanggung :
15 Masa kerja Gol. :
16 Masa kerja keseluruhan :
17 NPWP :
B. Daftar Keluarga
TGL
No.

DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 197004031991011002 NIP
DAFTAR NAMA PNS / CPNS YANG BELUM
TERCANTUM DALAM DAFTAR GAJI
SKPD KELURAHAN NGLEGOK
Berdasarkan Gaji Bulan Agustus 2010
STATUS
PANGKAT / GAJI POKOK
NO. NAMA, TGL. LAHIR NIP PEGAWAI KET
GOLONGAN Rp.
PNS / CPNS
1 SOEGITO PNS Penata Md. Tk.I 2,372,800
Lhr, 03 - 05 1955 III/b
NIP. 195505031982031009
2 AGUS SUTJIPTO PNS Penata Md. Tk.I 2,101,800

Lhr. 09 - 08 - 1966 III/b
NIP. 196608091993031001
3 NIZAR AS'ARI PNS Penata Md. Tk.I 2,002,300

Lhr. 22 - 02 - 1974 III/b
NIP. 19740221997031005
Blitar, 26 Juli 2010

DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403 199101 1 002
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian perubahan Surat Keputusan

Mutasi/ Gol /
No Pangkat dan Gaji Pokok Rp.
tanggal Ruang
sebagainya Pejabat Nomor Tanggal
1 SK Pengangkatan 01 - 03 -1991 II/a 44,500.00 Gubernur 813/1989/042/1991 22 - 07 - 1991
Capag
2 SK Pengangkatan 01 - 12 -1992 II/a 58,200.00 Gubernur 821.12/2895/042/92 13 - 11 - 1992
PNS
3 Kenaikan pangkat 01 - 04 -1995 II/b 129,000.00 BAKN II.01-13/00990/IV/ 01 - 02 - 1995
KEP/1995
4 Kenaikan pangkat 01 - 04 -1999 II/c 234,800.00 BAKN II.01-13/610001/IV/ 11 - 01 - 1999
KEP/1999
5 Kenaikan pangkat 01 - 04 -2003 II/d 790,000.00 Bupati 823/097/409.201/2003 28 - 03 - 2003
6 Kenaikan pangkat 01 - 04 -2007 III/a 1,439,800.00 Bupati 823/315/409.201/ 06 - 03 - 2007
SK/2007
MengetahuI Blitar, 23 Desember 2010

LURAH NGLEGOK Yang membuat

NIP. 19700403 199101 1 002 NIP. 19650910 199103 2 012
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
UNIT ORGANISASI
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR LAMPIRAN II
lAMPIRAN IV : DARI EDARAN
EDARAN BAKN
NOMOR : 02/08/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1 NAMA : ENI SULISTIORINI
2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Bandung, 10 September 1965
3 NOMOR INDUK PEGAWAI ( NIP ) : 19650910 199103 2 012
4 PANGKAT/GOLONGAN/RUANG GAJI : Penata Muda ( III/a )
5 JABATAN : Staf Kelurahan Nglegok
6 PENDIDIKAN : SMA
7 ALAMAT : RT. 001 RW. 007 Desa Penataran Kec. Nglegok
8 KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK :
KETERANGAN TIDAK TERLIBAT :
9 G.30.S/PKI
10 RIWAYAT PEKERJAAN : TERLAMPIR

PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT
FOTOCOPY KARPEG
FOTOCOPY NIP BARU
FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR
FOTOCOPY SK CAPEG
FOTOCOPY IJASAH DILEGALISIR
FOTOCOPY DP 3 DUA TAHUN TERAKHIR ( 2009 & 2010 )
RIWAYAT PEKERJAAN
DIBUAT RANGKAP 3 DILEGALISIR CAMAT

