INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
DISUSUN OLEH
1. MANAJEMEN PUSKESMAS 3
2. PROMOSI KESEHATAN 23
3. KESEHATAN LINGKUNGAN 41
4. GIZI MASYARAKAT 62
5. P2M 81
6. KIA- KB 131
7. PENGOBATAN DASAR DAN KEGAWAT DARURATAN 167
INSTRUMEN I
MANAJEMEN PUSKESMAS
Kab./Kota :
Puskesmas :
Status : Non DTP, DTP, DTP Poned
Nama Penilai :
Parameter :
1.1. Visi, Misi dan Fungsi Puskesmas dirumuskan dengan jelas, sehingga pelaksanaan program
puskesmas dan keterkaitannya dengan program pembangunan kesehatan secara
menyeluruh.
Skor : …………..
1. Ada Visi, Misi tetapi tidak ada Strategi dan Langkah-langkah pencapaian visi & misi
2. Ada Visi, Misi ada Strategi dan Langkah-langkah mencapai visi misi Puskesmas
tetapi tidak ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Ada Visi, Misi, ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota, tetapi
dirumuskan sendiri oleh Kepala Puskesmas
4. Ada Visi, Misi, ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan
dirumuskan oleh Kepala puskesmas beserta seluruh petugas puskesmas
Cara Pembuktian :
Observasi (O) Lihat Penyajian Visi, Misi dan Tujuan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan oleh Puskesmas
Skor : …………..
Catatan ;
Cara Pembuktian
Observasi (O) Lihat POA manajemen (ada POA/jadwal P1,P2 dan P3)
Definisi Operasional
Catatan :
Cara Pembuktian :
2.1 Fungsi Puskesmas bisa berjalan dengan baik, apabila dilengkapi dengan struktur organisasi
dengan uraian tugas yang jelas bagi setiap petugas
Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan kerja antara bagian
dan garis kewenangan antara kepala puskesmas dan petugas lainnya yang ditetapkan oleh
Ka. Dinas Kesehatan kab./Kota atau Bupati/Walikota.
Skor = …………
2. Ada struktur organisasi, ada SK penetapan, tidak ada pembagian tugas kepada
setiap petugas
3. Ada struktur organisasi, ada SK penetapan , ada pembagian tugas setiap petugas
sesuai SK penetapan, tetapi tidak ada uraian tugas secara rinci per petugas di
puskesmas
4. Ada struktur organisasi, ada SK penetapan, ada pembagian tugas dan ada uraian
tugas yang jelas setiap petugas di puskesmas dari Kepala puskesmas, namun
belum dilaksanakan sesuai uraian tugas.
5. Ada struktur organisasi, ada SK penetapan, ada pembagian tugas dari Bupati atau
Walikota, ada pembagian tugas, ada uraian tugas setiap petugas dari Kepala
puskesmas, sudah dilaksanakan oleh setiap petugas.
Catatan :
Cara Pembuktian :
- Perencanaan puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
- Perencanaan puskesmas diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan puskesmas
pada tahun yang akan datang yang dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
- Langkah-langkah perencanaan :
a. Tahap persiapan : Pengumpulan data, pengolahan data, analisa dan penetapan masalah.
b. Analisa situasi gambaran pelayanan kesehatan di puskesmas
c. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
d. Mengajukan Usulan Kegiatan
e. Menyusun rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) / POA
Skor = ……………
4 Tersedia dokumen perencanaan, melalui tahapan, ada data analisa tahun lalu,
ada konsistensi dengan kegiatan yang dilaksanakan akan tetapi tidak ditindak
lanjuti dengan penyusunan RUK, RPK dan POA
5 Tersedia dokumen perencanaan, melalui tahapan, ada data analisa tahun lalu,
ada konsistensi dengan kegiatan yang dilaksanakan dan ditindak lanjuti dengan
penyusunan RUK, RPK dan POA
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) Ada dokumen perencanaan puskesmas lengkap dengan 4
tahapan yaitu Tahap Persiapan, Analisis Situasi, Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Penyusunan Rencana
Pelaksana Kegiatan (RPK) dan Laporan SP3
Observasi (O) Melihat usulan /perencanaan program (upaya wajib dan upaya
pengembangan).
2.3 Untuk mengevaluasi hasil kegiatan di puskesmas, di laksanakan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini tribulan secara rutin dan terstruktur
(1) Lokakarya bulanan (lokbul) ádalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di
puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di puskesmas, puskesmas pembantu dan
bidan desa dengan keluaran rencana kerja bulan yang akan datang.
(2) Lokakarya mini tribulanan yaitu pertemuan yang diselenggarakan / dilaksanakan tiap
tiga bulan dengan melibatkan lintas sektor/tokoh masyarakat
Untuk dapat melaksanakan Lokakarya Mini dengan baik perlu perencanaan yang :
Skor = ………….
5. Perencanaan sudah ada, ada jadwal, pelaksanaannya teratur, catatan hasil hasil
kegiatan lengkap.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Buku Notulen lokmin, Jadwal / absensi, bukti surat menyurat
Observasi (O) Lihat buku notulen, lengkap apabila memuat tentang materi, hasil
evaluasi kegiatan perprogram, ada identifikasi masalah, problem
solving ada kesepakatan dan Rencana Tindak Lanjut.
Wawancara (W) Salah seorang staff tahu dan mampu menjelaskan proses
pelaksanaan lokmin bulanan/ lokmin tribulanan di puskesmas
2.4 Agar pelaksanaan penilaian Kinerja puskesmas terselenggara dengan baik dan benar, harus
tersedia data data dan informasi yang akurat dan lengkap.
Penilaian kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja / Prestasi
Puskesmas. Syarat utama untuk menilai kinerja puskesmas yaitu tersedianya data dan
informasi yang akurat, tepat waktu dan mutakhir secara periode teratur.
Data yang dikumpulkan merupakan hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan di puskesmas dan jejaringannya.
Data dan Informasi dapat diperoleh melalui Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
(SP3), Profil puskesmas, laporan tahunan, laporan Keuangan, Laporan LPPO, Data lintas sektor
serta laporan-laporan lain yang masih berlaku di Puskesmas.
Skor = .................
4. Tersedia data lengkap, sudah direkap perkegiatan sudah dianalisa tapi belum
divisualisasikan
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Data semua kegiatan di Puskesmas lengkap dan sudah diolah/direkap
/perkegiatan sesuai Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
(SP3) Laporan Keuangan, Laporan LPPO, Data lintas sektor serta
laporan-laporan lain yang masih berlaku di Puskesmas.
2.5 Tersedia kartu status pasien (klien)/Rekam Medik yang berkunjung ke puskesmas sebagai
dokumen pencatatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di dalam gedung dan
dokumen pencatatan kegiatan pelayanan luar gedung (promotif, preventif) sesuai dengan
sistem pencatatan program.
Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. (SK Men Pan No. 135 thn 2002 atau Permenkes RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 ttg Rekam Medis
Rekam Medik Puskesmas meliputi :
Isi rekam medis
⌂ Identitas Pasien : nama, umur, alamat, jenis kelamain
⌂ Tanggal/ Waktu : pelayanan
⌂ Anamnesa
⌂ Pemeriksaan Fisik / Penunjang medic
⌂ Diagnosa
⌂ Pengobatan dan/atau Tindakan
⌂ Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
⌂ Persetujuan tindakan bila diperlukan
⌂ Nama dan Tanda Tangan oleh Pemeriksa yang memberikan pelayanan kesehatan
⌂ Pencatatan progam : sistem pencatatan yang sesuai dengan juknis sistem pencatatan
dan pelaporan program dasar pelayanan kesehatan yang diselenggarakan di
puskesmas (upaya kesehatan wajib : 6 program), antara lain dokumen pencatatan
pemberantasan penyakit, pelayanan KIA- Gizi, Kesehatan lingkungan, Promkes dan
Upaya Pengembangan sesai program yang dilaksanakan.
Skor = .................
1. Tersedia Rekam Medik pasien dengan kelengkapan variabel dibawah 50% tetapi
tidak tersedia dokumen pencatatan program
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Ada Family Folder / Kartu Status Pasien dan Pencatatan Program
Observasi (O) Lihat Rekam Medik /Kartu Status Pasien secara acak minimal 5 status
pasien dalam wakt 10 menit
2.6 Tersedianya dokumentasi pelaporan yang menjadi kewajiban rutin puskesmas, meliputi
laporan hasil kegiatan antara lain cakupan pelayanan kesehatan program, laporan
morbiditas, laporan sumber daya puskesmas dll.
Laporan Puskesmas : adalah laporan yang harus disampaikan puskesmas pada periode
tertentu (mingguan,bulanan, triwulanan, tahunan), antara lain laporan SP3, laporan
program pelayanan imunisasi, P2M, surveilans, KIA-Gizi, KB, Promkes, Kesling, pelayanan
kesehatan khusus dan inventori data puskesmas
Skor = .................
Cara Pembuktian :
Wawancara (W) Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses dan alur pelaporan
2.7 Tersedia penyajian data untuk manajeman kesehatan di wilayah kerja puskesmas, yang di
sajikan ditempat tertentu yang memungkinkan setiap orang petugas puskesmas/ orang
tertentu dapat melihat dan mengetahui perkembangan pembangunan kesehatan di
walayah kerja puskesmas.
Penyajian data : penyajian data hasil capaian pelayanan maupun perkembangan penyakit
pada periode waktu tertentu (bulanan/triwulanan/tahunan) sebagai gambaran capaian
kinerja pembangunan kesehatan di WKP puskesmas.
Data yang disajikan antara lain meliputi data :
- Data Umum dan Kependudukan
- Data Kesakitan
- Data Kematian
- Data Upaya Pelayanan Kesehatan
- Data Perilaku Masyarakat
- Data Sumber Daya Kesehatan (Tenaga, Sarana Prasarana, Kefarmasian/Obat,
Keuangan dll)
Skor = .............
Catatan :
Cara Pembuktian :
Wawancara (W) Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses penyajian data dan
informasi kesehatan
Parameter :
3.1 Adanya pembagian tugas yang jelas kepada tim penyusun perencanaan puskesmas sesuai
dengan kualifikasi yang memadai.
3. Ada tim penyusun perencanaan, dilengkapi dengan Surat Tugas tetapi tidak
mempunyai uraian tugas
4. Ada tim penyusun perencanaan, ada Surat Tugas, mempunyai uraian tugas, tetapi
belum dilaksanakan sesuai uraian tugas.
5. Ada tim penyusun perencanaan, ada surat tugas, ada uraian tugas, dan sudah
dilaksanakan.
Catatan :
Cara Pembuktian :
3.2 Adanya pembagian tugas yang jelas kepada setiap petugas yang ditunjuk sebagai tim
penyusun evaluasi kinerja puskesmas
Agar evaluasi/penilaian kinerja puskesmas dapat dilakukan secara efektif dan efesien maka
harus :
Tim evaluasi kinerja di puskemas terdiri dari : Tim Penilaian Kinerja Puskesmas, Tim Jaminan
Mutu, Tim Akreditasi Puskesmas dsb.
Skor = ..............
2 Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, tetapi tidak di lengkapi dengan
Surat Keputusan
3 Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, dilengkapi dengan Surat Keputusan
tetapi tidak mempunyai uraian tugas
4 Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, mempunyai SK, mempunyai uraian
tugas, tetapi belum dilaksanakan.
5 Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, ada SK, ada uraian tugas, dan sudah
dilaksanakan.
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) Dokumen penilaian kinerja, SK tim dan uraian tugas dan
Jadwal
Observasi (O) Lihat dokumen hasil evaluasi kinerja puskesmas (hasil PKP,
Laporan Tahunan, Profil) SK, Uraian Tugas, Jadwal/POA
Dalam melaksanakan kegiatan di puskesmas, Puskesmas perlu didukung oleh fasilitas dan
peralatan yang memadai serta siap pakai untuk menunjang penyelenggaraan kegiatan.
Parameter :
4.1 Tersedia Fasilitas ruangan yang diperlukan untuk kegiatan administrasi dan kegiatan
pelayanan kesehatan di puskesmas
Lengkap : tersedia
o Ruang pendaftaran
o Ruang Unit Gawat Darurat
o Ruang Rekam Medik
o Ruang Balai Pengobatan umum
o Ruang Pengobatan Gigi
o Ruang pelayanan KIA – KB
o Ruang program lainnya (Upaya wajib dan Upaya Pengembangan)
o Ruang administrasi ( pencatatan dan peloporan termasuk TU)
o Ruang laboratorium Sederhanan
o Ruang Obat
o Ruang konseling terpadu
o Ruang Tunggu
o Ruang Kamar mandi/WC
o utk puskesmas DTP ada Ruang Perawatan, ada Dapur
o PONED ada Ruang Persalinan
Skor = ………..
Catatan :
Cara Pembuktian
4.2 Salah satu sumberdaya yang diperlukan untuk membantu kelancaran kegiatan pelayanan
kesehatan di puskesmas adalah tersedianya peralatan dan berfungsi di puskesmas
Peralatan Puskesmas :adalah semua alat yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan
program/pelayanan kesehatan di puskesmas al :
1. Poliklinik Set 5. Sanitarian Kit
2. Minor Surgery Set 6. Dental Kit
3. KIA : 7. Dental Unit
a. Bidan Kit 8. Laboratorium Set
b. Partus Set 9. Nutrition Kit
c. Implant Kit 10. KIE Kit (Paket Penyuluhan)
d. IUD Kit 11. Emergency Kit
4. Immunisasi Kit 12. Radiologi Unit
Skor = ………
Catatan :
Cara Pembuktian :
Parameter :
5.1 Tersedianya Prosedure yang terkait dengan proses Manajemen perencanaan puskesmas
yang menyangkut tentang procedure perencanaan program, perencanaan alat,
perencanaan obat, perencanaan tenaga dsb
Definisi Opersional :
1. Prosedure /alur pelayanan pengunjung mulai masuk sampai pengunjung tersebut pulang
2. Prosedure Kepegawaian
3. Prosedure Keuangan
4. Prosedure Perencanaan
5. Prosedure Penilaian Kinerja Puskesmas
6. Prosedure Penyusunan Laporan Tahunan
7. Prosedure sarana dan prasarana
8. Prosedure pelayanan laboratorium
Skor = ................
Catatan :
Cara Pembuktian :
5.2 Sebagai bagian dari manajemen puskesmas, pelaksanaan lokakarya mini dilaksanakan
melalui pertemuan pembahasan dengan lintas program (bulanan) dan lintas sektor
(tribulanan) sesuai dengan prosedur yang berlaku (effectiveness)
Skor = ..............
1 Ada lokakarya mini bulanan & tribulana protap penilaian kinerja puskesmas tetapi
tetapi tidak tertulis
2 Ada lokakarya mini bulanan & tribulanaprotap PKP tertulis tetapi belum tertulis
sesuai tahapan
3 Ada prosedur tetap , tertulis, menyebutkan tahapan lokakarya mini bulanan &
tribulana, belum dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap
4 Ada prosedur tetap, tertulis, menyebutkan tahapan lokakarya mini bulanan &
tribulanan, dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap, belum di sahkan oleh ka.
Puskesmas
5 Ada prosedur tetap , tertulis, menyebutkan tahapan lokakarya mini bulanan &
tribulanan puskesmas, sudah dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap dan
disahkan oleh Ka. Puskesmas
Catatan / Komentar :
5.3 Pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas berdasarkan tahapan yang jelas dan terlaksana
tepat waktu untuk kesinambungan program
Penilaian kinerja puskesmas harus dilaksanakan dgn adanya prosedure yang berlaku di :
Skor = ............
Catatan :
Cara Pembuktian (CP) :
Parameter :
6.1 Tim penyusun perencanaan puskesmas telah mendapat pelatihan atau orientasi khusus
tentang penyusunan perencanaan dan penilaian kinerja puskesmas (tehnical competency)
Skor = ..................
3 Ada pelatihan/ Orientasi dipimpin langsung oleh kepala puskesmas diikuti oleh
semua anggota tim
4 Pelatihan /Orientasi dipimpin oleh Ka. Puskesmas, diikuti semua anggota tim,
dengan memperhatikan kebijakan Dinkes K/K atau Provinsi
5 Poin 4 + dan tim mampu menyusun perencanaan puskesmas sesuai tahapan
perencanaan.
