LAPORAN

LAPORAN
INDIKATOR MUTU PMKP
DAFTAR ISI

TRIWULAN 1
TAHUN 2017
1. Pendahuluan X
2. Latar belakang X
3. Tujuan umum dan tujuan khusus X
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan X
5. Cara melaksanakan kegiatan X
6. Sasaran X
7. Jadwal X
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X
9. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan X
10. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X
11. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut X

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp.(0335) 841118,841481,Fax (0335)
841160
KRAKSAAN – PROBOLINGGO - 67282
 DAFTAR ISI

1. Pendahuluan X
2. Latar belakang X
3. Tujuan umum dan tujuan khusus X
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan X
5. Cara melaksanakan kegiatan X
6. Sasaran X
7. Jadwal X
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X
9. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan X
10. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X
11. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut X
 LAPORAN
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
TRIWULAN 1 TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Waluyo Jati Kraksaan untuk
dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu
RSUD Waluyo Jati Kraksaan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit
kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan Rumah Sakit dan sebagai
manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waluyo Jati Kraksaan pada
tahun 2017 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat
di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9
Indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend
kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari
JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik,
serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM.

Untuk mengukur tingkat keberhasilan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSUD Waluyo Jati Kraksaan, maka dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dalam upaya
menentukan langkah selanjutnya.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu tercapainya
peningkatan mutu dalam pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati .
2. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatan pasien ( indikator area klinis, indikator
area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan indikator Internasional library
measure)

III. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Melakukan pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien setiap bulan, dan
dilakukan analisa setiap tiga bulan
 B. Melakukan analisa dengan siklus PDCA (plan, do, check, action)
C. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut
IV. HASIL PEMANTAUAN
1. INDIKATOR AREA KLINIS
1.1.A ASESMEN PASIEN

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

Pengkajian awal medis 74 % 78,1 % 77,6 % 76,56% 100%
2. pasien baru dalam 1x
24 jam

TABEL 1.1 A

SIKLUS PDCA PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN BARU DALAM 1X 24 JAM

Plan (P) Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x24 jam, dilakukan secara maksimal
Pelaksanakan sosialisasi ulang ke semua dokter saat visite . Khusus sosialisasi
Do (D) ulang ke dokter Spesialis Kandungand an Kebidanan mohon bantuan dari
Komite Medik
Analisa hasil pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x 24 jam yaitu :
CHECK (C) a. Januari : 74 %
b. Pebruari : 78,1%
c. Maret : 77,6 %
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) • Sosialisasi ulang saat dokter visite
• Koordinasi dengan perawat mengingatkan dokter melakukan pengkajian
awal medis pasien baru dalam waktu 1x 24 jam

1.2 PELAYANAN LABORATORIUM

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1 Waktu tunggu pemeriksaan 35 menit 20 menit 47menit 34 menit <60 menit
laboratorium CITO < 60 (100%) (100%) (100%) (100%)
. 90%
menit

TABEL 1.2
Waktu tunggu pemeriksaan Laboratorium CITO (dalam menit)
 50
40
Januari
30
Pebruari
20
10 Maret

0
waktu tunggu CITO

1.3 PELAYANAN RADIOLOGI

Rata- Standar
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret
Rata
2. Pelaksana Ekspertisi 61 % 63 % 61 % 61,5 % 100%

TABEL 1.3

63%

63%

62%
Januari
62%
Pebruari
61% Maret
61%

60%
pelaksana ekspertisi

SIKLUS PDCA PELAKSANA EKSPERTISI

Plan (P) Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Do (D) Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh dokter spesialis radiologi
Analisa hasil pelaksanaan ekspertisi oleh dokter Spesialis, yaitu :
CHECK (C) a. Januari : 61 % (723 yang dibaca dokter spesialis)
b. Pebruari : 63 % (643 yang dibaca dokter spesialis)
c. Maret : 61 % (691 yang dibaca dokter spesialis)
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
-koordinasi intensif dengan dokter Spesialis Radiologi