DANA YANG TERSISA UNTUK ANGGARAN 2010
No. PROGRAM / KEGIATAN DANA YANG TERSEDIA

YANG BISA REALISASI
I Program adm. Perkantoran
1 Surat menyurat
Perjalanan dinas 2,250,000.00
2 Telepon 948,625.00
Listrik 549,800.00
3 Jasa pemeliharan kend dinas
jasa service 50,000.00
bahan bakar + pelumas 158,000.00
Pengurusan STNK 75,000.00
4 Honor Panitia Pelaksana Keg 800,000.00
5 Jasa kebersihan kantor 415,500.00
Honor tenaga kebersihan 300,000.00
6 ATK 22,900.00
7 Belanja dokumentasi 750,000.00
Belanja cetak 1,500,000.00
Belanja penggandaan 178,000.00
9 Makanan dan minuman 6,125,000.00
10 Perjalanan dinas 2,125,000.00
Jumlah 16,247,825.00
II Prog. Peningk. Sarana Aparatur
1 Penmeliharaan gedung kantor 4,324,000.00
2 Pemeliharaan gedung PKK 4,324,000.00
Jumlah 8,648,000.00
III Prog. Peningk. Kinerja keu

1 Realisasi kinerja SKPD -
Honor PPTK 450,000.00
ATK 61,500.00
Perjalanan dinas 300,000.00
2 Pelaporan semesteran
ATK 35,000.00
Penggandaan 15,000.00
3 Pelaporan keu akhir tahun
ATK 35,000.00
Jumlah 1,211,500.00
IV Stimulan
1 Honor Pantia Kegiatan PNS 675,000.00
ATK 290,000.00
Materai 60,000.00
Belanja kontruksi jalan 14,425,000.00
Ongkos tukang 3,700,000.00
bahan material 10,725,000.00
Jumlah 15,480,000.00
jumlah 26,107,325.00
SPJ UP 5,200,000.00
Terima GU 1 Desember Rp 5,680,000
Kertas HVS 2 rim Rp 72,000
Gas elpiji Rp 13,000
Untuk persiapan makadam Rp 150,000
Foto ( P Sodik ) Rp 10,000
Materai Rp 90,000
Ongkos Pekerja Rp 1,300,000
Papan dan ATK Rp 120,000
Ongkos P. Suhadak Rp 20,000
Kertas HVS 2 rim Rp 72,000
Foto ( P Sodik ) Rp 50,000
Foto ( P Sodik ke P. lurah ) Rp 50,000
Rekening Telp Des Rp 57,000
Rekening Air Des Rp 41,000
Rekening listrik Des Rp 86,000
Ongkos Pekerja Rp 2,425,000
GU tgl 10 Desember Rp 4,980,000
Pajak belanja material 13 Des Rp 2,154,500
Pajak sewa walls Rp 104,000
Bayar walls Rp 2,350,000
Pasir 3 rit (P.Ismani) Rp 390,000
Tinta + ATK Rp 131,000
Pajak Penjaga Rp 50,000
GU tgl 20 Desember Rp 21,834,000
Belanja material / Riduwan Rp 12,950,500
Honor Panitia Non PNS Rp 1,510,500
Honor Panitia PNS Rp 1,351,500
Honor Pejabat Pengelola keu Rp 1,552,500
JUMLAH / SISA Rp 27,100,500 Rp 32,494,000 Rp 5,393,500

DANA YANG TERSEDIA DI TRIWULAN III TAHUN 2011
PROGRAM ADMINISTRASI PERKANTORAN
1 Penyediaan jasa surat menyurat
Belanja benda pos Rp 1,000,000
2 Penyediaan jasa komunikasi
Belanja Telepon Rp 324,700
Belanja air Rp 287,000
Belanja listrik Rp 507,300
3 Penyediaan jasa perlengkapan
alat - alat kantor Rp -
4 Penyediaan jasa kebersihan kantor Rp -
5 Penyediaan ATK Rp 1,305,682
6 Belanja penggandaan Rp 726,700
7 Belanja alat2 listrik Rp -
8 Belanja makanan dan minuman Rp 1,160,000
9 Belanja Perjalanan dinas Rp 760,000
Rp 6,071,382
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR
1 Pemeliharaan rumah dinas Rp 1,743,000 Rp 660,000 Pekerja
2 Pemeliharaan gedung kantor Rp 1,083,000 bahan
Honor tenaga kebersihan Rp 3,600,000
Belanja pemeliharaan Rp 2,750,000 Rp 2,257,000 Rp 493,000
3 Pemeliharan kendaraan dinas
Jasa service Rp 160,000
Belanja pengantian suku cadang Rp 1,400,000
Belanja ganti olie Rp 420,000
Belanja pengurusan STNK Rp 90,000
PENYUSUNAN LAPORAN SEMESTERAN