Catatan / Komentar :
6.2 Tenaga puskesmas telah mendapat pelatihan atau orientasi khusus tentang:
⌂ Keuangan
⌂ Kepegawaian
⌂ Inventarisasi Sarana Prasarana
⌂ Komputerisasi (IT)
⌂ Rekam Medik
⌂ Manajemen Puskesmas/P2KT
⌂ Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
Skor = ………
5 Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, diatas 70% - 100% pelatihan
Catatan :
Parameter :
7.1 Ada data hasil pembinaan secara terus menerus pelaksanaan program jaminan mutu di
puskesmas (continuity)
Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan adalah suatu proses upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan
penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan berdasarkan standar
yang telah ditetapkan serta menentukan dan melaksanakan cara pemecahan masalah mutu
sesuai dengan kemampuan yang ada dan menilai hasil yang dicapai guna menyusun saran
tindaklanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Data yang berisi inventarisasi kegiatan pelayanan puskesmas dalam rangka peningkatan
mutu puskesmas :
Catatan :
Cara Pembuktian :
7.2 Terumuskannya permasalahan kegiatan selama satu tahun dalam laporan tahunan
puskesmas sesuai permasalahan kesehatan di wilayah kerja (effectivness)
Skor = ................
2 Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, tetapi urutan proritas masalah tidak
jelas
3 Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, urutan prioritas masalah ada tetapi
analisanya tidak ada
Catatan :
7.3 Terdesiminasikannya hasil evaluasi kinerja puskesmas kepada masyarakat, lintas sektoral
terkait (interpersonal relationship)
Skor = ...................
1 Ada evaluasi hasil kinerja tetapi tidak dianalisa dan tidak disosialisasikan pada staf
puskesmas
5 Sudah ada desiminasi luas, ada umpan balik./ usul saran dari masyarakat/ lintas
sektor ada upaya Tindak Lanjut
Catatan :
Lembar Rangkuman
REKOMENDASI MANAJEMEN
LAMBAR Rangkuman
NIlai manajemen
INSTRUMEN 2
Puskesmas :
Nama Penilai :
Promosi kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui
pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat agar mereka dapat menolong diri sendiri,
serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai dengan kondisi sosial
budaya setempat dan didukung kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
Upaya promosi kesehatan di Puskesmas secara operasional dilakukan agar masyarakat mampu ber-
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sebagai bentuk pemecahan masalah-masalah kesehatan
yang dihadapinya maupun yang berpotensi mengancam kesehatannya, secara mandiri. Disamping
itu petugas Puskesmas diharapkan menjadi teladan bagi masyarakat untuk melakukan PHBS.
Strategi dasar utama promosi kesehatan adalah (1) Gerakan Pemberdayaan Masyarakat (2) Bina
Suasana dan (3) Advokasi serta dijiwai semangat kemitraan. Berdasarkan strategi dasar tersebut
promosi kesehatan dikembangkan sesuai sasaran, kondisi Puskesmas dan tujuan upaya promosi
kesehatan.
Parameter :
1.1. Setiap petugas Puskesmas memahami falsafah (Visi dan Misi Promosi Kesehatan),
pengertian, tujuan dan strategi Promosi kesehatan
Meningkatkan investasi dalam bidang promosi kesehatan pada khususnya dan bidang
kesehatan pada umunya.
Tujuan :
meningkatnya kemampuan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk hidup bersih
dan mengembangkan upaya kesehatan yang bersumber masyarakat, serta terciptanya
lingkungan yang kondusif untuk mendorong terbentuknya kemampuan tersebut.
Strategi :
1. Gerakan Pemberdayaan,
2. Bina Suasana,
3. Advokasi
Strategi tersebut dilaksanakan melalui Kemitraan dengan berbagai pihak yang terkait dalam
upaya meningkatkan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat.
Skor = ………….
Catatan :
Upaya promosi kesehatan di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang
meliputi aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola
promosi kesehatan di Puskesmas adalah tenaga pejabat fungsional penyuluh (minimal terampil).
Parameter :
2.1. Upaya promosi kesehatan di Puskesmas perlu direncanakan agar terlaksana secara efektif
serta mencapai tujuan yang diharapkan.
Skor = …………
Catatan :
Observasi (O : -
2.2. Kegiatan promosi kesehatan Puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan Administrasi
pencatatan agar dapat dimonitor apakah kegiatan tersebut telah dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya
Skor : …………….
Catatan :
Observasi (O) : -
2.3. Setiap kegiatan promkes harus ditindak-lanjuti dengan laporan kegiatan promkes secara
berkesinambungan.
Laporan kegiatan promkes harus dibuat setiap kali melakukan kegiatan termasuk
pembahasan, tindak lanjut dan penanggung jawabnya.
Skor : ……….
0 = Tidak ada laporan pelaksanaan program promkes
1 = Ada laporan tetapi tidak teratur
2 = Ada laporan secara teratur
3 = Ada laporan secara teratur dan ada petugas bertanggung jawab membuat visualisasi
hasil kegiatan promkes minimal 1 jenis laporan dari 8 pencatatan/register
4 = Ada laporan secara teratur dan ada petugas bertanggung jawab membuat visualisasi
hasil kegiatan minimal 2 jenis laporan dari 8 pencatatan/register
5 = Ada laporan secara teratur dan ada petugas bertanggung jawab membuat visualisasi
hasil kegiatan promkes lebih dari 3 jenis laporan dari 8 pencatatan/register
Catatan :
Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Arsip laporan kegiatan ; jadwal, protap kegiatan dalam gedung dan luar
gedung dan laporan tahunan.
Observasi (O) : -
Promosi kesehatan di Puskesmas dilaksanakan oleh semua tenaga kesehatan yang dikoordinir
oleh seorang petugas promkes dan dapat menjaga hubungan yang baik dengan sesama staf serta
dengan pimpinan Puskesmas.
Parameter :
3.1. Petugas promosi kesehatan Puskesmas adalah tenaga Jabatan Fungsional Penyuluh
(minimal tenaga Jabatan Penyuluh Terampil) yang memiliki tugas dan kewenangan sesuai
dengan SK Menpan, atau tenaga kesehatan lain yang sudah dilatih tentang kepromkesan
yang ditugaskan oleh kepala Puskesmas.
Definisi Operasional
Skor : …………..
Catatan :
Observasi (O) : -
3.2. Kegiatan promkes puskesmas dilaksanakan oleh tenaga kesehatan terampil promkes yang
telah dilatih tentang pengembangan masyarakat serta metode dan media promkes
Skor : ……………
Catatan :
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Tenaga kesehatan terampil promkes, tenaga jafung promkes, Kepala
Puskesmas
STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN
Promkes Kesehatan di Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar (effective end efficient)
bila tersedia Fasilitas serta Peralatan yang cukup/ memadai.
Parameter :
4.1 Klinik KIP/K : tempat untuk pelayanan penyuluhan individual sekaligus sebagai tempat
pengelolaan promkes puskesmas, perlu disediakan agar kegiatan dapat berjalan dengan
lancar dan efektif.
Ruang yang diperlukan untuk kegiatan KIP/K sekaligus sebagai tempat pengelolaan promkes
kesehatan di puskesmas yang dilengkapi dengan peralatan penyuluhan dan peralatan kantor
yang diperlukan.
Untuk Puskesmas dengan Tempat Tidur (DTP) kegiatan KIP/K dilakukan juga di samping
tempat tidur pasien (bed side teaching)
Skor : …………
0 = Tidak ada ruang khusus KIP/K maupun ruang untuk pengelolaan promkes
1 = Ada ruang pengelolaan promkes tetapi tidak khusus untuk ruang KIP/K dan
tanpa peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas–Kepmenkes 585/2007) serta tanpa
peralatan kantor (mesin ketik, lemari file)
2 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K dan pengelolaan promkes tetapi tanpa
peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman Pelaksanaan
promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/ 2007) serta peralatan kantor (mesin
ketik, lemari file)
3 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
namun belum dilengkapi dengan peralatan kantor (mesin ketik, lemari file)
serta peralatan penyuluhan belum sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007.
4 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
dilengkapi dengan peralatan kantor (mesin ketik, lemari file) serta peralatan
penyuluhan namun belum sesuai standar dalam buku Pedoman Pelaksanaan
promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007.
5 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
dilengkapi dengan peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007) serta peralatan
kantor (mesin ketik, lemari file).
Catatan :
4.2. Tempat penyimpanan sarana/media promkes perlu disediakan agar tidak mudah rusak.
(Safety, efficiency)
Ruang atau lemari khusus untuk penyimpanan sarana/ media promkes yang disimpan secara
tertata baik dengan ventilasi yang cukup /tidak lembab sehingga peralalan promkes dapat
bertahan lebih baik.
Skor : …………..
0 = Belum ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes dan
penanggung jawabnya
1 = Ada ruang atau lemari tetapi tidak khusus penyimpanan sarana/ media promkes dan
penanggung jawabnya
2 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes tidak
tertata baik walau ventilasi cukup baik / tidak lembab dan penanggung
jawabnya.
3 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang disimpan
tidak tertata baik namun ventilasi tidak cukup baik / lembab dan penanggung jawabnya
4 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang
disimpan secara tertata baik namun ventilasi tidak cukup baik / lembab dan
penanggung jawabnya.
5 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang
disimpan secara tertata baik dengan ventilasi cukup, tidak lembab dan ada
penanggung jawabnya
Catatan ;
Dokumen (D) : Inventaris alat/ruangan, ada tempat khusus penyimpanan alat – alat
promkes, dan penanggungjawabnya.
Observasi (O) : -
4.3. Pemanfaatan semua sarana/ peralatan/ media promkes secara optimal merupakan hal yang
sangat diperlukan untuk keberhasilan promkes di puskesmas.
Skor : …………
0 = Tidak ada kegiatan promkes kelompok dalam gedung dan luar gedung
1 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan Bed Side
Teaching untuk Puskesmas DTP) belum menggunakan peralatan/ media dengan
benar dan belum melaksanakan kegiatan promkes di luar gedung (penyuluhan
kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal, tercatat dan dievaluasi hasilnya
secara berkala
2 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok dengan
menggunakan peralatan/ media dengan benar, KIP/ K dan Bed Side Teaching
untuk Puskesmas DTP) belum melaksanakan kegiatan promkes di luar
gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal, tercatat
dan dievaluasi hasilnya secara berkala.
3 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan Bed Side
Teaching untuk Puskesmas DTP dengan menggunakan peralatan/ media secara
benar,) belum melaksanakan kegiatan promkes di luar gedung (penyuluhan
kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal, tercatat dan dievaluasi hasilnya
secara berkala.
4 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan Bed
Side Teaching untuk Puskesmas DTP) dan melaksanakan kegiatan promkes
di luar gedung (penyuluhan kelompok) dengan menggunakan peralatan/
media secara benar, tetapi belum melaksanakan kunjungan rumah secara
terjadwal, tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala.
5 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan Bed
Side Teaching untuk Puskesmas DTP) dan melaksanakan kegiatan promkes
di luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) dengan
menggunakan peralatan/ media dengan benar secara terjadwal, tercatat dan
dievaluasi hasilnya secara berkala.
Catatan :
Observasi (O) : -
Adanya kebijakan dan prosedur tertulis tentang tata cara promkes yang baik sesuai dengan
kelompok sasaran serta dikomunikasikan kepada seluruh petugas dalam memberikan arah
terhadap pelaksanaan promkes yang lebih efektif.
Parameter :
5.1. Kegiatan promkes dilaksanakan sesuai tata cara atau prosedur tetap yang baku sehingga
promkes dapat terlaksana secara efektif (Effectiveness, Efficiency).
Skor:……………
0 = Tidak ada kegiatan promkes baik di dalam gedung maupun di luar gedung.
1 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok), tetapi
belum melaksanakan KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP, pengkajian
dan pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan, dan belum melaksanakan
kegiatan di luar gedung (penyuluhan kelompok , kunjungan rumah,
pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah tangga,
kegiatan pemberdayaan menuju desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya
pembinaan Posyandu)
2 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP) tetapi belum
melaksanakan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan,
dan belum melaksanakan kegiatan di luar gedung (penyuluhan kelompok,
kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai tatanan utamanya
di tatanan rumah tangga, kegiatan pemberdayaan menuju desa siaga aktif,
pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
3 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP , pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan), tetapi belum melaksanakan kegiatan di
luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan
PHBS di berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, kegiatan
pemberdayaan masyarakat menuju desa siaga aktif, pembinaan UKBM
utamanya pembinaan Posyandu)
4 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP , pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan), dan kegiatan di luar gedung (penyuluhan
kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai
tatanan utamanya di tatanan rumah tangga tetapi belum melaksanakan
kegiatan pemberdayaan masyarakat menuju desa siaga aktif, pembinaan
UKBM utamanya pembinaan Posyandu).
5 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP, pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan), dan kegiatan di luar gedung (penyuluhan
kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai
tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, pemberdayaan masyarakat
menuju desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu,)
Dokumen (D) : Buku Pedoman promkes kesehatan untuk petugas Puskesmas, protap
kegiatan promkes dalam Gedung (penyuluhan Kelompok, KIP/K,
pengkajian dan pembinaan PHBS di Institusi Kesehatan ), protap kegiatan
di luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian dan
pembinaan PHBS di berbagai Tatanan, pemberdayaan Masyarakat
menuju Desa Siaga Aktif, pembinaan Pos Yandu dan UKBM
lainnya).Protap pelimpahan tugas promkes bila petugas promkes
berhalangan.
Observasi (O) : -
5.2. Topik promkes meliputi masalah utama yaitu penyakit yang paling banyak ( 10 besar
penyakit di Puskesmas) maupun penyakit yang bukan masalah di wilayah kerja Puskesmas
tersebut namun berpotensi terjadi di wilayah tsb. dan perlu diwaspadai oleh seluruh
masyarakat.
Definisi Operasional :
Topik promkes utama adalah masalah 10 besar penyakit yang paling banyak di wilayah kerja
puskesmas bersangkutan. Promkes lebih di arahkan kepada masalah perilaku penyebab
timbulnya penyakit tersebut.
Skor : ……………..
Catatan :
Rencana tindak lanjut dari setiap kegiatan promkes termasuk umpan balik sasaran
penyuluhan.
Skor : ……………
Catatan :
Dokumen (D) : Rencana Tindak Lanjut, laporan kegiatan terkait dengan umpan
balik dari sasaran penyuluhan.
Observasi (O) : -
Pembinaan dan pengembangan staf dapat dilakukan dengan pembinaan teknis sehari -hari,
pelatihan maupun pendidikan.
Parameter :
6.1. Pengembangan staf dilaksanakan oleh petugas jafung promkes terampil atau petugas
kesehatan yang sudah dilatih tentang promkes. Untuk kesinambungannya diperlukan
adanya pembinaan dan pengembangan petugas pelaksana secara berkesinambungan.
Pengembangan staf dalam promkes dilakukan untuk menjaga mutu pelaksana agar sesuai
dengan perkembangan jaman. Pengembangan staf dilakukan oleh puskesmas dengan cara:
pelatihan tentang pengelolaan promkes, teknis promkes.
Rutin :
Skor : ……………
Observasi (O) : -
6.2. Adanya penyebarluasan metoda dan teknik promkes kepada staf lainnya
Hasil pelatihan petugas puskesmas tentang metoda dan teknik promkes disebarluaskan
pada saat lokmin secara rutin (1 tahun 4 kali) dan dilaksanakan secara berkala (3 bulan
sekali).
Skor : ……………
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Observasi : -
6.3. Pengembangan dan Pembinaan Staf lebih lanjut dapat dilaksanakan dengan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan yang dapat ditunjang oleh Puskesmas.
Skor : …………….
Catatan / Komentar :
Dokumen (D) : Surat Tugas, STTPL, Rencana Diklat Promkes, surat usulan.
Observasi :-
Wawancara (W) : Petugas promkes, kepala puskesmas
7.1. Pemantauan/ monitoring kegiatan dilakukan secara berkala untuk melihat apakah input,
proses dan output sudah sesuai dengan yang direncanakan.
Skor : ……………
Catatan / Komentar :
7.2. Evaluasi Kegiatan promkes puskesmas untuk melihat dampak atas dilaksanakannya
kegiatan promkes.
Evaluasi/ penilaian kegiatan promkes dilakukan pada akhir tahun kegiatan, atau sesuai
dengan waktu yang direncanakan. Kegiatan ini dilaksanakan dengan menggunakan
instrument, chek list, daftar tilik.
Skor : ………
Catatan
Cara Pembuktian (C.P.):
program promkes.
KESEHATAN LINGKUNGAN
Kab./Kota :
Puskesmas :
Puskesmas sebagai sarana pelayanan umum, wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan
yang sehat sesuai dengan standar persyaratan, untuk memberikan jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja kepada pasien, staf puskesmas serta masyarakat yang tinggal di sekitar
puskesmas yang kemungkinan dapat terkena dampak pencemaran lingkungan puskesmas.