1.4 PROSEDUR BEDAH

Rata- Standar
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret
Rata

1. Waktu tunggu operasi 5 hari 4 hari 6 hari

5 hari < 2 hari
elektif

TABEL 1.4
 6

4
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
2

0
JANUARI PEBRUARI MARET

SIKLUS PDCA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Plan (P) Waktu tunggu operasi elektif
Do (D) Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
Analisa Waktu tunggu operasi elektif
CHECK (C) d. Januari :5 hari
e. Pebruari :4 hari
f. Maret : 6 hari
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) -koordinasi dengan dokter spesialis dan manajemen (rencana penambahan kamar
operasi)

1.5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Pasien IMA mendapat
terapi Aspirin dalam 0% 100% 44,4 % 100%
48 %
waktu 24 jam sejak
masuk RS

TABEL 1.5

100%
80%
60%
TERAPI ASPIRIN PADA
40% PASIEN IMA 24 JAM MRS
20%

0%
JAN PEB MARET

SIKLUS PDCA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA

Plan (P) Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS

Do (D) Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS
100%
Analisa
CHECK (C) a. Januari : 0%
b. Pebruari :100%
c. Maret : 44,4%
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) -Sosialisasi dan koordinasi intensif dengan dokter spesialis ybs untuk
melaksanakan terapi sesuai standar
1.6 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS
CIDERA (KNC)

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

Kesalahan pemberian obat 0 0 0 0 0
di rawat inap

TABEL 1.6

100%
80%
60%
januari
40%
pebruari
20%
maret
0%
kesalahan
penyerahan
obat

1.7 PENGGUNAAN ANESTHESI DAN SEDASI

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

1. Pasien pasca pembiusan
di tranfer dari recovery
room IBS ke ruang 100% 100% 100% 100% 100%
rawat inap sesuai
dengan Aldete Score

TABEL 1.7
 1.8PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

1. Kejadian reaksi tranfusi 3,5 % 5,3 % 5,3 % 4,7 % <0,01%

TABEL 1.8

6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
2,00%
1,00%
0,00%
JAN PEB MARET

SIKLUS PDCA KEJADIAN REAKSI TRANFUSI

Plan (P) Analisi (RCA) reaksi tranfusi

Do (D) Pelaksanaan analisis (RCA) reaksi tranfusi
Analisa hasil kejadian reaksi tranfusi , yaitu :
CHECK (C) a. Januari : 3,5%
b. Pebruari : 5,3%
c. Maret : 5,3 %
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) • Melakukan analisis RCA setiap ada kejadian reaksi tranfusi
• Melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan transfusi

1.9 KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

1. Kelengkapan pengisian 20,70% 21% 16% 19% 100%
rekam medik 2x24 jam
setelah selesai
pelayanan rawat inap

TABEL 1.9

25,00%
20,00%
15,00%
kelengkapan pengisian
10,00% BRM
5,00%
0,00%
JANUARI PEB MARET
 SIKLUS PDCA KELENGKAPAN PENGISIAN RM 24 JAM SETELAH SELESAI
PELAYANAN

Plan (P) SPO Kelengkapan pengisian RM 2x24 Jam setelah selesai pelayanan
Do (D) Pelaksanaan kelengkapan RM 2x24 jam setelah selesai pelayanan
Analisa hasil kelengkapan pengisian RM , yaitu :
CHECK (C) a. Januari : 20,7%
b. Pebruari : 21%
c. Maret : 16%
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) • Menekankan kembali pentingnya kelengkapan pengisian dokumen RM 2x24
jam selesai pelayanan
• Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dapat diminimalkan

1.10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN

PELAPORAN

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

1. Plebhitis <1,5%
1,5 % 1% 0,10% 0,86%

2. Kejadian Dekubitus 0,27 % < 1,5 %

0,8% 0% 0%

TABEL 1.10

1,50%

1,00%
JANUARI
PEBRUARI
0,50%
MARET

0,00%
plebhitis kejadian dekubitus

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

2. 1 PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

1. Ketersediaan obat 100% 100% 100% 100% 100%
dan alkes
emergensi di
ruang resusitasi
IGD

TABEL 2.1
 100%

80%

60%
KETERSEDIAAN OBAT & ALKES
40% EMRGENCY

20%

0%
JANUARI PEBRUARI MARET

2.2 PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Rata-Rata Standar

Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% 100%

laporan RS (RL)