ATK Rp 497,500
Belanja benda pos Rp 60,000
Belanja penggandaan Rp 200,000
Rp 10,920,500
JUMLAH SELURUHNYA Rp 16,991,882
Rp 2,750,000
Rp 1,210,000 bahan
Rp 1,540,000 pekerja
dana yang ada Rp 2,257,000

Rp 717,000 BAHAN
Rp 1,540,000 pekerja
Utk SPJ Nihil

Penyusunan laporan akhir tahun
ATK Rp 535,000
Perangko Rp 270,000
Penggandaan Rp 400,000
Adm Perkantoran
ATK Rp 162,500
Pengantian suku cadang Rp 618,000
Rp 1,985,500
yang sisa akhir tahun 2011

telepon Rp 207,800
air Rp 287,000
listrik Rp 288,700
peraralatan Rp 765,000
honor Rp 5,975,000
atk Rp 162,780
manmin Rp 140,700
SPPD Rp 780,000
Tenaga kebersihan Rp 3,600,000 Rp 780,000
jasa service kend Rp 160,000 Rp 160,000
suku cadang Rp 1,400,000 Rp 1,400,000
Bahan bakar/pelumas Rp 420,000 Rp 420,000
STNK Rp 90,000 Rp 90,000
ATK Rp 535,000 Rp 535,000
Perangko Rp 270,000 Rp 270,000
Penggandaan Rp 400,000 Rp 400,000
75,000
68,000
62,000
70,000
15,000
50,000
150,000
100,000
50,000
25,000
120,000
15,000
20,000
300,000
200,000
120,000
100,000
150,000
45,000
20,000
75,000
100,000
150,000
90,000
2,470,000 1,270,000
200,000
150,000
280,000
100,000
48,000
75,000
380,000
240,000
1,473,000
3,943,000 1,257,000
DATA PEGAWAI NEGERI
YANG MEMASUKI MASA PENSIUN PADA TAHUN 2011
DI KELURAHAN NGLEGOK
NO NAMA / NIP PANGKAT / GOLONGAN JABATAN INSTANSI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
SOEGITO Penata Muda Tingkat I
1 Kasi Trantib Kantor Kelurahan Nglegok Pensiun bulan Mei 2011
NIP. 19550503 198203 1 009 III/b
SUHERMIJANTO Penata Muda

2 Staf Kantor Kelurahan Nglegok Pensiun bulan Maret 2011
NIP. 19550311 199307 1 001 III/a
DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19700403 199101 1 002
DAFTAR USULAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN
SKPD KELURAHAN NGLEGOK
No. Uraian Jabatan dalam Tim Jabatan dalam Kedinasan
1 2 3 4
1 DARMADI, S.Sos M.Si
Penata Tk. I Pengguna Anggaran Kepala Kelurahan
NIP. 19700403 199101 1 002
2 ENI SULISTIORINI
Penata Muda Bendahara Pengeluaran Staf
NIP. 19650910 199103 2 012
Nglegok, 21 Januari 2011

DARMADI, S.Sos M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19650910 199103 2 012
PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM) MANDIRI PERDESAAN
KELURAHAN NGLEGOK
KECAMATAN NGLEGOK KABUPATEN BLITAR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DANA OPERASIONAL KEGIATAN (DOK) RENSTRA DESA/KELURAHAN
TAHUN ANGGARAN 2010
Propinsi : JAWA TIMUR RPD : 2

Kabupaten : BLITAR Program : PNPM-MP
Kecamatan : NGLEGOK Jumlah Dana : Rp. 1.097.200,-
Kelurahan : NGLEGOK
VOLUME Harga JUMLAH BIAYA

No. URAIAN Realisasi sat satuaan
ajuan saat Jumlah s/d lalu total
Kelurahan s/d Th. Rp. Saat ini Rp.
ini Komulatif Rp. Rp.
Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lampiran Tahap 1
1 Penyusunan Rencana Perdes
Pengadaan Naskah Rancangan
10 10 10 Expl 2,500 25,000 25,000
Perdes
Sub Total : 25,000 25,000
2 Rapat BPD untuk Penetapan

Rancangan Perdes
a. Balpoint 1 1 1 Dosin 15,000 15,000 15,000
b. Kertas A4 100 100 100 Lbr 500 50,000 50,000
c. Block Note 1 1 1 Dosin 22,000 22,000 22,000
Sub Total : 87,000 87,000
3 Pengadaan dan jilid RP-JMDes 4 4 4 40,000 160,000 160,000
Sub Total : 160,000 160,000