Setiap Puskesmas dalam mewujudkan Paradigma Sehat bukan sekedar melaksanakan upaya
pelayanan kuratif dan rehabilitative, tetapi perlu menekankan pentingnya upaya preventif dan
promotif dengan mengupayakan penyehatan lingkungan Puskesmas agar terjamin kesehatan dan
keselamatan pasien, pengunjung, pegawai, dan masyarakat sekitarnya.
Parameter :
1. Kebijakan: adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan dasar rencana
dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak.
2. Kebijakan upaya kesehatan lingkungan ditetapkan oleh pimpinan puskesmas yang
menyatakan komitmen dan tanggungjawab, termasuk dalam hal penganggaran
3. Kebijakan harus sesuai dengan visi dan misi
4. Kebijakan disusun oleh pimpinan puskesmas melibatkan seluruhstaf
5. Pimpinan puskesmas mengkomunikasikan kebijakan upaya kesehatan lingkungan
puskesmas kepada seluruh staf, pengunjung (pasien).
Skor = ............
b. Undangan pertemuan
c. Daftar hadir
d. Notulen
e. Leaflet/brosur/poster
Observasi (O) : -
Setiap Puskesmas wajib mempunyai upaya kesehatan lingkungan yang dilengkapi uraian tugas
Parameter :
2.1. Ada upaya kesehatan Lingkungan dalam bagan organisasi Puskesmas yang
menggambarkan kedudukan, wewenang, tanggungjawab, dan hubungan kerja.
1. Upaya Kesehatan Lingkungan Puskesmas adalah segala upaya untuk penyehatan dan
pemeliharaan lingkungan Puskesmas sehingga tidak mengganggu kesehatan manusia
dan lingkungan sekitarnya
2. Bagan organisasi adalah bagan yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis
kewenangan dlm kegiatan Puskesmas antara Pimpinan dan staf Puskesmas.
3. Uraian tugas: adalah “ringkasan aktivitas-aktivitas yang terpenting dari suatu jabatan,
termasuk didalamnya tugas dan tanggungjawab
4. Ada perencanaan tertulis program penyehatan lingkungan Puskesmas
5. Sasaran dan target program penyehatan lingkungan Puskesmas sesuai dengan kondisi
dan situasi wilayah setempat
Skor : .................
2 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas tetapi Tidak ada
uraian tugas lengkap
3 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas ada uraian tugas
lengkap
4 = Ad. 3 Ada perencanaan, target dan sasaran program belum ditindak lanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
2.2. Ada pedoman kerja tertulis yang digunakan sebagai acuan program upaya kesehatan
Lingkungan.
Definisi Operasional :
Pedoman Kerja adalah ketentuan teknis dan manajemen kesehatan lingkungan berupa
pedoman dan peraturan perundang-undangan berlaku.
Skor : .................
Catatan :
Definisi Operasional :
Cara Pembuktian
Observasi (O) : -
Anggaran biaya adalah biaya yang dialokasikan untuk operasional kegiatan upaya kesehatan
lingkungan tahunan Puskesmas
Skor : .................
1 = Ada anggaran biaya, tetapi tidak untuk semua kegiatan program upaya kesling
Catatan :
c. Laporan kegiatan
d. Laporan keuangan
Observasi (O) : -
Skor : ………..
5 = Ad. 3, ditindaklanjuti
Catatan :
c. Daftar hadir
d. Notulen rapat
Observasi (O) : --
Parameter :
3.1. Ada kualifikasi tenaga kesehatan lingkungan, atas dasar pendidikan, pengalaman dan
ketrampilan sesuai tugas dan jabatan atau profesinya.
Skor = .............
Catatan :
b. SK Jabatan Fungsional
d. Kurikulum vitae
Observasi (O) : -
Tersedia fasilitas dan peralatan yang diperlukan untuk kegiatan pengawasan kesehatan
lingkungan.
Parameter :
5. DO meter,
6. pH meter,
11.lux meter,
12.anemometer,
13. hygrometer.
Skor = .............
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Peralatan monitoring kualitas lingkungan secara fisik dalam kondisi
baik dan dapat dioperasionalkan.
4.2 Tersedia fasilitas sanitasi puskesmas yang memenuhi syarat kesehatanbaik secara kualitas
maupun secara kuantitas.
Skor : ...............
1 = Tersedia fasilitas sanitasi (hanya 2 jenis) dan belum memenuhi syarat kesehatan.
5 = Ada fasilitas sanitasi > 70% dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat
kesehatan
Catatan :
1. Sarana pembuangan air limbah medis adalah sarana pengolahan limbah cair
Puskesmas yang biasanya meliputi proses pengolahan fisik, biologik dan atau kimia
agar kualitas effluent limbah cair tersebut memenuhi syarat sesuai peraturan yang
berlaku sebelum dibuang ke badan air.
2. Tangki septik adalah tempat penampungan dan pengolahan limbah cair dengan proses
biologik anaerob yang dikategorikan sebagai Unit kerja Pengolahan Air Limbah (IPAL)
sederhana
3. Effluent adalah limbah cair yang keluar dari sarana pengolahan limbah cair dan akan
dibuang ke tanah resapan atau badan air
4. KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah
Sakit
5. Limbah cair adalah semua bahan buangan yang berbentuk cair yang kemungkinan
mengandung mikroorganisme pathogen, bahan kimia beracun, dan radioaktivitas
6. Diambil secara rutin apabila limbah cair yang dihasilkan oleh puskesmas diperiksa setahun
sekali dalam 3 tahun terakhir
7. Ditindaklanjuti apabila hasil pemeriksaan laboratorium air limbah tidak memenuhi syarat,
dilakukan upaya perbaikan terhadap sarana tersebut
Skor : ...............
0 = Tidak ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis
1 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, tetapi tidak pernah diambil sampel untuk
pemeriksaan laboratorium
2 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
tetapi tidak rutin
3 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab, dan
dilaksanakan secara rutin
4 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
dilaksanakan secara rutin tetapi hasilnya tidak ditindak lanjuti
5 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
dilaksanakan secara rutin hasilnya ditindak lanjuti
Catatan :
Skor : ................
1 = Ada wadah plastiK bukan berwarna kuning untuk limbah infeksius, tidak ada
wadah untuk limbah benda tajam
2 = Ada wadah plastik warna kuning tidak ada peringatan infeksius, tidak ada
symbol infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety
box
3 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, tidak ada symbol
infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
4 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol
infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
5 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol
infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, berupa safety box
Catatan :
4.5. Ada proses manajemen faktor risiko kegiatan klinik sanitasi di puskesmas
1. Konseling: adalah proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang ahli (disebut
konselor) kepada individu yang mengalami sesuatu masalah (disebut konseli) yang
bermuara pada teratasinya masalah yang dihadapi klien
2. Ruang konseling: adalah ruang khusus atau ruang terpadu yang dipergunakan untuk
sarana konseling pasien/klien penyakit berbasis lingkungan
3. Penyakit berbasis lingkungan: adalah penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan
yang tidak memenuhi syarat
4. Pasien: adalah orang yang menderita penyakit berbasis lingkungan
5. Klien: adalah pasien lama atau orang sehat yang berkunjung ke ruang konseling, untuk
mendapatkan penjelasan teknis sarana kesehatan lingkungan
6. Ada analisis data: apabila ada data tabel, grafik, peta factor risiko
7. Klinik sanitasi merupakan proses manajemen factor risiko kesehatan lingkungan yang
dilakukan di dalam gedung dan di luar gedung puskesmas terhadap pasien/klien penyakit
berbasis lingkungan untuk mengetahui gambaran factor risiko kesehatan lingkungan
8. Tindaklanjut adalah berupa perbaikan sarana sanitasi pasien/klien
Skor : ...............
2 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, tidak ada kunjungan lapangan
3 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, tidak
ada pengolahan data
4 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada
pengolahan data, namun belum ditindak lanjuti
5 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada
pengolahan data, ditindak lanjuti
Catatan :
d. Dokumentasi
Tersedia kebijakan, peraturan, ketentuan tertulis, dan pedoman tertulis yang diterapkan untuk
mencapai kondisi kesehatan lingkungan yang optimal di Puskesmas.
Parameter :
5.1. Ada standar operasional prosedur (SOP) /Instruksi Kerja terhadap fasilitas sanitasi
puskesmas dan di tempat yang mudah dilihat.
1 = Ada 1 SOP
2 = Ada 2 SOP
3 = Ada 3 - 4 SOP
4 = Ada 5 SOP
Catatan :
Observasi (O) : --
Skor : ............
Catatan :
b. Daftar hadir
c. Notulen rapat
d. Prosedur pengelolaan limbah medis padat
e. MOU dengan pihak ketiga
Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan
5.3. Ada kebijakan yang diterapkan dalam kegiatan pengelolaan limbah cair.
1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis cair
Puskesmas berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan,
pembuangan dan pemusnahan limbah medis cair di Puskesmas yang mengacu pada:
a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1404/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000
2. Pengelolaan limbah medis meliputi:
a. Pemilahan limbah medis cair
b. Pengumpulan limbah medis cair
c. Pengangkutan limbah medis cair
d. Pemusnahan limbah medis cairdilakukan dengan insinerator.
e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek
6. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar
agar selalu memperoleh hasil yang sama
7. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak
timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur
8. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan prosedur
Skor : ............
Catatan :
Dokumen (D) :
a. dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat, Daftar hadir, Notulen rapat
1. Larangan merokok adalah himbauan/ajakan untuk tidak merokok yang ditetapkan oleh
pimpinan puskesmas bagi semua orang yang berada di lingkungan puskesmas.
2. Larangan merokok ini harus disebarluaskan agar diketahui dan dipatuhi semua karyawan
dan pengunjung puskesmas yang ditempelkan secara jelas ditujukan kepada semua
orang termasuk karyawandan pengunjung puskesmas
3. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut dilakukan setiap 3 bulan
pertahun
4. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut tidak dilakukan setiap 3
bulan pertahun
Skor .............
Catatan :
c. Dokumen perencanaan
Parameter :
6.1. Ada pengembangan kompetensi petugas kesehatan lingkungan dalam bentuk pendidikan
lanjutan, pelatihan, dan pertemuan ilmiah.
Skor : ...............
Catatan :
Cara Pembuktian
Observasi (O) : --
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Adanya kebijakan tentang pelaksanaan evaluasi dan pengendalian mutu kegiatan kesehatan
lingkungan di Puskesmas.
Parameter :
7.1. Ada evaluasi kinerja program upaya kesehatan lingkungan diluar gedung puskesmas
Skor :.....................
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
b. LaporanSP3
Laporan upaya kesehatan lingkungan dibuat secara berkala bulanan, triwulan dan tahunan
Ditindaklanjuti adalah ada upaya perbaikan dan peningkatan pengawasan dan pembinaan
yang dilakukan untuk mencapai target dan tujuan program upaya kesling
Skor : ………..
Catatan :
Observasi (O) : -
Skor : ...............
5 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala, hasilnya dianalisis dan
sudah dilakukan tindakan perbaikan
Catatan :
d. Analisis data
7.4 Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPLwajib membuat SPPL,
termasuk puskesmas
Definisi Operasional (D.O) :
1. Upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingkungan hidup, yang
selanjutnya disebut UKL-UPL, adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha
dan/atau kegiatan yangtidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang
diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha
dan/atau kegiatan.
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang
selanjutnya disebut SPPL, adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab
usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha
dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL.
3. Dilaksanakan secara rutin jika, dilaksanakan pemantauan dan pengelolaan sekali dalam
kurun waktu satu tahun
4. PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 13 TAHUN 2010 tentang
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dan
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup.
5. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara rutin apabila dilaksanakan
setahun sekali dalam 3 tahun terakhir
6. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara tidak rutin apabila
dilaksanakan tidak setahun sekali dalam 3 tahun terakhir
Skor : .................
Catatan :
b. Dokumen SPPL
Lembar
REKOMENDASI KESLING
lembar
NILAI KESLING
INSTRUMEN 4
PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DI PUSKESMAS
Kab./Kota :
Puskesmas :
Nama Penilai :
Upaya pembinaan gizi masyarakat sebagaimana disebutkan di dalam Undang-undang No.36 tahun
2009 bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui
perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses, mutu
pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan dan teknologi.
Pembinaan Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya
meningkatkan status gizi masyarakat terutama ibu hamil, bayi dan balita serta usia produktif.
Parameter :
1.1 Tujuan dan upaya pembinaan gizi masyarakat merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari tujuan pembangunan kesehatan di wilayah puskesmas sebagaimana tertuang dalam
Visi dan Misi puskesmas
Definisi Operasional
Ada Tujuan dan upaya pembinaan gizi yang mendukung Visi dan Misi Puskesmas diketahui
oleh petugas, dan dievaluasi
URAIAN PENJELASAN
Skor : ……………..
Catatan :
1.2 Upaya pembinaan gizi masyarakat dilaksanakan dengan kerjasama Lintas Sektor.
Definisi Operasional
URAIAN PENJELASAN
Evaluasi Evaluasi hasil kegiatan gizi pada forum Lintas Sektor misalnya Rakor
kecamatan, Rapat tingkat desa/ kelurahan (minggon),Rapat khusus
Skor : ……….
Catatan :
Upaya pembinaan gizi di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang
meliputi aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola
upaya pembinaan gizi di Puskesmas adalah tenaga pelaksana gizi
Parameter :
2.1 Agar upaya pembinaan gizi di Puskesmas terlaksana secara efektif serta mencapai tujuan
, maka sebagai acuannya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) membuat perencanaan
Definisi Operasional
Perencanaan upaya pembinaan gizi meliputi rencana pelaksanaan kegiatan dalam tahun
berjalan, rencana kebutuhan Obat Program Gizi (Vit-A, Tab Fe, Mineral Mix, Taburia ),
rencana kebutuhan KMS/ buku KIA dan rencana kebutuhan biaya untuk menunjang tugas
pokok yang diketahui oleh kepala puskesmas.
Uraian Penjelasan
Tidak lengkap Rencana yang dibuat mencakup semua butir diatas, tetapi tidak diketahui
oleh kepala puskesmas atau
Rencana yang dibuat tidak mencakup semua butir diatas tetapi diketahui
oleh kepala puskesmas
Pelaksanaan Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan sesuai waktu yang
ssesuai dijadwalkan
Skor : ………..
Catatan :
Cara pembuktian :
Dokumen : Lihat/ cek dokumen rencana kegiatan, dokumen hasil kerja, laporan
tahunan, dan catatan hasil evaluasi yang dibuat oleh kepala Puskesmas
4.2 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa
dokumen pencatatan yang akan digunakan sebagai bahan pelaporan
Definisi Operasional
Uraian Penjelasan
Pencatatan Catatan dalam bentuk buku/ disket atau perangkat lainnya meliputi
hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet
Fe, ASI Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan.
Lengkap Bila ada semua catatan sebagaimana dimaksud pada butir diatas
Kurang Ada pencatatan untuk tahun berjalan sampai dengan 1 bulan sebelum
lengkap penilaian akreditasi
Catatan / Keterangan :
Cara pembuktian :
Dokumen : Lihat/ cek dokumen pencatatan kegiatan perbaikan gizi tahun lalu dan
tahun yang sedang berjalan
2.3 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa
dokumen laporan
Definisi Operasional
Uraian Penjelasan
Lengkap Ada arsip laporan untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan yang
ditandatangani oleh kepala puskesmas.
Tidak lengkap Ada arsip laporan lengkap, tapi tidak diketahui oleh kepala
puskesmas, atau
Ada laporan tidak lengkap.
Secara Rutin Laporan sebagaimana dimaksud pada butir diatas, dibuat setiap bulan.
Skor : …………
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen : Lihat / cek dokumen /arsip pelaporan, surat pengantar pengiriman laporan
Program perbaikan gizi di Puskesmas dikoordinir oleh seorang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) ,
bekerjasama dengan lintas program (bidan, perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya yang
ada di puskesmas) dan dipimpin oleh kepala puskesmas
Parameter :
3.1. Pengelola Program Gizi Puskesmas adalah tenaga yang mempunyai kemampuan teknis
/manajerial bidang gizi yang ditugaskan oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir
(menjadi koordinator) kegiatan perbaikan gizi di wilayah puskesmas yang biasa disebut
Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Definisi Operasional
Tenaga yang mempunyai kemampuan teknis /manajerial bidang gizi adalah tenaga yang
mempunyai latar belakang pendidikan yang sesuai standar , berpengalaman , dan telah
mengikuti pelatihan teknis
Uraian Penjelasan
Skor = ………….