TABEL 2.2

100%

80%

60%
KETEPATAN WAKTU
40% OENGIRIMAN LAPORAN

20%

0%
JANUARI PEB MARET

2.3 MANAJEMEN RISIKO

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
3,6 % 1,5 % 2,4 % 2,5 %
Kejadian pasien
1. pulang atas <5%
permintaan
sendiri (APS)

TABEL 2.3

4,00%
3,50%
3,00%
2,50%
2,00% KEJADIAN
1,50% PASIEN APS
1,00%
0,50%
0,00%
JAN PEB MARET
SIKLUS PDCA KEJADIAN PASIEN PULANG APS

PLAN (P) Edukasi dan informasi kepada pasien

DO (D) Pelaksanaan edukasi dan informasi kepada pasien selama perawatan
dilaksanakan secara maksimal
CHECK (C) Analisa kejadian pasien pulang paksa , yaitu :
a. Januari : 3,6 %
b. Pebruari : 1,5%
c. Maret : 2,4%
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
• Informasi tentang kondisi penyakitnya
• Informasi biaya perawatan, setiap 3 hari
• Persiapan pasien dengan kondisi yang sudah baik, untuk persiapan
pulang

2.4 MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Utilisasi VVIP 62,1 % 52,7 % 82,3 % 65,7 % 80 %

TABEL 2.4

SIKLUS PDCA UTILISASI VVIP

PLAN (P) Pemanfaatan ruang VVIP di RSUD Waluyo Jati Kraksaan

DO (D) Pemanfaatan ruang VVIP di RSUD Waluyo Jati Kraksaan
CHECK (C) Analisa pemanfaatan ruang VVIP , yaitu :
a. Januari : 62,1 %
b. Pebruari : 52,7 %
c. Maret : 82,3%
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
 • Promosi secara intensif tentang fasilitas VVIP yang ada di RSUD
Waluyo Jati Kraksaan
. Peningkatan pelayanan di ruang VVIP RSUD Waluyo Jati Kraksaan

2.5 HARAPAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata

1. Tingkat kepuasan - - - - >80%

pasien Rawat Inap

2. Tingkat kepuasan - - - - >80%

pasien Rawat Jalan

3. Tingkat kepuasan - - - - >80%

pasien ICU

SIKLUS PDCA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

PLAN (P) Target kepuasan pasien dan keluarga 80%

DO (D) Kepuasan pasien dan keluarga mencapai 80%
CHECK (C) Analisa kepuasan pasien dan keluarga dalam Triwulan I , yaitu :
Belum dilakukan
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
• Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara
maksimal

2.6 HARAPAN KEPUASAN STAF

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Tingkat kepuasan - - - - >70%
karyawan

2.7 DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Laporan 10 besar
penyakit (Demografi Deskripsi Deskripsi Deskripsi Deskripsi Deskripsi
pasien )

2.8 MANAJEMEN KEUANGAN

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% 100%
penyusunan laporan
keuangan

TABEL 2.8
 2.9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG
DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN,
KELUARGA PASIEN DAN STAF

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Ketaatan penggunaan 75 % 80 % 84 % 80 % > 75%
alat pelindung diri
(APD)

TABEL 2.9

3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata

Angka terpasangnya
1. gelang identitas pasien 100%
97,5 % 100 % 90,69 % 96,06 %
Rawat Inap oleh
petugas
Ketepatan melakukan
2. komunikasi efektif 96,64 % 98,58 % 97,77 % 97,66 % 100%
saat menerima
instruksi verbal
 melalui telepon
Kepatuhan pemberian
3. label obat High Allert 100%
87,98 % 94,27 % 97,23 % 93,16 %
oleh farmasi di Gudang
Obat Farmasi
4. Kepatuhan Site
45,50 % 61,68 % 45,45 % 50,87 % 100%
Marking
5. Kepatuhan cuci Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Perawat :
cuci tangan cuci tangan cuci tangan Dokter:
tangan Dokter: 80 79%
% Dokter: 79% Dokter: 78% Perawat:
Perawat: 92 Perawat: 98 Perawat: 94 94%
% % % Petugas
Petugas lain: Petugas lain: Petugas lain: lain:
66 % 58 % 52 % 58,7%
Ketepatan 6 Ketepatan 6 Ketepatan 6 Ketepatan 100%
langkah langkah langkah 6 langkah
Dokter:52 % Dokter:55 % Dokter:59 % Dokter:55,
Perawat:81 Perawat:89 Perawat:92 33 %
% % % Perawat:87
Petugas Petugas Petugas %
lain:61 % lain:48 % lain:66 % Petugas
lain:58,3
%
6. Angka kejadian pasien
0% 0,007 % 0% 0,0023 % 0%
jatuh
TABEL 3

PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

(HAND HYGIENE)
SIKLUS PDCA PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN (HAND HYGIENE)

Plan (P) Kepatuhan 5 momen cuci tangan sesuai 6 langkah

Do (D) Dilaksanakan 5 momen cuci tangan dengan 6 langkah
CHECK (C) Analisa hasil kepatuhan pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene)
a. Kepatuhan 5 momen cuci tangan
Dokter: Januari : 80 %
Pebruari : 79%
Maret : 78%
Perawat: Januari : 92 %
Pebruari : 98%
Maret : 94 %
b. Ketepatan 6 langkah
Dokter : Januari :52 %
Pebruari:55%
Maret : 59 %
Perawat : Januari:81 %
Pebruari:89 %
Maret: 92 %

ACT (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan 5
moment cuci tangan adalah :
1. Kelengkapan fasilitas dan alat untuk cuci tangan, ada 2 yaitu :
a. Menggunakan air mengalir
b. Handrup (cuci tangan berbasis alkohol)
2. Kebijakan, Panduan dan SPO , disosialisasikan ke semua unit pelayanan
3. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit pelayanan
4. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
 INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY MEASURE (ILM)

Jenis Indikator Mutu Rata-

Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Assesmen Rehabilitasi medis 0% 11% 13,8% 100%
untuk pasien Stroke di rawat
inap
2. Pemberian ASI eksklusif 25% 33,7% 28,3 % 100%
pada saat lahir dan perawatan
di RS
3. Pasien IMA mendapatkan 0% 100 % 44,4 % 100%
terapi aspirin dalam waktu 24
jam sejak datang di rumah
sakit
4. Terapi bronkodilator pasien 100 % 100 % 100 % 100%
ASMA pada anak
5. Kejadian dikubitus selama 0,8% 0% 0% <1,5 %
masa perawatan

TABEL 4

V. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Meningkatkan sosialisasi secara teratur tentang pengumpulan indikator mutu area
klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien kepada segenap staf baik di bagian
pelayanan pasien, penunjang, dan manajemen
2. Mengumpulkan indikator area manajemen yang belum selesai yaitu Indeks kepuasan
masyarakat (pelanggan) dan indeks kepuasan karyawan
3. Melakukan upaya upaya peningkatan mutu pada area area yang belum mencapai target
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Keberhasilan tentang pencapaian indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran
keselamatan pasien tidak lepas dari peran serta dan peran aktif semua elemen yang ada di
RSUD Waluyo jati Kraksaan. Namun tidak kalah penting dukungan Top Manajemen dalam
membuat kebijakan terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Saran
Diadakan sosialisasi mutu secara berkelanjutan agar semua jajaran yang ada di
RSUD Waluyo Jati Kraksaan paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

VII. PENUTUP
Laporan Indikator mutu dan keselamatan pasien ini disusun sedemikian rupa
disesuaikan dengan kondisi dan laporan yang sudah dikumpulkan dari tiga area. Adapun analisa
dan rencana tindak lanjut dari capaian indikator mutu diharapkan dapat meningkatkan capaian
mutu sesuai standar yang sudah ditetapkan. Hal tersebut akan terlaksana dengan baik jika
didukung oleh seluruh manajemen di RSUD Waluyto Jati Kraksaan.

Kraksaan, 30 April 2017

Ketua Panitia PMKP

Dr. Dwi Indah Lestari

NIP. 196811161999032003