TAHAPAN PENYUSUNAN
RENCANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN (RKP)
Rapat Tim Penyusun untuk
1 Penyusunan Rancangan Awal
Dokumen
Rapat I
a. Kertas A4 120 120 120 Lbr 500 60,000 60,000
b. Penggadaan naskah/literatur 25 25 25 Expl 5,000 125,000 125,000
Rapat II
a. Kertas A4 94 94 94 Lbr 500 47,000 47,000
b. Penggadaan naskah/literatur 25 25 25 Expl 5,000 125,000 125,000
Sub Total : 357,000 357,000
2 Lokakarya Desa
a. Kertas Plano 80 80 80 Lbr 500 40,000 40,000
b. Spidol kecil 1 1 1 Pak 25,000 25,000 25,600
c. Lem kertas 1 1 1 Bh 3,500 3,500 3,500
d. Isolasi kertas 1 1 1 Pak 5,000 5,000 5,000
e. Kertas A4 195 195 195 Lbr 500 97,500 97,500
f. Spidol besar 2 2 2 Bh 4,600 9,200 9,200
g. Penggadaan naskah/literatur 70 70 70 Expl 3,400 238,000 238,000
Sub Total : 418,200 418,200
Musrenbang Desa
a. Kertas Plano 40 15 15 Lbr 500 7,500 7,500
b. Spidol kecil 5 3 3 Pak 2,500 7,500 7,500
c. Lem kertas 2 2 2 Bh 2,500 5,000 5,000
d. Isolasi kertas 2 2 2 Pak 2,500 5,000 5,000
e. Kertas A4 50 50 50 Lbr 500 25,000 25,000
Sub Total : 50,000 50,000
Total : 1,097,200 1,097,200
Pengajuan Saat ini ( Rp. ) : 1,097,200

Jumlah Pengajuan s/d Saat ini : 1,097,200
Mengetahui : Blitar, Pebruari 2011

PJOK Kec. Nglegok Fasilitator Kecamatan Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua UPK Lurah Nglegok Sekretaris Kelurahan
SUMARNI, SE (ZULFA DWI H,S.Pd)(ANDY HERU, S,ST) (DWI PUJI. A) DARMADI, S.Sos M.Si AMIR BHARATA, ST M.Si
NIP. 196201121980032001
DAFTAR HADIR
SEPTEMBER
NO NAMA
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
1 JIMIN X X 1/2 X X X X X
2 MUH /GARENG X X X X X X X X O
3 SUTIK X X X X X X X X
4 ROHMAN O O O O O O O X
BON
NO NAMA SISA 12/9 14/9
1 JIMIN - 200,000
2 MUH /GARENG 105,000 300,000
3 SUTIK 5,000
4 ROHMAN -
OKTOBER
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 JUMLAH
1 JIMIN
2 MUH /GARENG
3 SUTIK
4 ROHMAN
1 Mamin 37,500
2 Mamin 37,500
3 Mamin 37,500
4 Mamin 37,500
5 Mamin 37,500
6 Mamin 150,000
7 PPH 22 kacang ijo 531,800
8 PPH 23 jasa service 6,000
9 PPH 23 jasa pemeliharaan alat 8,000
10 PPN belanja pemeliharaan alat 149,000
11 PPN belanja alat kebersihan 156,000
1,188,300
YANG DIUNDANG TASYAKURAN
1 MARYANI 38 NITA 75 KAMBALI 112 KOLIK