Catatan :
Cara Pembuktian
3.2 Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program
perbaikan gizi masyarakat di Puskesmas yang dikoordinir oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG).
Uraian Penjelasan
Disahkan/ditetapkan Ada dokumen Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang
ditandatangani oleh kepala puskesmas
Dipantau setiap bulan Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
hasilnya sesuai ,di tandatangani oleh kepala puskesmas rutin
setiap bulan
Dipantau tidak setiap Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
bulan hasilnya sesuai, tapi tidak setiap bulan di tandatangani oleh
kepala puskesmas
Tidak ipantau Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
hasilnya tidak semuanya sesuai, di tandatangani oleh kepala
puskesmas
Skor : …………
5 =
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen = Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , Buku catatan kegiatan
TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), arsip laporan bulanan
Definisi operasional :
Pembinaan utk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) adalah pembinaan yang
dilakukan secara rutin dan berkesinambungan melalui pertemuan lintas program di
puskesmas dan atau pembinaan langsung (perorangan)
Uraian Penjelasan
Tidak Rutin Pembinaan dilakukan secara tidak teratur dan atau diadakan
sewaktu-waktu
Ditindak Lanjuti TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) melakukan tidak lanjut hasil
pembinaan
Skor = ……….
Catatan :
Cara Pembuktian :
Upaya pembinaan gizi Masyarakat di puskesmas dilaksanakan didalam dan diluar gedung
puskesmas . Agar upaya tsb dapat dilaksanakan dengan baik ,dan sesuai dengan rencana perlu
dilengkapi dengan fasilitas , peralatan dan obta program gizi yang cukup (sesuai kebutuhan)
Parameter
4.1 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan ruangan yang nyaman untuk
melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.
Definisi operasional :
Ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi
dini tumbuh kembang balita di puskesmas adalah ruangan yang bersih, ada ventilasi ,
cukup untuk menyimpan meja dan 2 kursi serta rak atau lemari untuk menyimpan
peralatan
Uraian Penjelasan
Ruangan bersih Tersedia tempat sampah dan tidak ada sampah yang berceceran
Ruangan cukup Cukup untuk satu meja tulis, dua kursi, dan 1 rak/ lemari untuk
luas menyimpan alat /arsip
Ruangan ada Ada sirkulasi udara
ventilasi
Skor :………….
Catatan :
Cara Pembuktian :
Observasi = Ruang konseling , ruang deteksi dini tumbuh kembang balita , ruang
penyuluhan Kelompok, Jadwal Konseling
4.2 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan peralatan yang lengkap untuk
melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.
Definisi operasional
Peralatan yang lengkap untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini
tumbuh kembang balita, di puskesmas adalah peralatan meja dan 2 kursi, Antropometri, media
KIE, APE (SIDTK Kit )
Uraian Penjelasan
Alat Alat antropometri ( timbangan bayi, timbangan detecto, alat ukur panjang dan
Antropometri tinggi badan), Lingkar Lengan Atas
Media KIE Media KIE ( food model, kit konseling menyusui, leaflet konseling, KMS/Buku KIA )
Skor : ………
Catatan :
Cara pembuktian :
Dokumen : daftar inventaris peralatan, catatan alat (terbaru dan tahun berjalan)
Observasi : Peralatan yang ada untuk konseling, deteksi dini tumbuh kembang dan
penyuluhan kelompok
Definisi operasional
Ketersediaan obat program gizi yang sesuai kebutuhan artinya vitamin-A untuk bayi , anak
balita dan ibu nifas serta tablet Fe untuk ibu hamil selalu tersedia di puskesmas dan
posyandu dengan jumlah sesuai kebutuhan masing-masing kelompok sasaran
Uraian Penjelasan
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh
untuk bayi posyandu dalam 1 tahun sesuai dengan jumlah bayi 6 – 11 bulan + 10 %
untuk stock
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh
untuk anak balita posyandu dalam 1 tahun adalah 2 kapsul X jumlah anak (12 – 59 bulan
+ 10 % untuk stock
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun
untuk ibu nifas adalah 2 kapsul X jumlah ibu nifas + 10 % untuk stock
Tablet tambah Jumlah tablet tambah darah yang tersedia di puskesmas dalam 1
tahun adalah 3 sase x jumlah ibu hamil
Skor : …………..
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen = Catatan stock obat program gizi, data sasaran ibu hamil, bayi (6-11 bulan), anak
balita (12 – 59 bulan), ibu nifas
Ada kebijakan teknis dan prosedur tertulis tentang tata cara pelayanan gizi kepada masyarakat
yang ditetapkan oleh kepala puskesmas berdasarkan pedoman /acuan yang ditetapkan oleh
pusat, provinsi dan atau kabupaten/kota dan disosialisasikan kepada seluruh petugas serta
dievaluasi
Parameter :
Definisi Operasional
Kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas ditetapkan oleh kepala puskesmas dan
disosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas :
Uraian Penjelasan
Disosialisasikan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), dan dua petugas lain ( KIA,
seluruh petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang
puskesmas diwawancarai mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang
berlaku di puskesmas
Disosialisasikan ke Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan satu petugas lain ( KIA,
sebagian petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang
diwawancarai mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang
berlaku di puskesmas
Hanya disosialisasikan Hanya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang mengetahui
kepada Tenaga kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas
Pelaksana Gizi (TPG)
Tidak disosialisasikan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan dua petugas lain ( KIA,
Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang
diwawancarai tidak mengetahui kebijakan pelayanan gizi
yang berlaku di puskesmas
Skor = ………..
Catatan / Keterangan :
Cara Pembuktian :
Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , petugas lain (KIA, Promkes, Surveilans,
pengelola obat)
5. 2. Puskesmas harus mempunyai protap pelayanan gizi tertulis yang disahkan oleh kepala
puskesmas
Definisi Operasional
Protap pelayanan gizi adala protap yang mencakup semua pelayanan gizi yang ada di
puskesmas , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi
Uraian Penjelasan
Ada semua protap Protap Konseling, Penyuluhan, Deteksi Dini Tumbuh kembang Balita
pelayanan gizi dan , Tata laksana Gizi Buruk, dan Suplementasi obat program gizi
disahkan oleh kepala
puskesmas
Skor : …………..
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen = Buku Pedoman Kerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), Buku Pedoman Tata
Laksana Gizi Buruk, Buku Pedoman Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita,
Buku Pedoman Distribusi Obat Program Gizi Dokumen Protap yang ada dan
disahkan oleh kepala puskesmas
Ada kegiatan pengembangan staf oleh pimpinan puskesmas yang dilakukan untuk meningkatkan
pengetahuan , keterampilan dan kemampuan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas melalui
pembinaan, orientasi, pelatihan dan pendidikan.
Parameter :
6.1. Adanya pembinaan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk meningkatkan
kualitas pelayanan gizi
Definisi Operasional :
Pengembangan staf dilakukan oleh pimpinan puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi
(TPG) puskesmas untuk menjaga kualitas pelayanan gizi di wilayah puskesmas (dalam dan
luar gedung) yang dilakukan melalui pembinaan secara terarur oleh pimpinan puskesmas.
URAIAN PENJELASAN
Skor : …………
0 = Tidak pernah ada pembinaan oleh pimpinan puskesmas
Ada pembinaan pimpinan puskesmas tetapi dilakukan secara umum
1 = Ada kegiatan pembinaan staf tetapi tidak rutin (tidak teratur, kadang-kadang).
2 = Ada kegiatan pembinaan staf secara rutin tetapi tidak meliputi semua kegiatan
pelayanan gizi.
3 =
Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas tidak disertai dengan analisa
kegiatan.
4 = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas disertai dengan analisa kegiatan dan
dilakukan secara teratur.
5 =
Catatan :
6.2 Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas telah mendapatkan orientasi atau pelatihan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan gizi.
URAIAN PENJELASAN
Kebijakan kab/kt Orientasi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mengacu pada
kebijakan program gizi dari kab/ kota atau provinsi
Rutin Orientasi dilakukan setiap tahun minimal 1 kali setahun.
Skor =
0 = Tidak ada orientasi/ pelatihan bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
1 = Ada orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan secara
umum dan lisan
3 = Ada orientasi kepada petugas tetapi tidak mengacu kepada kebijakan Kab/kota
4 = Ada orientasi kepada petugas mengacu pada kebijakan dari kab/ kota atau
Provinsi
5 = Ada orientasi dan sudah mengacu pada kebijakan dilakukan secara rutin
Catatan :
Parameter :
7.1 Adanya upaya pemantauan pencapaian hasil cakupan kegiatan pelayanan gizi dan
dibandingkan dengan standar pencapaian yang telah ditetapkan.
URAIAN PENJELASAN
Skor : ………..
4 = Ada pemantauan dengan instrumen dilaksanakan rutin ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan ,ada umpan balik
5 = Ada pemantauan dengan instrumen, rutin ada umpan balik secara rutin dan ada
tindak lanjut
Catatan :
7.2 Ada Evaluasi Kegiatan pelayanan gizi untuk melihat dampak kegiatan pelayanan gizi.
1 = Ada evaluasi hasil kegiatan tetapi tidak menggunakan instrumen, tidak rutin
2= Ada evaluasi hasil kegiatan tidak menggunakan instrumen dan dilakukan rutin
3= Ada evaluasi hasil kegiatan menggunakan instrumen dilaksanakan rutin, tetapi tidak
ada tindak lanjut
4= Ada evaluasi hasil dan menggunakan instrumen, rutin dan ada tidak lanjut
5= Ada evaluasi hasil kegiatan, menggunakan instrumen ,rutin ada tindak lanjut umpan
balik.
Catatan /Keterangan :
Dokumen (D) : Notulen rapat, laporan hasil rapat, perencanaan tahun sebelumnya.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,
LEMBAR REKOMENDASI GIZI
LEMBAR NILAI GIZI
INSTRUMEN 5
PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
Kab./Kota :
Puskesmas :
Nama Penilai :
Kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh,
baik didalam maupun diluar Puskesmas dengan tujuan untuk mencegah secara dini terjadinya
penyebaran penyakit dengan melakukan pemantauan penyakit secara terus menerus.
Kegiatan pengendalian penyakit dilakukan secara terus-menerus dan sistematik dengan tujuan
menurunkan,mengurangi kejadian kesakitan agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat
melalui serangkaian kegiatan program yang terpadu dan menyeluruh
Parameter
1.1. Tujuan Program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman program.
Definisi Operasional : Program-program P2ML dan P2BB di puskesmas memiliki buku
pedoman (juklak,juknis) Program.
SKOR : …………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 107/100.000 penduduk wilayah kerja
puskesmas.
SKOR : ……….
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
1.3. Program P2 ISPA memiliki target penemuan kasus baru pada bayi dan balita
Definisi Operasional :
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan rumus 1o% dari penduduk bayi dan balita
wilayah kerja puskesmas.
SKOR : …………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 411/1000 penduduk bayi dan balita
wilayah kerja puskesmas.
SKOR : ………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
1.5. Program P2 Kusta memiliki tujuan menurunkan angka kecacatan TK 2 pada kasus baru
kusta melalui penemuan dini kasus diantaranya dengan melakukan kontak survei pada
setiap kasus baru.
Definisi Operasional :
Kontak survei dilakukan pada setiap kasus baru dengan menggunakan format kontak survei
P2 Kusta dan ada kegiatan tindak lanjut terhadap kasus baru yang ditemukan.
SKOR : …………
2 = Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tercatat namun bukan
dalam format kontak survei kasus baru kusta
3 = Melakukan kegiatan kontak survei pada kasus baru kusta diantara kasus
yang ada, tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta
4 = Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada,
tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta
5 = Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada,
tercatat dalam format kontak survei disertai tindak lanjut.
Cara Pembuktian :
Catatan :
1.6. Program P2 DBD mempunyai tujuan mencegah munculnya kasus DBD melalui kegiatan 3
(tiga) M dan pengamatan jentik
Definisi Operasional :
Terdapat kegiatan :
SKOR : ………
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
1.7. Tercegahnya kejadian rabies pada manusia melalui tatalaksana luka gigitan hewan
penular rabies (HPR) sesuai dengan pedoman tatalaksana luka gigitan HPR.
Definisi Operasional :
SKOR : ……………
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
1.8. Program Malaria bertujuan menurunkan angka kesakitan pada manusia dengan
pemutusan transmisi penularan melalui tatalaksana kasus malaria sesuai pedoman.
Definisi Operasional :
SKOR : ……….
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Parameter :
2.1 Puskesmas memiliki dokumen perencanaan kegiatan Program P2ML dan P2BB*)
Definisi Operasional :
Seluruh kegiatan program P2ML (ISPA, Diare, TB, Kusta) dan P2BB (Zoonosis dan
Arbovirosis) yang ada di puskesmas tercantum dalam dokumen perencanaan puskesmas
SKOR : …………
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.4. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
2.7. Perencanaan kegiatan P2 Zoonosis (Rabies, Leptospirosis, Pes, Antrax, Flu Burung) di
puskesmas
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.8. Perencanaan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (khusus daerah endemis)
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Skor : ………………
4 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Skor : ………………
4 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan tepat
waktu
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan
tatalaksana DIARE dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 DIARE
Skor : ………………
4 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan
tatalaksana KUSTA dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA
Skor : ………………
4 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus DBD dan kegiatan
pemantauan jentik berkala
Skor : ………………
2 = Ada kegiatan P2 DBD, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 DBD, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
4 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi
lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi
lengkap dan terlaporkan tepat waktu
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Skor : ………………
2 = Ada kegiatan P2 Zoonosis, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 Zoonosis, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.15. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (Khusus daerah endemis)
Definisi Operasional
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Malaria dalam form P2
Malaria
Skor : ………………
2 = Ada kegiatan P2 Malaria, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 Malaria, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Kepala puskesmas bertanggung jawab atas`kegiatan P2ML dan P2BB di wilayah kerjanya yang
dibantu oleh para pelaksana program sesuai dengan kualifikasinya.
3.1. Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas terselenggaranya pengendalian penyakit
diwilayah kerjanya.
Definisi Operasional :
Terdapatnya pembagian tugas sesuai dengan kompetensi sumber daya yang ada
SKOR : ………..
2 = Petugas memiliki tugas 3 Program dengan 1-2 program disertai ada surat
tugas
4 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan hanya 1 program ada surat tugas
5 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan ada surat tugas untuk ke 2 program
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.2. Kepala puskesmas bertanggungjawab dalam pengendalian penyakit Flu Burung (H5N1)
Definisi Operasional :
Kepala puskesmas pernah mengikuti sosialisasi penyakit Flu Burung (H5N1) dan Swine Flue
(H1N1) serta mensosialisasikan kepada staf puskesmas
SKOR : ………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
Petugas P2 TB memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan
yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
3 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan , uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan mempunyai pencatatan dan pelaporan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.4. Petugas P2 TB memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas TB memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat,
Observasi (O) : -
Catatan :
Petugas P2 ISPA memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan
yang diketahui oleh kepala puskesmas.
SKOR : ………..
3 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.6. Petugas P2 ISPA memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 ISPA memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
SKOR : ………..
3 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.8. Petugas P2 Diare memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Diare memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Petugas P2 Kusta memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
3 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.10. Petugas P2 Kusta memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Kusta memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Petugas P2 Zoonosis memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.12. Petugas P2 Zoonosis memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi
sesuai dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.13. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Malaria (khusus
daerah endemis)
Definisi Operasional :
Petugas P2 Malaria memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
3 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.14. Petugas P2 Malaria memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Malaria memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Kegiatan Pengendalian Penyakit di Puskesmas dilengkapi sarana sesuai dengan Pedoman berupa
format pelaporan, alat diagnostik, obat.
Parameter
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan TB, sertifikat pelatihan lab. fasilitas lab. Dokumen
obat
Catatan :
Fasilitas pelayanan ISPA terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, timer untuk
pemeriksaan tarikan nafas dan obat.
SKOR : ……………..
4 = Ad.3. obat
Catatan :
Fasilitas pelayanan Diare terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, oralit,zinc,
antibiotika, infus.
SKOR : ……………..
5 = Ad.4. zinc
Cara Pembuktian :
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Catatan :
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Catatan :
Kepala puskesmas menulis atau menunjukkan buku pedoman atau jklak/juknis dan SOP
pelayanan program P2ML dan P2BB
Parameter
SOP pelayanan program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman/juklak/juknis.
