RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang/No RM : IGD/339xxx

Usia : 50 th Diagnosa Medis : Retensi urine + myasthenia gravis

S O A P I E
- Pasien - Keadaan Nyeri Akut NIC : management nyeri 1. Bertanya pada pasien S : pasien
mengatakan umum 1. Lakukan pengkajian terkait lokasi, mengatakan setelah
perut bagian lemah nyeri secara karakteristik, onset dilakukan tindakan
bawah - Wajah pucat komprehensif dan durasi nyeri keperawatan, nyeri
sangat nyeri dan gelisah 2. Kolaborasi dengan 2. Mengajarkan teknik terasa berkurang
dan tidak menahan pasien untuk memilih relaksasi nyeri
bisa BAK dari rasa sakit tindakan penurun nyeri dengan mengambil O : pasien tampak
kemarin - TTV : 3. Pastikan pemberian nafas panjang lebih tenang
malam N : 96 analgesik 3. Injeksi obat-obatan
TD : 4. Pastikan memberikan seperti santagesik A : Masalah teratasi
180/100 strategi nonfarmako 4. Pemasangan kateter sebagian
RR : sebelum dilakukan urin, sebelum
20x/mnt prosedur yang memasukkan selang P : Kolaborasi dengan
T : 36 C menimbulkan nyeri kateter bilang pada tim kesehatan lain dan
SPO2 : 96 pasien untuk menarik melakukan intervensi
nafas panjang selanjutnya

RESUME KEPERAWATAN
Nama : Ny. F Ruang/No RM : IGD/342xxx

Usia : 48 th Diagnosa Medis : CVA

S O A P I E
- Keluarga - Keadaan Ketidakefektifan NIC : penghisapan lendir pada 1. Mencuci tangan dan S : keluarga
mengatakan umum bersihan jalan jalan nafas menggunakan alat mengatakan lendir
pasien tiba- lemah nafas 1. Gunakan alat pelindung pelindung diri (sarung agak berkurang
tiba sesak, - Wajah diri sesuai kebutuhan tangan dan masker)
mual dan pucat, akral 2. Informasikan kepada 2. Memberi KIE pada O : tampak lendir di
muntah dingin pasien dan keluarga pasien dan keluarga mulut pasien agak
- Banyak tentang pentingnya tentang pentingnya berkurang
lendir di tindakan suction suction
mulut dan 3. Tentukan perlunya 3. Menggunakan selang A : Masalah teratasi
tenggorokan suction mulut dan dan alat suction sebagian
- TTV : trakhea untuk menghisap
N : 112 4. Masukkan lendir di mulut pasien P : Kolaborasi
TD :200/110 nasopharingeal airway 4. Memasukkan NGT dengan tim
RR : untuk melakukan pada pasien kesehatan lain dan
40x/mnt suction melakukan intervensi
T : 36 C selanjutnya
SPO2 : 96

RESUME KEPERAWATAN
Nama : Tn. M Ruang/No RM : IGD/312xxx

Usia : 30 th Diagnosa Medis : asma

S O A P I E
- Pasien - Keadaan Ketidakefektifan NIC : Manajemen asma 1. Mengukur TTV S : pasien
mengatakan umum pola nafas 1. Monitor reaksi asma pasien dan mengatakan agak
sesak nafas lemah 2. Tentukan pemahaman ditemukan RR : lega saat bernafas
setelah - Wajah klien dan keluarga 30x/menit, dan
perjalanan pucat, akral mengenai pengobatan memasang oksigen O : pasien tampak
jauh dingin anti inflamasi dan 2. Memberi KIE pada tenang dan tidak
menggunaka - TTV : bronkodilator dan pasien untuk gelisah
n sepeda N : 110 penggunaanya dengan menggunakan nebul
motor ke luar TD :130/100 tepat karena sesaknya A : Masalah teratasi
kota RR : 3. Ajarkan teknik yang 3. Mengajarkan pada sebagian
30x/mnt tepat untuk pasien agar
T : 36 C menggunakan menghirup asapnya P : Kolaborasi
SPO2 : 96 pengobatan dan alat dari hidung dan dengan tim
(ex : inhaler, nebul, dll) mengeluarkanya dari kesehatan lain dan
4. Berikan pengobatan mulut melakukan intervensi
yang tepat sesuai 4. Memberi obat-obatan selanjutnya
kebijakan dan petunjuk sesuai resep dokter
prosedur