2 SIS 39 SURYO 76 HUDI 113 JAJULI
3 APANDI 40 ROHMAN 77 TOYIB 114 YITNO
4 H. IMAM 41 ROBITOH 78 ANTO CINO 115 TEKAD
5 MUJIB 42 SUPAR 79 SOBAH 116 NUR GURU
6 JUS 43 SARJINAH 80 SUJONO 117 SLAMET SOPIR
7 MUNIR 44 MALIK 81 HUDA 118 PUJI
8 SLAMET 45 JAMALUDIN 82 SIDIK 119 RIFAI
9 ROCHANI 46 ZAENUDIN 83 SUDAR 120 RODIN
10 AWAN 47 MUJAHIDIN 84 GUNAWAN 121 ZEN TOHARI
11 MISWAN 48 SAMSI 85 SUR 122 ZUDI
12 ROKIB 49 KALIM 86 KUSNUN 123 OPIK IWAK
13 WANTO 50 KOMARI 87 NURI YUN 124 SLAMET RIYADI
14 AGUS 51 KODIR 88 NARDI 125 TAMANI
15 PONIRI 52 KUSMAN 89 WARJUKI 126 RORI
16 JOKO 53 P RUL 90 ANIS 127 MUKSIN
17 KUSMANTO 54 ILYAS 91 ANAM 128 JAMRONI
18 SUJAI 55 SAMUSI 92 ISLAN 129 YATENUN
19 SURIP 56 MUL 93 ISMAN 130 BAD
20 SOBARI 57 MAIN 94 MAHRUP 131 ROWI
21 MUJIONO 58 SRI KAWIT 95 WITO 132 SODIN
22 KASUM 59 JABAN 96 SOLIKIN 133 SRINI
23 KANAFI 60 KARTINAH 97 ISAN 134 MUSAJI
24 SAHRI 61 SAID 98 PANGI 135 ANSORI
25 PURYANTO 62 JUNI 99 PADIL 136 MARSIDI
26 MAHMUD 63 UDUT 100 ROHMADI 137 IKUL
27 WAHRU 64 SUWUN 101 PANTRI 138 SONI
28 LUD 65 IMAM ETEK 102 SALAMUN 139 SOFYAN
29 WAKID 66 OPEK 103 NYOTO 140 MAKSUN
30 ALI 67 SUNIR PENTOL 104 KAMIM 141 POKIT
31 DIN MABKO 68 BEJO 105 IMAM 142 MARIYANA
32 MUSTOFA 69 LANGKIR 106 WOKO 143 ADAK
33 TOIFUR 70 IMPRAN 107 SUNAR 144 KASINI
34 ROJIK 71 WARI 108 KOIRUN
35 HARMIATI 72 MARWAN 109 YADI
36 NURYAJI 73 ANTO 110 DAMAN
37 BAMBANG 74 WIT 111 KUKUH
REWANG
1 SLAMET 1 MOTHOWIYH
2 ROJIK 2 UMI
3 SODIN 3 PUJI
4 SURIP 4 SUMINGAH
5 5 SITIN
6 JIONO 6 ANIK
7 KANAFI 7 TUMINEM
8 SAHRI 8 ANIK DOGOL
9 PURYANTO 9 MUJI
10 WAHRU 10 SUMI
11 SUPAR 11 UMI SALAMAH
12 ARIF 12 HENI
13 MUCTAR 13 SARJINAH
14 JAMALUDIN 14 NIK SUPAR
15 ZAENUDIN 15 KARMI
16 MUDJAHIDIN 16 TUMILAH
17 WARJUKI 17 JAMINGAH
18 ISLAN 18 SUPILAH
19 ILYAS 19 BINTI ILYAS
20 MISWAN 20 SRI KAWIT
21 PURYANI
22 KARTINAH
23 JEMINTEN
24 ENDAH
25 WIT
26 ANIS
27 ANI KANAFI

Pemerintah Kabupaten Blitar: Kecamatan: Nglegok Desa: Penataran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Blitar: Kecamatan: Nglegok Desa: Penataran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pas foto Pas foto (Diisi dulu fotografer) Tanda tanganatau sidik jari Pas foto Pas foto

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

1. Nama Lengkap : 1. Nama Lengkap : N I S A U L K A R I M A H

3. Tempat Lahir : 3. Tempat Lahir : B L I T A R

9. Kewarganegaraan WNI WNA 9. Kewarganegaraan WNI WNA

Penataran, Tgl 7 - 07 - 2015 470/ /409/044.039/2012 Penataran, Tgl 16 - 07 - 2012

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Kecamatan : Nglegok Kelurahan : Nglegok

Formulir isian Data Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

2. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita Gol Darah

4. Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Tahun

5. Status Kawin : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

6. Ag a m a : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu 6. Lain2

9. Kewarganegaraan WNI WNA

470/ /409.044.034/2008 Nglegok, Tgl.