0 = Tidak satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB
sesuai buku pedoman / juklak/juknis
1 = Hanya satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB
sesuai buku pedoman / juklak/juknis
2 = Ada dua program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
3 = Ada tiga program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
4 = Ada empat program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
5 = Lebih atau sama dengan program membuat SOP pelayanan program P2ML dan
P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki alur tatalaksana yang tertuang
didalam pedoman P2 TB
SKOR : ………….
CARA PEMBUKTIAN
Dokumen (D) = Dokumen program P2 TB, tata laksana kasus dan alur tata laksana
kasus
Observasi (O) = -
Catatan :
Definisi Operasional :
SKOR : ………….
0 = Tidak ada buku pedoman
CARA PEMBUKTIAN
Dokumen (D) = Dokumen program P2 ISPA, tata laksana kasus dan alur
tata laksana kasus
Observasi (O) = -
Catatan :
5.4 Pencegahan kecacatan (POD) dilakukan melalui pemeriksaan kepada setiap kasus saat
pengambilan obat (DOT) kusta setiap bulan, untuk kasus kusta PB 6 kali, kusta MB 9 kali..
Definisi Operasional :
Setiap bulan/obat habis, kasus diperiksa ulang dan hasilnya dimasukkan kedalam kartu
pemeriksaan pencegahan cacat yang harus di isi secara lengkap.
SKOR : …………..
2 = Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap
3 = Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) terisi lengkap.
4 = Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap
5 = Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) terisi lengkap.
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
SKOR : ………….
Cara Pembuktian
Dokumen (D) = Dokumen program P2 Diare, tata laksana kasus dan alur
tata laksana kasus
Observasi (O) = -
Catatan :
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
Kegiatan program dilakukan sesuai dengan alur pengendalian yang tertuang didalam
pedoman P2 DBD
SKOR : ………….
5 = Ada buku pedoman dan alur pengendalian DBD yang terpampang di ruang
pemeriksaan.
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
SKOR : …………
1 = Ada kegiatan laboratorium namun tidak memadai baik tenaga maupun sarana
3 = Ada kegiatan laboratorium dengan sarana memadai namun belum ada tenaga
terlatih
4 = Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga terlatih namun belum sarana belum
mendukung
5 Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga dan sarana memadai
Cara Pembuktian :
Catatan :
PARAMETER :
6.1 Program pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana Program P2ML dan PPBB
Pendidikan atau pelatihan yang diikuti oleh petugas program P2ML dan P2 BB dalam 2
tahun terakhir baik di tingkat kab/kota maupun provinsi.
Skor = ………..
0 = Tidak ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun
terakhir
1 = Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun terakhir
sesuai permintaan kab/kota
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
SKOR : ………….
Cara Pembuktian
Catatan :
Program P2ML dan PPBB harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu program
melalui pemantauan hasil kegiatan terhadap target yang ditetapkan disetiap
bulan/triwulan/tahunan dan pertemuan rutin yang dipimpin oleh kepala puskesmas
PARAMETER
7.1. Kepala puskesmas mengikuti rapat koordinasi lintas program dan lintas sektor tingkat
kecamatan
Definisi Operasional
SKOR : ……………
Observasi (O) : -
Catatan :
Definisi Operasional :
SKOR : ……………
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
7.3. Program P2 ML dan P2 BB menyampaikan analisis situasi program dalam LOKBUL (loka
karya bulanan) yang dipimpin kepala puskesmas
Definisi Operasional
SKOR : ……………….
1 = 1-3 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program
2 = 4-6 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program
3 = 7-9 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program
4 = 10-12 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
7.4. Petugas program P2 TB melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
3 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
5 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Catatan :
7.5. Petugas program P2 ISPA melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Catatan :
7.6. Petugas program P2 Diare melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan
dilakukan analisa,
5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Catatan :
7.7. Petugas program P2 Kusta melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
3 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
5 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Catatan :
7.8. Petugas program P2 DBD melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan
dilakukan analisa,
5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Catatan :
7.9. Petugas program P2 Malaria melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data. (khusus daerah endemis)
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan
dilakukan analisa,
5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Catatan :
B. PROGRAM IMUNISASI
Kegiatan pelayanan Imunisasi di Puskesmas ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan dan
kematian anak secara bermakna, karena penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
seperti Campak, Polio, Tetanus Neonatorum, Hepatitis B, Diphteri, Pertusis, Tetanus dan TBC.
Parameter
URAIAN PENJELASAN
Skor : ..............
Catatan :
Kegiatan imunisasi di Puskesmas mempunyai ruang lingkup mulai dari perencanaan program
(antara lain penetapan sasaran, kebutuhan logistik, jadwal kegiatan), pencatatan (antara lain
kohor bayi, kohor ibu hamil, pencatatan stok vaksin, pencatatan grafik suhu), pelaporan (antara
lain laporan cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab/Kota), dan evaluasi (antara lain PWS, cakupan).
Parameter :
Definisi Opersional
1. Jumlah Sasaran
2. Waktu pelaksanaan
3. Lokasi
4. Logistik (vaksin, alat suntik, safety box)
5. Pelaksana (dokter/bidan/perawat)
Skor : ................
Catatan /Keterangan :
Skor :
0 = Tidak ada buku pencatatan stock vaksin
1 Hanya mencantumkan 1 poin
2 = Hanya mencantumkan 2 poin
3 = Hanya mencantumkan 3 poin
4 = Hanya mencantumkan 4 poin
5 = Hanya mencantumkan 5 poin
Catatan :
Definisi Opersional :
1. Pencatatan sasaran bayi (0 – 11 bulan) pada format kohor bayi atau pada ”buku kuning”
2. Pencatatan ibu hamil pada format kohor ibu hamil atau pada ”buku merah”
3. Pencatatan vaksin pada buku stok vaksin untuk semua antigen (BCG, DPT-HB, Polio,
Campak, HB Uniject, TT dan DT)
4. Pencatatan suhu lemari es pada buku grafik suhu atau register pencatatan suhu harian
SKOR : ………….
0 = Tidak ada pencatatan kegiatan program imunisasi
1 = Hanya ada 1 jenis pencatatan
2 = Hanya ada 2 jenis pencatatan
3 = Hanya ada 3 jenis pencatatan
4 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatan
5 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatan program imunisasi dan diisi lengkap
Catatan :
Definisi Operasional
Laporan cakupan bulanan :Adalah laporan hasil cakupan program imunisasi yang dilaporkan
tiap bulan ke Kab/Kota meliputi semua antigen (BCG, DPT-HB 1,2,3, Polio 1,2,3,4, Campak, HB-
Uniject 0 – 7 hari, TT1,TT2,TT3,TT4 dan TT5)
Skor = ………..
1 = Laporan diatas tanggal 10 pada bulan berikutnya memuat atau tidak memuat
semua antigen
2 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya tidak memuat semua antigen
3 = Laporan sebelum tanggal 5 bulan berikutnya tidak memuat semua antigen
4 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya memuat semua antigen
5 = Laporan sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya memuat semua antigen
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumen laporan
Observasi (O) : Melihat dokumen laporan
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Program Imunisasi
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan program imunisasi dan dalam
pelaksanaannya dapat dibantu oleh pengelola imunisasi dan tenaga kesehatan lainnya.
Kepala Puskesmas memberikan tugas untuk melaksanakan pelayanan imunisasi kepada tenaga
kesehatan : Dokter, Bidan, dan Perawat yang sudah mempunyai kompetensi dalam memberikan
pelayanan imunisasi (Technical Competence).
Catatan :
Kompetensi (Technical Competence) adalah perawat yang sudah mendapatkan pelatihan program
imunisasi yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan
Provinsi atau Kementerian Kesehatan yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan.
Parameter :
Seluruh tenaga kesehatan dokter, bidan, dan perawat yang sudah mempunyai kompetensi
(Technical Competence) dan ditugaskan oleh Kepala Puskesmas
Skor = …………
Cara Pembuktian :
Dokumen ( D ) : Sertifikat dan surat tugas, uraian tugas
Observasi ( O ) :
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas , dan petugas pelaksana imunisasi
Kegiatan imunisasi di Puskesmas dilengkapi peralatan imunisasi yang lengkap sesuai dengan
standar WHO yaitu : lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin, alat suntik, safety box,
thermometer alat pengukur suhu, freeze tag alat indikator vaksin terpapar suhu beku, vaccine
carier dan thermos.
Parameter
Peralatan yang digunakan dalam pelayanan imunisasi yang sudah memenuhi standar dari
WHO yaitu :
1. Lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin adalah lemari es yang buka tutup atas
bawah.
2. Alat suntik adalah alat suntik sekali pakai atau ADS (auto disable syringe)
3. Safety box adalah tempat menyimpan alat suntik yang sudah dipakai.
4. Thermometer adalah alat pengukur suhu lemari es yang mempunyai skala antara –50oC
s.d + 50oC
5. Freeze Tag adalah alat indikator vaksin terpapar suhu beku yaitu bila tanda ‘V’ vaksin
tidak terpapar suhu beku dan ‘X’ vaksin terpapar suhu beku.
6. Vaccine carier adalah alat untuk membawa vaksin dari Kabupaten/Kota
7. Thermos adalah alat untuk membawa vaksin dari Puskesmas ke Posyandu
SKOR = ….............
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen ( D ) : Daftar inventaris imunisasi
Observasi ( O ) : Melihat semua kelengkapan alat poin 1 s.d. 7
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas dan pengelola imunisasi.
Kepala Puskesmas menuliskan atau menunjukan buku pedoman atau Kepmenkes RI tentang
SOP (standar operasional prosedur) imunisasi.
Parameter
Definisi Operasional
SOP imunisasi adalah standar operasional kerja berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan
RI, terdiri atas
SKOR : ………..
0 = Tidak ada SOP berdasarkan buku pedoman dan Kepmenkes 1611/2005 ttg
pedoman penyelenggaraan imunisasi
1 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 3 dan 4
2 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1
3 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2
4 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2 ditambah salah satu
poin 3 atau 4
5 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 sd 4
Catatan :
Parameter :
Skor : ……………..
Catatan/Keterangan :
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen : Surat tugas, sertifikat pelatihan
Observasi : lihat dokumen
Wawancara : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
Kegiatan evaluasi pelaksanaan Imunisasi (Desa/Kelurahan UCI) di puskesmas mulai dari input,
proses dan out put (Pencapaian Desa/Kelurahan UCI)
Skor :
Catatan/Keterangan :
PWS adalah alat evaluasi hasil cakupan pelayanan imunisai tiap Desa/Kelurahan berupa grafik
batang dengan menggunkan indikator akses ( DPT-HB1 ) indikator kualitas/perlindungan
(BCG, DPT-HB3, Polio 4 campak) dan indikator manajemen program (drop Out DPT-HB1-
Campak) dibuat setiap bulan.
SKOR :
0 = Tidak ada laporan PWS
1 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan tidak dilakukan analisa
2 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan dilakukan analisa
3 = Ada laporan PWS tiap bulan tidak dilakukan analisa
4 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa tidak ada tindak lanjutnya
5 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa serta tindak lanjutnya
Catatan :
Tujuan penyelenggaraan system surveilans epidemiologi kesehatan adalah tersedia data dan
informasi epidemiologi sebagai dasar manajemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program kesehatan dan peningkatan
kewaspadaan serta respon kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Parameter
1.1. Tersedia Buku Pedoman sebagai acuan puskesmas dalam penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan.
Definisi Operasional :
Skor : ……………..
0 = Tidak ada buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan
1 = Tersedia buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan
tetapi bukan buku pedoman seperti tercantum dalam definisi operasional
2 = Tersedia salah satu pedoman
3 = Tersedia 2 (dua) pedoman
4 = Tersedia 3 (tiga) pedoman
5 = Tersedia 4 (empat) pedoman
Parameter
Definisi Operasional :
Skor
0 = Tidak memiliki dokumen
1 = Tersedia 1 dokumen
2 = Tersedia 2 dokumen
3 = Tersedia 3 dokumen
4 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4
5 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4 dilaporkan tepat waktu
KLB penyakit menular termasuk keracunan pangan dilakukan investigasi dalam kurun waktu
satu tahun.
Skor : ………
Definisi Operasional :
Pengambilan specimen serologis Campak klinis 20% dalam 1 tahun diperiksa di Lab Nasional
(PT. Bio Farma)
Skor
0 : Tidak dilakukan pemeriksaan serologis di Lab Nasional
1 : 1% - 5% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
2 : 6% - 10% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
3 : 11% - 15% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
4 : 16% - 19% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
5 : ≥20% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
Catatan
Parameter
Definisi Operasional :
Skor
0 : Tidak ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan.
1 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan, tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan
uraian tugas
2 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan
tetapi mempunyai uraian tugas
3 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas, tetapi tidak
mempunyai uraian tugas.
4 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas.
5 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas
serta dilakukan evaluasi setiap tahun.
Definisi Operasional :
Skor
0 : Tidak pernah dilaksanakan pertemuan staf puskesmas
1 : Dilaksanakan pertemuan staf tetapi hanya membahas masalah penyakit (menular /
tidak menular )
2 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular/
tidak menular ), tetapi hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan terakhir
3 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular /
tidak menular) tetapi hanya dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir, tetapi tidak
ada rekomendasi dan tindak lanjut
4 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular dan
tidak menular ) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir tetapi tidak ada
rekomendasi dan tindak lanjut
5 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit
(menular/ tidak menular) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir dan ada
rekomendasi dan tindak lanjut
Parameter :
7.1. Evaluasi
Definisi Operasional :
Skor
0 : Tidak Tersedia dokumen evaluasi
1 : Tersedia dokumen evaluasi tetapi tidak rutin setiap semester dan setiap tahun
2 : Tersedia dokumen evaluasi semester
3 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan
4 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ada tindak lanjut
5 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ditindal lanjuti
Definisi Operasional :
Dilakukan diseminasi informasi ( dalam bentuk pertemuan atausektor atau dalam bentuk
surat umpan balik) tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan minimal 4 (empat) kali
dalam satu tahun kepada Lintas program atau Lintas sektor
Skor
0 = Tidak dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program atau lintas sektor
1 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kesehatan kepada lintas program /lintas sektor tetapi tidak rutin setiap tahun
2 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kesehatan kepada lintas program/ lintas sektor sebanyak 1 (satu) kali dalam kurun
waktu satu tahun
3 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 2 (dua) kali
dalam kurun waktu satu tahun
4 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 3 (tiga) kali dalam kurun waktu satu
tahun.
5 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 4 (empat ) kali dalam kurun waktu satu
tahun
Rekomendasi p2m
REKOMENDASI IMUNISASI
REKOMENDASI SURVEILANS
Nilai
INSTRUMEN 6
Kab./Kota :
Puskesmas :
Status : Non DTP, DTP, DTP Poned
Penilai :
Falsafah Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah
tercapainya derajat pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang
optimal (komprehensif, integrative dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagi Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang berkualitas, termasuk pelayanan kedaruratan
Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Tujuannya adalah menyelamatkan ibu pada
masa kehamilan, persalinan dan nifas serta bayi yang baru dilahirkan melalui kegiatan peningkatan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir serta penanganan
komplikasinya.
Parameter :
1.1. Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan & rencana strategi
puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg
meliputi ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
Skor = ………….
0 = Tidak ada dokumen tentang kebijakan dan strategi pelaksanaan pelayanan
Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
1 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, tetapi belum ada strategi pelaksanaan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
2 = Tersedia dokumen ttg kebijakan, strategi tetapi belum ada tujuan kegiatan
pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru
Lahir
3 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dan ada rencana
kerja saja
4 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, ada rencana kerja
dan sudah dilaksanakan
5 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dibuat rencana
kerja tahunan, sudah dilaksanakan dan selalu dievaluasi
Catatan/Keterangan :
Observasi (O) :
Wawancara (W) :
1.2. Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
dan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan.
Definisi Operasional :
Skor : …………..
0 : Tidak ada pemeriksaan/pelayanan ibu hamil ( ANC), persalinan dan Nifas, dan
bayi baru lahir di Puskesmas
Puskesmas memberikan pelayanan ANC, persalinan dan Nifas dan bayi baru
2 : lahir tetapi tidak sesuai standar
5 :
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya buku pedoman Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Dasar
- Adanya buku Standar Pelayanan Kebidanan (SPK)
- Adanya jadwal pelayanan di KIA
- Ada pencatatan hasil pelayanan (Kartu Ibu, register, kohort ibu)
Pelaksanaan pelayanan dan RR
Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)
Observasi (O) :
Wawancara (w) :
1.3. Puskesmas mampu mendeteksi dan menyediakan pelayanan kasus kegawat daruratan
pada Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir, serta mampu mendeteksi, dan
menangani serta merujuk kasus-kasus komplikasi obstretri dan neonatal.