No NAMA JABATAN HONOR PPh Pls. 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

1 DARMADI, S.Sos M.Si Pengguna Anggaran Rp 250,000.00 Rp 37,500.00 Rp 212,500.00 1

2 AMIR BHARATA, ST , M.Si PPK Rp 150,000.00 Rp 22,500.00 Rp 127,500.00 2

3 ENI SULISTIORINI Bendahara Penggeluaran Rp 175,000.00 Rp 26,250.00 Rp 148,750.00 3

4 SRIYATUN Bendahara Barang Rp 75,000.00 Rp - Rp 75,000.00 4

J U M LAH Rp 650,000.00 Rp 86,250.00 Rp 563,750.00

PENGGUNA ANGGARAN Nglegok, 02 Desember 2010

DARMADI, S.Sos M.Si ENI SULISTIORINI

No NAMA JABATAN HONOR PPh Pls. 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

1 SUSILO Tenaga Kebersihan Rp 300,000.00 Rp 15,000.00 Rp 285,000.00 1

JUMLAH Rp 300,000.00 Rp 15,000.00 Rp 285,000.00

PENGGUNA ANGGARAN Nglegok, 16 Desember 2010

DARMADI, S.Sos M.Si ENI SULISTIORINI

1 DARMADI, S.Sos M.Si Penanggungjawab Rp 75,000.00 Rp 11,250.00 Rp 63,750.00 1

2 SHODIQ BUDI UTOMO PPTK Rp 60,000.00 Rp 9,000.00 Rp 51,000.00 2

3 NIZAR AS'ARI, S.Sos sekretaris Rp 50,000.00 Rp 7,500.00 Rp 42,500.00 3

4 HANSIPAH Anggota Rp 40,000.00 Rp 6,000.00 Rp 34,000.00 4

5 SUGITO Anggota Rp 40,000.00 Rp 6,000.00 Rp 34,000.00 5

J U M LAH Rp 265,000.00 Rp 39,750.00 Rp 225,250.00

Nglegok, 2 Desember 2010

DARMADI, S.Sos M.Si SHODOQ BUDI UTOMO ENI SULISTIORINI

1 ALI MUSTAR Ketua Tim Pelaksana Rp 75,000.00 Rp 3,750.00 Rp 71,250.00 1

2 RIZAL MA'ANI Sekretaris Tim Pelaksana Rp 60,000.00 Rp 3,000.00 Rp 57,000.00 2

3 SUSILO Bendahara Tim Pelaksana Rp 50,000.00 Rp 2,500.00 Rp 47,500.00 3

4 YOHANAN Anggota Tim Pelaksana Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 4

5 MU'ANDIM Anggota Tim Pelaksana Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 5

J U M LAH Rp 265,000.00 Rp 13,250.00 Rp 251,750.00

Nglegok, 2 Desember 2010

DARMADI, S.Sos M.Si SHODOQ BUDI UTOMO ENI SULISTIORINI

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai : Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :

Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :

(Khusus Implant/Impanon/IUD) (Khusus Implant/Impanon/IUD)

Metoda Kontrasepsi : …………………………. Metoda Kontrasepsi : ………………………….

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai : Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :

Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :

(Khusus Implant/Impanon/IUD) (Khusus Implant/Impanon/IUD)

3 TUGIJANTO 510 041 957 19531225 197310 1 001 25 - 12 - 1953 01 - 10 - 1973

4 HANSIPAH 510 098 924 19640815 198603 2 016 15 - 08 - 1964 01 - 03 - 1986

5 AHMAT SANTOSA 010 193 619 22 - 05 - 1962 01 - 03 - 1986

6 WAHUDIANA 510 099 035 19640504 198603 1 026 04 - 05 - 1964 01 - 03 - 1986

7 BUDIONO 510 115 332 05 - 08 - 1960 01 - 03 - 1991

9 SUHERMIJANTO 510 120 662 11 - 03 - 1955

10 SRIYATUN 510 132 487 19680412 200212 2 004 12 - 04 - 1968 01 - 10 - 2002

Blitar, 14 Mei 2009

DARMADI, S.Sos M.Si

3 TUGIJANTO 25 - 12 - 1953 19531225 197310 1 001 Kel. Nglegok Kec. Nglegok

6 SUHERMIJANTO 11 - 03 - 1955 19550311 199307 1 001 Kel. Nglegok Kec. Nglegok

Nglegok, 27 Agustus 2009