Definisi Operasional :
Skor : …………
0 : Tidak ada deteksi risiko tinggi kebidanan dan neonatal dan penanganan serta
rujukan kasus-kasus komplikasi obstetri dan neonatal
Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, dan melakukan
3 : penanganan dan rujukannya selama < 12 jam
Catatan :
Wawancara (W) :
1.4. Pusksemas mempunyai jaringan kerja dan rujukan, baik dengan unit pelayanan
dibawahnya (Pustu, Polindes) maupun dengan dengan unit pelayanaan di tingkat
Kabupaten/Kota (RSU serta dengan Puskesmas lainnya.
Definisi Operasional :
Jaringan kerja adalah suatu tatanan kerjasama dalam pelaksanaan program kesehatan ibu
dan bayi baru lahir dengan sektor di luar kesehatan yang terkait misalnya BKKBN, Depag,
Pemerintah setempat. Dalam pelaksanaannya diperlukan kesepakatan kerja dama,
pertemuan koordinasi lintas sektor tersebut,
Jaringan rujukan merupakan system pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik
dengan unit kesehatan yang lebih tinggi, setingkat atau dibawah puskesmas. Sistem
tersebut harus dilengkapi dengan alat penunjang agar dapat berfungsi dengan baik, antar
lain : tatalaksana baku yang disepakati semua pihak (tertulis), kesiapan transportasi, donor
darah (berjalan), asuransi kesehatan (tabulin sdt.).
Skor : ……….
2 : Puskesmas hanya mempunyai salah satu rujukan saja, tetapi tidak mempunyai
jaringan kerja.
Catatan :
Wawancara :
(W)
Pelayanan kesehatan Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir dilaksanakan dengan
menggunakan perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan.
Parameter :
2.1 Puskesmas melaksanana pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan puskesmas harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku
adalah puskesmas mempunyai system pencatatan dan pelaporan sesuai dengan (Kartu Ibu
, Kohort ibu, Partograf, PWS ) SIMPUS
Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Ibu, Kartu Ibu, partograf,
PWS-KIA, register kohort ibu/ bayi, format laporan seperti LB3 dalam (system Informasi
Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan Pelaporan (information)
Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan
Swasta, Aparat Desa/Kecamatan
Skor : …………
1 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan, namun tidak diisi lengkap dan
pelaporan tidak dikirim
Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak lengkap dan
2 :
dikirim tidak tepat waktu
Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan
3 : diumpan balikan dikirim tepat waktu
Catatan :
Dokumen laporan
Observasi (O) :
Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)
Wawancara (W) :
2.2. Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan
programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah
kerjanya.
Skor : ………..
0 : Tidak ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya.
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
Parameter :
3.1 Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab dan mengkoordinir dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, baik di dalam
maupun di luar gedung.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud pimpinan bertanggung jawab dan mengkoordinir kegiatan pelayanan adalah
pimpinan yang terlibat langsung dalam proses perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut (termasuk memberikan uraian tugas yang jelas dan tertulis bagi
staf) programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di
wilayah kerjanya.
Skor : ……….
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
3.2 Tenaga pengelola pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
adalah tenaga keperawatan Lulusan D3 Kebidanan dalam melaksanakan pelayanan program
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan tenaga pengelola KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir adalah tenaga keperawatan berpendidikan Bidan dengan lulusan D3.
Skor : …………
0 : Tidak ada pengelola dan pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
1 :
Bayi Baru Lahir oleh tenaga perawat / D1 Kebidanan
25 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
2 : dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
50 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan.
3 : 75 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
100% Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
4 :
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru
Lahir, Puskesmas harus dilengkapi dengan fasilitas kesehatan sesuai standar Untuk dapat
melaksanakan kegiatan pelayanan.
Parameter :
4.1. Adanya ruangan dan fasilitas yang memadai untuk dapat melaksanakan kegiatan
pemeriksaan kesehatan ibu dan ruang persalinan normal;
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan ruangan memadai adalah ruangan yang terdiri dari ruangan ANC,
persalinan, Nifas dan ruangan untuk melakukan proses alat bekas pakai baik secara steriliasi
atau DTT (disinfeksi tingkat tinggI).
DTT adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua mikro organisme kecuali
endospora bakteri dengan cara merbus atau secara kimiawi
Sterilisasi adalah tindakan untuk menghilangkan semua mikro organisme (bakteri, jamur,
parasit dan virus) termasuk endospora bakteri pada benda-benda mati atau instrumen.
Strerilisasi dapat menggunakan Oven/autoklaf/Kimia
Skor :
0 : Tidak tersedia ruangan yang memadai dan fasilitas peralatan sesuai kebutuhan
2 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang tidak
dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan
Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang,
adanya ruangan pertolongan persalinan yang tidak dilengkapi dengan
4 : Gynaecology Bed dan mempunyai alat sterilisasi Instrument
Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang,
adanya ruangan pertolongan persalinan yang memadai yang dilengkapi dengan
Gynaecology Bed dan saran prasarana penunjang serta ada ruangan/ area alat
5 : sterilisasi Instrument.
Catatan :
Wawancara (W) :
4.2. Penyediaan obat–obatan untuk pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir dilaksanakan sesuai dengan standar.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan penyediaan obat sesuai standar, kebutuhan dan jadwal adalah
tersedianya obat sesuai dengan jenis obat, kuantitas dan kualitas (penyimpanan) serta
tersedia secara berkesinambungan .
Skor : ………..
0 : Tidak tersedia obat-obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
1 :
nifas dan Bayi Baru Lahir Jenis dan jumlah tidak sesuai kebutuhan
Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
2 : nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis, jumlahnya tidak sesuai dan tidak
berkesinambungan.
Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai jenis dan jumlahnya tidak sesuai dan
3 : berkesinambungan.
Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, tetapi tidak
berkesinambungan.
4 : Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu
nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, dan berkesinambungan.
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup : kebijakan dan prosedur tetap di puskesmas di
wilayah kerja puskesmas (di luar dan di dalam gedung puskesmas). Sehingga kegiatan ini dapat
mencapai tujuan yang diinginkan sesuai denga situasi dan kondisi setempat.
Parameter :
5.1. Adanya kebijakan yang mengatur pelaksanaan pelayanan di tingkat puskesmas yang
diwujudkan dalam prosedur tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir di dalam dan di luar gedung puskesmas disertai rencana tindak
lanjutnya.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Standar Prosedur Opearsional
(SPO) pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang
dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya
melalui rujukan maupun pelayanan perawatan kesehatan masyarakat.
Skor : …………….
0 : Tidak ada SPO dan rencana tindak lanjut pelayanan program pelayanan Kesehatan Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung
puskesmas.
Ada SPO dan pelayanan ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir hanya di
1 : dalam gedung puskesmas saja
Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir di luar gedung puskesmas
2 :
Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas, tetapi tidak ada tindak lanjut
3 : Ada Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas,
tetapi belum dimengerti oleh pelaksana program
4 :
Ada Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan bagi seluruh kasus
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di
luar gedung Puskesmas, dimengerti oleh pelaksana program pelayanan Kesehatan
Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, yang di sahkan oleh kepala
5 : puskesmas.
Catatan :
Dokumen (D) : SPO untuk setiap pelayanan program, pelayanan Kesehatan Ibu hamil,
Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar
gedung Puskesmas
SPO Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas & Bayi
Observasi (O) :
Baru Lahir yang telah di syahkan oleh Kepala Puskesmas.
Pembinaan dan pengembangan staf kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
nifas dan Bayi Baru Lahir dilaksanakan secara berkelanjutan, dan disesuaikan dengan kondisi
setempat.
Parameter :
6.1. Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan
baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina
wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan).
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh
dokter atau bikor dalam pelaksanaan pelayanan KIA (pertolongan persalinan, pemasangan
IUD, PI dll) dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas.
Skor : ………….
Catatan :
Cara Pembuktian (CP) :
Dokumen (D) : - Analisa hasil pelayanan kegiatan KIA baik kualitas maupun
kuantitas
- Rencana program pengembangan staf
- Jadwal pembinaan administratif dan teknis.
- Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis
Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis)
Wawancara (W) :
6.2. Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan dengan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir agar dapat
melaksanakan pekerjaan dengan lebih baik.
Definisi Operasional :
Skor : ………….
0 : Tidak ada rencana program pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh petugas
pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
Catatan :
Observasi (O) :
Wawancara (W) :
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
yang bermutu diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi
dengan Manajemen Puskesmas.
Parameter :
7.1. Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan Pelayanan kesehatan Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir melalui pemantauan PWS KIA serta tindak
lanjutnya.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program
KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang
cepat dan tepat.
Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta
penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak
lanjut.
Skor : …………
Pemantauan dilaksanakan tidak terus menerus kegiatan Pelayanan Ibu hamil, Ibu
1 :
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dan tidak dianalisis.
Catatan / Keterangan :
Observasi (O) : Dokumen hasil kegiatan & analisis PWS – KIA di tempat
pelayanan.
7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah dilaksanakannya Audit Maternal Perinatal (AMP
Medik dan Sosial), Analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan
Quality Assurance serta Supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu,
Polindes)
AMP Medik adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor medik/Pelayanan
Kesehatan yang berpengaruh kepada kesakitan dan kematian Ibu
maupun perinatal
AMP Sosial adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor sosial yang berpengaruh
Kesakitan dan kematian Ibu maupun Perinatal
Skor : ………..
0 : Tidak ada kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, AMP medik dan
sosial , serta supervise ke tingkat desa.
Hanya terlaksana kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan.
1 :
Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
2 :
medik.
Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
3 : medik dan sosial.
Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik dan sosial serta Supervisi ke tingkat desa disertai rekomendasi namun belum
4 : di tindaklanjut
Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik dan Sosial, serta Supervisi ke tingkat desa disertai dengan rekomendasi dan
dan tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
Falsafah Pelayanan Kesehatan Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah adalah tercapainya derajat
pelayanan Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah yang optimal (komprehensif, integratif dan
berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagi Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah yang
berkualitas dengan memperhatikan hak dan kepentingan anak untuk menjamin kelangsungan
hidup, pertumbuhan dan perkembangan anak yang optimal.
Tujuan Program Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah adalah terpenuhinya kebutuhan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar bagi bayi, balita dan anak pra sekolah termasuk
penanganan kesakitan, deteksi dini dan pemantauan serta stimulasi pertumbuhan/perkembangan
anak.
Parameter :
1.1. Adanya informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan
anak pra sekolah.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan & rencana strategi
puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg
meliputi kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah untuk mencapai tujuan yang diharapkan.
Skor = ………….
Catatan :
Observasi (O) :
Wawancara (W) :
1.2 Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
sesuai dengan standar
Definisi Operasional :
Puskesmas mampu memberikan pelayanan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra
sekolah yang meliputi pelayanan MTBM, MTBS, Imunisasi, SDIDTK, serta penjaringan
kesehatan anak pra sekolah sesuai dengan pedoman/standar yang ada yang dilaksanakan
oleh dokter/bidan/perawat/tenaga kesehatan lainnya.
Skor : ………….
0 : Tidak ada pelayanan MTBM dan MTBS, SDIDTK dan penjaringan kesehatan anak
pra sekolah
Ada pelayanan MTBM dan MTBS, tidak ada pelayanan SDIDTK, belum ada
1 :
penjaringan kesehatan anak pra sekolah.
Ada pelayanan MTBM dan MTBS dan SDIDTK, belum ada pelayanan kesehatan
2 : anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung
Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak
pra sekolah di dalam gedung.
3 :
Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak
pra sekolah di dalam dan di luar gedung.
4 : Ada ruang pelayanan MTBM dan MTBS, pelayanan poli tumbuh kembang, sudah
ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung
5 :
Catatan :
:
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan dengan menggunakan
perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan sesuai standar.
Parameter :
2.1 Puskesmas melaksanakan pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan
pedoman.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud melaksanan pencatatan dan pelaporan sesuai standar adalah puskesmas
harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku yaitu sistem pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan (Kartu Bayi , Kohort Bayi dan Balita, Formulir MTBM/MTBS,
Formulir SDIDTK, PWS) SIMPUS.
Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Bayi, Kartu Bayi, PWS-KIA,
register kohort bayi dan balita, formulir MTBM/MTBS dan SDIDTK, format laporan seperti
LB3 dalam (system Informasi Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan
Pelaporan
Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan
Swasta, Aparat Desa/Kecamatan
Skor : …………
1 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan, namun tidak diisi lengkap dan
pelaporan tidak dikirim
Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak lengkap dan
2 :
dikirim tidak tepat waktu
Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan
3 : diumpan balikan dikirim tepat waktu
Catatan :
Dokumen laporan
Observasi (O) :
Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter/perawat)
Wawancara (W) :
2.2 Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan
program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah terintegrasi di wilayah
puskesmas.
Definisi Operasional :
Ada pembahasan hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan antara pimpinan dan staf
puskesmas minimal 1 kali sebulan.
Pembahasan dilakukan khusus materi bayi, balita dan APRAS dan terintegrasi dgn program
lain.
Skor : ………….
5 =
Catatan :
Wawancara (W) :
STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN
Pengelolaan program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan oleh
tenaga medis yang profesional dan kompeten yang dibantu oleh petugas non medis dibawah
koordinasi dan tanggung jawab pimpinan puskesmas.
Parameter :
3.1 Penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
adalah petugas medis dan keperawatan (perawat dan bidan) sesuai dengan kualifikasi
pendidikan dan kompetensi.
Definisi Operasional
Yang dimaksud dengan penanggung jawab kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
adalah pelaksana/koordinator pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah di
Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensinya.
Skor :………..
5 :
Catatan :
Cara Pembuktian :
Wawancara (W) :
3.2 Tersedia uraian tugas untuk penanggung jawab program/pelayanan, pengelola dan
pemberi pelayanan.
Definisi operasional :
Yang dimaksud dengan uraian tugas adalah serangkaian kegiatan dalam pelayanan
kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan kompetensi dan keahlian masing-
masing yang ditetapkan oleh pimpinan terkait.
Skor : ………….
0 : Tidak ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan.
1 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum
ditetapkan secara tertulis dan tidak diketahui oleh seluruh staf.
Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum
2 :
ditetapkan secara tertulis dan diketahui oleh seluruh staf.
Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan tidak diketahui oleh seluruh
3 :
staf.
Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan diketahui oleh seluruh staf.
4 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh seluruh staf dan
Dinas Kesehatan Kab./Kota
5 :
Catatan :
Dalam pelaksanaan kegiatan program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, puskesmas
harus dilengkapi dengan fasilitas dan peralatan yang sesuai standar pelayanan agar dapat
memberikan pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien.
Parameter :
4.1 Dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah diperlukan ruang, peralatan
medis, dan obat-obatan.
Definisi Operasional
Yang dimasksud dengan ruangan pelayanan adalah ruangan khusus pelayanan kesehatan
bayi dan balita, ruang MTBS dan ruang/poli pelayanan tumbuh kembang.
Yang dimaksud dengan peralatan/alat bantu adalah peralatan/alat bantu baik medis maupun
non medis yang diperlukan dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
sesuai dengan standar.
Yang dimaksud dengan obat-obatan adalah segala jenis obat-obat yang digunakan bagi bayi,
balita dan anak pra sekolah sesuai dengan standar (MTBS).
Skor : …………
0 : Tidak ada ruang pelayanan kesehatan khusus, peralatan medis/alat bantu, dan
obat-obatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
Tidak ruangan pelayanan khusus, ada peralatan medis/alat bantu, ada obat-obatan
1 :
bagi bayi, balita dan anak pra sekolah namun belum lengkap.
2 : Ada ruangan pelayanan kesehatan khusus (terpisah dengan penderita dewasa),
ada peralatan medis/alat bantu dan obat bagi bagi bayi, balita dan anak pra
sekolah akan tetapi tidak lengkap.
Ada ruangan KIA dan MTBS, peralatan medis/alat bantu dan obat-obatan yang
lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
4 : Ada ruangan KIA dan MTBS, ruang/poli tumbuh kembang, peralatan medis dan
obat-obatan lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
5 :
Catatan :
Dokumen (D) : - Daftar inventaris ruangan dan peralatan medis, obat dan fasilitas
yang ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
-
Observasi (O) : - Adanya daftar obat yang tersedia, ditanda tangani oleh kepala
puskesmas
- Adanya ruangan pelayanan tersendiri khusus untuk anak
- Alat yang tersedia, obat yg tersedia
Penanggungjawab Dokumen inventaris ruangan dan peralatan medis,
obat dan fasilitas laboratorium.
Wawancara (W) :
Pelayanan kesehatan bayi dan anak pra sekolah harus dilaksanakan mengikuti standar pelayanan
yang berlaku sesuai dengan perundang-undangan dengan mengacu kepada kebijakan lokal dan
pusat.
Parameter :
5.1. Tersedianya dan dipahaminya kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi,
balita, dan anak pra sekolah yang sesuai dengan kebijakan dan pedoman baik di dalam
gedung maupun diluar gedung.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Prosedur Tetap pelayanan
Kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang dilaksanakan di dalam dan di luar gedung
puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya melalui rujukan maupun pelayanan perawatan
kesehatan masyarakat.
Skor :…………..
3 : Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang lengkap dan ditetapkan oleh
kepala puskesmas.
Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang lengkap dan ditetapkan oleh
4 :
kepala puskesmas telah dilaksanakan akan tetapi belum dievaluasi.
Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis, lengkap dan ditetapkan oleh kepala
5 : puskesmas, telah dilaksanakan serta dievaluasi.
Catatan :
Dokumen (D) : Dokumen kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi,
balita dan anak pra sekolah baik di dalam maupun di luar gedung
Adanya SPO pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekilah yang
mengacu kepada standar /pedoman dan disahkan oleh kepala
puskesmas
Adanya dokumen pelaksanaan SPO
Adanya dokumen evaluasi SPO
Pelaksana pelayanan.(dokter/bidan/perawat/tenaga non medis)
Observasi (O) :
Wawancara (W) :
Pembinaan dan pengembangan staf program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
dilaksanakan secara berkelanjutan yang sesuai dengan standard dan kemajuan teknologi serta
kebutuhan, harapan dan tuntunan masyarakat.
Parameter :
6.1 Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan
baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina
wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan).
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh
dokter atau tenaga keperawatan (bidan & perawat) dalam pelaksanaan pelayanan KIA
(MTBM, MTBS, SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekiolah dll) dalam upaya
mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas.
Skor : ………….
0 : Tidak terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan secara
berkesinambungan.
Catatan :
Dokumen (D) : - Analisa hasil pelayanan kegiatan program KIA baik kualitas
maupun kuantitas
- Rencana program pengembangan staf
- Jadwal pembinaan administratif dan teknis.
- Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis
Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis)
Wawancara (W) :
6.2 Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah.
Definisi Operasional :
Skor : …………
Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan
1 :
anak pra sekolah, tetapi tidak tertulis
Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan
2 : anak pra sekolah, tertulis
5 :
Catatan :
Observasi (O) :
Wawancara (W) :
Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang bermutu,
diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi dengan
Manajemen Puskesmas.
Parameter :
7.1 Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan bayi,
balita dan anak pra sekolah melalui pemantauan PWS KIA serta tindak lanjutnya.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program
KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang
cepat dan tepat.
Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta
penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak
lanjut.
Skor :…………………..
Catatan :
Wawancara (W)
:
7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak
pra sekolah.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dana
anak pra sekiolah adalah dilaksanakannya Otopsi Verbal (OV) kematian bayi dan balita,
analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan Quality Assurance serta
supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu, polindes, BPS)
Otopsi Verbal kematian bayi dan balita adalah cara penentuan kematian pada bayi dan
balita melalui penelusuran kasus dengan wawancara kepada orang yang mengetahui
Skor : ……………
0 : Tidak ada kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, otopsi verbal,
serta supervisi ke tingkat desa/BPS.
Hanya terlaksana kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan.
1 :
Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
2 :
verbal.
Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
3 : verbal serta pembahasannya.
Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai rekomendasi namun belum di
4 : tindaklanjut
Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal, serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai dengan rekomendasi dan dan
tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)
5 :
Catatan :
Cara Pembuktian (CP) :
Wawancara (W) :
Falsalah pelayanan KB adalah terpenuhinya kesehatan dan hak reproduski perorangan dalam
pengaturan kehamilan, yang berarti setiap kehamilan diinginkan dan berlangsung pada keadaan
dan saat yang tepat.
Tujuan pelayanan KB adalah menyediakan pelayanan kontrasepsi berbagai macam cara (sistem
kafetaria) secara paripurna, mulai dari konseling pra dan pasca pelayanan, pelayanan kontrasepsi
sampai dengan pelayanan penanganan efek samping dan komplikasi serta rujukannya, dengan
mutu pelayanan yang terjamin serta berorientasi kepada kebutuhan klien.
Parameter :
1.1 Pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan prinsip dasar falsafah dan tujuan
pelayanan KB dalam memberikan pelayanan kepada klien.
Skor : …………..
5 :
II.
Catatan / :
III. Pembuktian (C.P) :
Dokumen (D) : Standar /pelayanan Standar Prosedour Operasional (SPO) tentang hal
tersebut
Observasi (O) : Pelaksanaan pelayanan KB
Wawancara (W) : Pelaksana pelayanan KB dari seluruh provider yang memberikan
Pelayanan KB
1.2. Pasangan usia subur (PUS) mendapat informasi tentang manfaat ber KB dan pengaruhnya
terhadap kesehatan ibu, keadaan dan saat yang tepat untuk hamil, hak untuk memilih cara
pelayanan KB yang diinginkannya, serta hak untuk mendapat pelayanan KB berkualitas.
IV.
Catatan :
Observasi (O) :
WawancaraW) :
STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Parameter :
2.1 Ada skema struktur organisasi yang menyebutkan penanggungjawab dan pelaksanan
pelayanan KB, serta petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu dan biaya pelayanan KB
secara transparan.
Skor : ………..
0 : Tidak ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu, dan
biaya pelayanan KB secara transparan.
Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat,waktu dan biaya
4 : pelayanan KB .
Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu, dan
biaya pelayanan KB yang mudah terlihat oleh klien.
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
Pelayanan KB dikelola oleh dokter puskesmas (dokter Ka. Puskesmas atau dokter fungsional
Puskesmas) sebagai pimpinan pelayanan , yang dibantu oleh bidan puskesmas dan bidan di desa
sebagai staf dan pelaksana pelayanan KB di wilayah puskesmas.
Parameter :
3.1 Pimpinan pelayanan KB satu orang dokter, yang dibantu minimal oleh satu orang bidan
puskesmas dan masing-masing seorang bidan untuk desa-desa yang berada di luar
jangkauan puskesmas dan pustu.
Skor : ……….
2 : Ada dokter sebagai pimpinan dan seorang bidan sebagai staf pelayanan KB.
Ada dokter sebagai pimpinan, seorang bidan puskesmas dan bidan di 25% desa yang
berada di luar jangkauan puskesmas dan pustu.
3 :
Ada dokter sebagai pimpinan, seorang bidan puskesmas dan bidan di 50% desa yang
berada di luar jangkauan puskesmas dan pustu.
4 : Ada dokter sebagai pimpinan, paling sedikit seorang bidan puskesmas dan seorang
bidan di tiap desa yang berada di luar jangkauan puskesmas dan pustu.
5 :
III.
Catatan :
buktian (C.P)
Wawancara (W) :
Pelayanan KB dilaksanakan dengan menggunakan fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar
(Buku pedoman panduan praktis pelayanan kontrasepsi/BP3K ).
Parameter :
4.1 Tersedianya ruang pelayanan KB yang bersih dan memungkinkan privasi klien, serta per
alatan sesuai dengan standar.
Skor : ……….
0 : Tidak ada ruang yang memenuhi syarat dan tidak ada peralatan untuk pelayanan KB
yang memenuhi standar.
Ada ruang untuk pelayanan KB yang kotor dan tidak menjamin privasi, dengan
1 :
peralatan pelayanan KB yang sangat kurang.
Ada ruang untuk pelayanan KB yang kotor, menjamin privasi, tetapi peralatan
2 : pelayanan KB yang kurang lengkap.
3 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih tetapi tidak menjamin privasi, dengan
peralatan pelayanan KB yang kurang lengkap.
Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih dan menjamin privasi dengan peralatan
4 :
pelayanan KB yang kurang lengkap.
Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih dan menjamin privasi dengan peralatan
5 : pelayanan KB yang lengkap.
Catatan / Keterangan :
Ruangan pelayanan KB
Observasi (O) : Peralatan pelayanan KB
Pelaksana pelayanan KB
Wawancara (W) :
Parameter :
5.1 Adanya Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB yang memenuhi standar dan
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB yang memenuhi standar dapat dilihat
pada buku Pedoman Baku Klinis Pelayanan KB. (BP3KB)
Skor : …………
1 : Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang tidak memenuhi standar dan tidak
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) walaupun tidak memenuhi standar tetapi
2 :
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang memenuhi standar tetapi tidak selalu
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
3 :
Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang memenuhi standar dan selalu
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
4 :
Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang memenuhi standar dan selalu
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari serta dievaluasi.
5 :
Catatan :
Dokumen (D) : Pedoman pelayanan KB, Daftar tilik kepatuhan, Standar Prosedure
Operasional (SPO) pelayanan Dokumen kebijakan dan standar
prosedur pelayanan.
Parameter
6.1 Adanya pembinaan secara teratur dan pelatihan bagi pelaksana pelayanan KB dari dokter
Puskesmas (Dokter Ka. Puskesmas atau dokter fungsional Puskesmas) dan Tim Jaminan
Mutu Kabupaten/Kota.
Skor : ………..
0 : Tidak ada pembinaan dan pelatihan berkelanjutan sama sekali.
4 : Ada pembinaan secara teratur oleh dokter puskesmas serta ada pelatihan tapi tidak
terencana
Ada pembinaan secara teratur oleh doker puskesmas ada pelatihan yang terencana.
5 :
V.
Catatan :
VI. Pembuktian (C.P) :
VII. Cara Pembuktian (C.P) :
Evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu pelayanan KB merupakan bagian dari mekanisme
pengendalian mutu pelayanan kesehatan di puskesmas dan memberikan dampak positif terhadap
peningkatan pelayanan KB.
Parameter
7.1 Adanya mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan kesehatan di puskesmas
secara integrative/terpadu, karena pelayanan KB merupakan salah satu bagian dari
pelayanan kesehatan ibu, sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Analisis hasil kegiatan setahun adalah : Analisis kegiatan Cakupan program Keluarga
Berencana setahun berjalan dikaitkan dengan indikator dampak terhadap kejadian
kesakitan (komplikasi).
Skor : ………..
1 : Ada mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan KB yang berdiri sendiri
dan kurang efektif dalam meningkatkan pelayanan KB.
5 :
Catatan :
Wawancara (W) :
Lembar Rekomendasi KIA _ KB
LEMBAR NILAI
INSTRUMEN 7
Kab./Kota :
Puskesmas :
Status : Non DTP, DTP, DTP Poned
Penilai :
Pengobatan Penyakit dan Pelayanan Gawat Darurat merupakan pelayanan medik dasar (termasuk
pelayanan keperawatan) yang komprehensif, holistik, terpadu, dan berkesinambungan harus
disediakan dan diberikan kepada individu, baik klien maupun pasien secara profesional sesuai
standar profesi yang telah ditentukan dengan selalu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas yang ada secara optimal.
Tujuan Pengobatan Penyakit adalah untuk menghilangkan penyakit atau gejalanya, dilakukan oleh
tenaga medis dengan cara teknologi khusus untuk keperluan tersebut, dengan cara menghentikan
proses perjalanan penyakit yang diderita, mengurangi penderitaan seseorang karena penyakit,
mencegah serta mengurangi kecacatan, dan merujuk penderita ke fasilitas diagnosa dan pelayanan
yang lebih canggih bila diperlukan.
Sedangkan tujuan Pelayanan Gawat Darurat adalah : terselenggaranya pelayanan secara cepat,
tepat, aman, profesional ramah dan sabar kepada pasien dengan problem medis yang mendadak
(cito) dan segera harus dilayani serta terselenggaranya kegiatan administrasi dan pencatatan
pasien yang terdapat di UGD dan memberikan surat pengantar apabila pasien yang dirujuk ke unit
lain di puskesmas atau ke rumah sakit.
Parameter :
1.1 Setiap pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat harus diberikan
sesuai dengan standar yang telah disusun oleh perhimpunan profesi dan standar atau
pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
Definisi Operasional :
1. Buku Standar yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan adalah buku Standar Pelayanan
Medis yang disusun oleh IDI, diterbitkan tahun 1993 dan telah direvisi pada tahun 1997.
2. Buku Standar maupun Pedoman Lainnya yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
diantaranya adalah :.
a. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007, yang dikeluarkan oleh Depkes RI
tahun 2007.
b. Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas berdasarkan Gejala yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2005.
c. Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas, Kepmenkes RI No.279/Menkes/SK/IV/2006, Depkes RI,tahun 2006.
d. Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di Puskesmas, Direktorat Bina
Pelayanan Keperawatan, Direktorat Bina Pelayanan Medik, Depkes RI, tahun 2006.
e. Daftar Obat Esensial Nasional 2008 yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2008.
f. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas yang dikeluarkan oleh Direktorat
Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Ditjen Pelayanan Kefarmasian dan Alat
Kesehatan Depkes RI, tahun 2006.
g. Pedoman Informasi Obat bagi Pengelola Obat di Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006.
h. Pedoman Pengeloaan Obat di Puskesmas (dilengkapi judulnya)
i. Peraturan Pemerintah No 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
Skor = …………..
0 = Tidak ada standar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat.
1 = Ada semacam standar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat yang dibuat sendiri oleh Puskesmas.
2 = Ada sebagian standar maupun pedoman pelayanan lainnya yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, belum
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
3 = Ada sebagian standar maupun pedoman pelayanan lainnya yang dikeluarkan oleh
Departemen Kesehatan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, telah
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
4 = Ada buku standar maupun pedoman pelayanan lainnya, lengkap yang disusun oleh
perhimpunan profesi atau dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan
diberlakukan Kepala Puskesmas sebagai pedoman dan acuan oleh semua tenaga
kesehatan, telah disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
5 = Ada buku standar maupun pedoman pelayanan lainnya, lengkap yang disusun oleh
perhimpunan profesi atau dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan
diberlakukan Kepala Puskesmas sebagai pedoman dan acuan oleh semua tenaga
kesehatan, telah disosialisasikan di lingkungan Puskesmas dan dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya.
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Sesuai dokumen pada D.O. di atas; surat edaran sosialisasi di semua
lingkungan Puskesmas dan Bukti Penerimaannya
Notulen lokmin
1.2. Bila pengobatan tidak berhasil karena memerlukan penanganan spesialistik, maka
dilakukan upaya rujukan medis ke institusi kesehatan yang lebih mampu, baik secara
horizontal (antar Puskesmas) maupun vertikal (dokter spesialis atau Rumah Sakit) sesuai
pedoman pelayanan rujukan yang telah diberlakukan kepala Puskesmas, telah
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas .
Definisi Operasional :
1. Standar Pelayanan Medis yang telah diberlakukan sesuai dengan D.O. pada parameter 1.1
2. Kelompok Kerja Teknis (Pokja teknis pengobatan dan Keperawatan) adalah dokter,
dokter gigi, Tenaga Keperawatan (perawat dan Bidan) dan sebagai tenaga Puskesmas
tersebut.
Skor = ...............
Catatan/Keterangan :
Keterangan : tersedianya pedoman untuk kasus – kasus apa saja yang perlu dirujuk dan tidak
perlu / tidak bisa ditangani oleh puskesmas; mengacu kepada standar pelayanan medis;
ditambah dengan alur rujukan dengan parameter yang jelas.
Catatan Penilai :
Observasi (O) : buku – buku pedoman dan dokumen – dokumen rujukan, serta
protap / alur rujukan pasien (sebaiknya ditempatkan di lokasi yang
mudah diakses/dilihat oleh setiap petugas).
Kepala Puskesmas.
Agar pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang diselenggarakan berjalan dengan
baik, bermutu, efektif dan efisien, maka pelayanan harus didukung dengan suatu organisasi dan
manajemen yang baik.
Parameter :
2.1 Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan tugas dan fungsi
yang jelas, diberlakukan oleh kepala Puskesmas, dan mengadakan pertemuan secara
berkala serta tindak lanjutnya.
Definisi Operasional :
1. Kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) adalah kelompok tenaga
kesehatan yang keanggotaannya terdiri dari dokter, dokter gigi, dan tenaga
keperawatan, serta tenaga kesehatan lainnya. Pokja Pengobatan dan Keperawatan ini
merupakan bagian dari tim perencanaan tingkat Puskesmas.
2. Fungsi dan Tugas Pokja Pengobatan dan Keperawatan adalah :
a. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan pengobatan dasar penyakit di dalam dan
di luar lingkungan puskesmas dan pelayanan gawat darurat di dalam lingkungan
puskesmas.
b. Membahas permasalahan dan penyebab yang timbul di bidang pelayanan
pengobatan dan pelayanan gawat darurat, baik di dalam maupun di luar
puskesmas yang berkaitan dengan etika profesi, mencari pemecahan
permasalahannya dan evaluasi hasil penanggulangan permasalahan tersebut.
c. Menyusun, memantau dan memberi saran tindak lanjut mengenai kebijakan /
ketentuan / SOP pelayanan medik dasar yang secara operasional harus
dilaksanakan oleh semua tenaga kesehatan Puskesmas.
d. Manajemen kasus dan QA berkesinambungan.
e. Mempersiapkan, memfasilitasikan dan memantau serta memberi saran tindak
lanjut kegiatan yang berhubungan dengan akreditasi pelayanan pengobatan dasar
penyakit.
3. Pertemuan berkala : pertemuan yang dilakukan minimal 1 (satu) bulan sekali dan
bertujuan untuk berbagi ilmu pengetahuan dan keterampilan membahas dan mencari
pemecahan permasalahan pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat, serta meningkatkan mutu pelayanan pengobatan dasar penyakit secara efisien,
efektif, dan merata.
4. Organisasi kelompok kerja teknis (Pokja pengobatan dan keperawatan) sejajar dengan
unit fungsional lainnya bertanggung jawab langsung pada Kepala Puskesmas.
Skor = ................
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) : SK Pokja, Bagan organisasi kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan
dan Keperawatan), perencanaan, maupun program kerja kelompok
kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan), POA,
pelaksanaan program, notulen, dan kehadiran rapat-rapat anggota
kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan),
komunikasi berupa surat-surat atas ke bawah atau bawah ke atas.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas, ketua serta anggota kelompok kerja teknis
(Pokja Pengobatan dan Keperawatan) tenaga kesehatan lainnya.
2.2 Perencanaan tahunan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan bagi pelayanan
pengobatan dan gawat darurat, dibuat berdasarkan metoda konsumsi dan dibandingkan
dengan pola penyakit.
Definisi Operasional :
Skor = ................
Catatan/Keterangan :
Catatan penilai :
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan tim perencanaan kebutuhan obat terpadu.
2.3 Adanya pengelolaan rekam medik yang dilaksanakan berdasarkan peraturan, buku
petunjuk dan pedoman tertulis .
Definisi Operasional :
1. Buku Petunjuk adalah Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medik / Medical
Record yang diterbitkan Departemen Kesehatan.
2. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis (Bab II Pasal 3 : isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari)dan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat)
● isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan / tindakan
h. pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
● isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. poin A sd poin j RM pasien Rawat jalan sama dgn diatas ditambah
c. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Ringkasan pulang (discharge summary)
f. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yg
memberikan pelayanan kesehatan.
g. pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
Penjelasan skor 3,4,5, dengan gradasi pelaksanaan dari ketentuan pedoman tertulis.
Yang disebut atau dimaksudkan sebagian kecil, besar dan semua didasarkan pada
kegiatan – kegiatan :
a. Penerimaan / pencatatan data sosial pasien.
b. Pencatatan data – data pelayanan.
c. Pengolahan data (coding, indexing).
d. Pelaporan.
e. Penyimpanan / pengambilan kembali.
Keterangan :
Skor = .............
1 = Ada rekam medik, tidak ada buku petunjuk, tidak ada pedoman tertulis.
2 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis tetapi ketentuan dalam
pedoman tertulis belum dilaksanakan.
3 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian kecil
ketentuan dalam pedoman tertulis dilaksanakan.
4 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian besar
ketentuan dalam pedoman tertulis sudah dilaksanakan.
5 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis semua ketentuan dalam
pedoman tertulis sudah dilaksanakan.
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) : Dokumen pada DO di atas dan dokumen rekam medik pasien.
Parameter :
3.1 Jenis dan kualifikasi tenaga pelaksana pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat memenuhi persyaratan sesuai yang dibutuhkan.
Definisi Operasional :
- ALS Pilihan
- ATLS (Advanced Trauma Life Support) adalah training yang dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari. Penyelenggara Komisi Trauma, Ikatan Ahli Bedah Indonesia (Sekretariat di Bagian
Bedah FKUI-RSCM / FKUNPAD-RSHS) untuk menanggulangi penderita gawat darurat
akibat trauma. Target training adalah dokter umum di rumah sakit, dokter umum
(Puskesmas) di daerah rawan kecelakaan, kasus trauma.
- ACLS (Advanced Cardiac Life Support) adalah training yang dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari Penyelenggara Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) dan Rumah Sakit Jantung
Harapan Kita ditujukan untuk menanggulangi penderita gawat darurat akibat kelainan /
penyakit jantung.
- APLS (Advanced Pediatric Life Support) adalah training yang diselenggarakan oleh Ikatan
Dokter Anak Indonesia (IDAI). Target training adalah dokter umum di rumah sakit dan
Puskesmas (optional).
Skor = ...............
Catatan /Keterangan
Cara Pembuktian ( C.P ) :
Dokumen (D) : 1. Daftar dan jenis kualifikasi ketenagaan, sertifikat pelatihan, surat tugas.
Observasi (O) :Tenaga pelaksana pelayanan pengobatan dasar penyakit (dokter umum,
perawat, atau bidan).
3.2 Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat
diwajibkan seorang dokter umum, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas secara tertulis,
diketahui oleh semua unsur, dan dilaksanakan.
Skor : ..............
0 = Tidak ada penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat.
Cara Pembuktian ( CP )
Wawancara (W) : Penanggung jawab (dokter umum, perawat, atau bidan ); karyawan
Puskesmas; Kepala Puskesmas.
3.3 Koordinator dan masing – masing staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas yang rinci, tertulis, dan
dilaksanakan.
Definisi Operasional :
- Koordinator dan staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat adalah koordinator dan
Staf yang ada di BP dan Gawat Darurat
- Sebagian staf adalah masih ada staf yang belum mempunyai tugas, wewenang,
tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis
Skor : ................
0 = Koordinator dan masing – masing staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan
gawat darurat tidak mempunyai pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab,
serta uraian tugas tidak tertulis.
1 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis,
belum dilaksanakan.
2 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian
tugas tertulis, dan dilaksanakan.
3 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian
tugas tertulis, dilaksanakan dan ada evaluasi.
4 = Koordinator dan semua staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat mempunyai
pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis, dan
dilaksanakan.
5 = Koordinator dan semua staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat mempunyai
pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis,
dilaksanakan dan dievaluasi.
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang
diberlakukan Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas.
Definisi Operasional :
1. Tenaga teknis kefarmasian : tenaga yang membantu apoteker dalam
menjalani Pekerjaan Kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli Madya
Farmasi, Analis Farmasi, dan Tenaga Menengah Farmasi/Asisten Apoteker.
2. Tenaga Apoteker: cukup jelas
3. Yang dimaksud dengan pelatihan adalah minimal telah mengikuti pelatihan
manajemen pengelolaan obat Puskesmas, dibuktikan dengan sertifikat atau dokumen
terkait (surat tugas, surat undangan
Skor : ..............
Catatan /Keterangan :
Cara Pembuktian :
D : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang diberlakukan
Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas
O : Ijazah apoteker dan tenaga teknis kefarmasian dan dokumen pd poin 3
Pelaksanaan tugas disesuaikan dengan bukti- bukti dokumen/laporan kegiatan staf
W : Kepala Puskesmas dan Pengelola Obat
STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas, sarana dan prasarana harus tersedia agar kegiatan penegakan diagnosa, pengobatan
penyakit dan pelayanan gawat darurat serta rehabilitasi dapat dilaksanakan secara tepat, cepat,
aman, efektif, efisien, dan manusiawi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Parameter :
4.1. Adanya pemantauan keberadaan dan kondisi fisik fasilitas peralatan medik maupun non
medik sebagai salah satu upaya efisiensi, keselamatan dan keamanan, serta efektifitas
penggunaan fasilitas peralatan.
Definisi Operasional :
Pemantauan keberadaan dan kondisi fisik fasilitas peralatan di setiap ruangan dilaksanakan
oleh petugas non medis yang bertanggung jawab dalam tugas inventarisasi barang medik
maupun non medik melalui pengisian KIR (Kartu Inventaris Ruangan) yang harus selalu ada
di setiap ruangan sesudah secara berkala melihat jumlah, jenis, dan kondisi ruangan serta
fasilitas peralatan.
Skor : .....................
1 = Sebagian besar ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi tidak sesuai, tidak
ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
2 = Sebagian besar ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi tidak sesuai dengan
peralatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
3 = Sebagian besar ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi peralatan sesuai,
ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
4 = Semua ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi peralatan sesuai, tidak
ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
Dokumen (D) : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang
diberlakukan Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas
Observasi (O) : Mengamati jumlah dan kondisi peralatan yang ada di ruangan dan
disesuaikan dengan yang ada di KIR.
4.2. Peralatan yang dipergunakan pada pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat harus sesuai dengan syarat – syarat sterilitas dan keamanan .
Skor : ..............
2 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialisasikan
dan sebagian dilaksanakan, tidak dievaluasi.
3 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialisasikan
dan sebagian dilaksanakan, dievaluasi secara berkala.
4 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialissikan
dan dilaksanakan, tidak dievaluasi.
5 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi, secara tertulis, disosialisasikan
dan dilaksanakan, dievaluasi secara berkala dan ditindaklanjuti.
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) : Dokumen SOP pemakaian alat sterilisasi dan catatan hasil
kegiatan sterilisasi.
Definisi Operasional :
a. Luas gudang obat harus sesuai dengan jumlah obat yangersedia (observasi : obat
mudah dicari, tidak bertumpuk, obat tidak bersentuhan langsung dengan plafon
b. Loket obat tidak terlalu sempit, mempunyai ruang gerak leluasa dan mempunyai meja
untuk bekerja.
c. Tersedia sarana penyimpanan obat di gudang obat: rak dan/atau lemari, palet (apabila
dibutuhkan), sesuai kebutuhan
d. Tersedia sarana penyimpanan obat di loket obat : lemari yang berkunci sesuai
kebutuhan
e. Di loket obat tersedia meja untuk menyiapkan obat
f. Gudang obat mempunyai ventilasi yang cukup, atau Kipas Angin /AC bagi gudang yg
tidak mempunyai ventilasi
g. Gudang obat mempunyai penerangan yang cukup
h. Pintu, jendela dan langit2 Gudang obat berteralis dengan kondisi yang kokoh
i. Penataan obat sudah sesuai aturan (berdasarkan bentuk sediaan dan disusun alfabetis,
atau berdasarkan fungsi obat)
j. Gudang obat hanya menyimpan obat dan perbekalan kesehatan
k. Tersedia SOP pengelolaan obat (SOP penyimpanan & SOP distribusi obat)
l. Tersedia ruangan untuk PIO (Pelayanan Informasi Obat)
Skor : ...............
1 = tersedia 1 - 2 item
2 = tersedia 3 - 4 item
3 = tersedia 5 - 6 item
4 = tersedia 7 - 9 item
5 = tersedia 10 – 12 item
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian :
Ada kebijakan / ketentuan yang mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
kebijakan ini dijabarkan dalam prosedur tetap tertulis diketahui oleh semua staf dan dilaksanakan,
dievaluasi secara periodik untuk penyempurnaan sesuai pengembangan IPTEK dan ditindaklanjuti.
Parameter :
5.1. Ada kebijakan/ ketentuan perundang-undangan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat yang mengacu pada
peraturan perundang – undangan yang berlaku, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, dilaksanakan, dan dievaluasi serta ditindaklanjuti .
Definisi Operasional :
1. Lengkap apabila kebijakan dan prosedur tetap sudah meliputi pelayanan pengobatan
dasar penyakit , rujukan medis, pelayanan gawat darurat, laboratorium, serta pelayanan
rehabilitasi (jika melakukan pelayanan ). Kebijakan dan prosedur pelayanan tersebut di
atas dijabarkan secara tertulis.
Skor = ..................
2 = Ada kebijakan dan SOP tertulis namun belum lengkap, diberlakukan oleh Kepala
Puskesmas, disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi.
3 = Ada kebijakan dan SOP tertulis tidak lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, sudah dievaluasi
4 = Ada kebijakan dan SOP tertulis lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi.
5 = Ada kebijakan dan SOP tertulis lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, dan sudah dievaluasi
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian (C.P) :
Wawancara (W) : Menanyakan kepada Kepala Puskesmas dan semua staf tentang
keberadaan dan pemahaman mengenai langkah-langkah dari SPO yang
diberlakukan atau mengenai kebijakan sampai dengan realisasi
pelaksaanaannya.
5.2. Adanya standar prosedur operasional (SPO) rujukan medis ditandatangani oleh kepala
puskesmas, diketahui oleh semua staf, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
Definisi Operasional :
a) Rujukan kasus : untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasi dan lain
– lain jantung, pemberian alat / obat bantuan hidup dasar).
b) Rujukan Bahan (spesimen) intuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih
lengkap
c) Mendatangkan atau mengirimkan tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk
melakukan tindakan atau memberi pelayanan pengobatan sesuai dengan
keahliannya, sehingga meningkatkan pelayanan setempat.
Skor = ..............
1 = Ada SPO rujukan medis tertulis, sudah ditandatangani oleh kepala puskesmas.
2 = Ada kebijakan dan SPO tertulis tidak lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi dan ditindaklanjuti.
3 = Ada kebijakan dan SPO tertulis tidak lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, serta sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.
4 = Ada kebijakan dan SPO tertulis lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi dan ditindaklanjuti.
5 = Ada kebijakan dan SPO tertulis lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan serta sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) : 1. Buku kumpulan kebijakan / ketentuan dan prosedur tertulis yang
ditetapkan/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Wawancara (W) : Menanyakan kepada Kepala Puskesmas dan staf mengenai keberadaan
dan pemahaman langkah – langkah SPO rujukan medik atau mengenal
kebijakan sampai dengan realisasi pelaksanaannya.
5.3. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat harus ada perjanjian kerja sama (SPK) dengan rumah sakit yang terdekat
(dalam hal ini RS berfungsi sebagai pembina teknis medis, pengembangan staf dan
program pendidikan ).
Definisi Operasional :
1) SPO Lengkap : ada SPO tentang Pembinaan Teknis Medis, Pengembangan staf,
Program pendidikan.
Skor : .................
4 = Ada SPK dan SPO , sudah disosialisasikan, sudah dilaksanakan, belum dievaluasi.
5 = Ada SPK dan SPO, sudah disosialisasikan,sudah dilaksanakan dan sudah dievaluasi.
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) :
5.4. Ada Standar Prosedur Operasional tetap mengenai evaluasi dan pengendalian mutu
diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh semua staf, dilaksanakan, dievaluasi
dan ditindak lanjuti (Quality).
Definisi Operasional :
Skor : ....................
Catatan/Keterangan :
Dokumen (D) :
1. Buku kumpulan kebijakan / ketentuan dan prosedur tertulis yang diberlakukan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Surat edaran ke semua staf tentang adanya dan pemberlakuan kebijakan maupun
prosedur tetap jaminan mutu.
3. - Laporan hasil kegiatan jaminan mutu.
- Laporan pembahasan pelaksanaan program jaminan mutu.
Observasi (O) :
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, tim QA, seluruh staf, kordinator Pelayanan.
Definisi Operasional :
- Penggunaan obat generik, yaitu sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI, NO.
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang kewajiban menggunakan obat generik di fasilitas
pelayanan kesehatan Pemerintah.
Skor : ..................
- Dokumen (D) :
1. Tersedia Permenkes No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang kewajiban
menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah.
2. Tersedia laporan penulisan obat generik di Puskesmas
- Observasi (O) :
1. Gudang obat untuk melihat jenis obat yang tersedia, apakah semua generik atau
tidak.
2. Buku penerimaan obat di gudang, dilihat apakah semua obat yang masuk obat
generik.
3. LPLPO (lembar pemakaian dan permintaan obat), untuk melihat apakah obat yang
diterima dari Dinkes Kab/Kota obat generik atau tidak
- Wawancara (W) : Ka PKM, pengelola obat, penulis resep di BP
Definisi Operasional :
PWS (pemantauan wilayah setempat), yaitu laporan 3 kasus (ISPA non pneumoni, Diare Non
Spesifik, Myalgia) yang harus dilaporkan oleh puskesmas setiap triwulan ke Dinkes Kab/Kota
Skor : ..............
2 = ada 2 item
3 = ada 3 item
4 = ada 4 item
5 = ada 5 item
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) :
5.7 Adanya dokumen tertulis mengenai cara : penerimaan dan pengeluaran/distribusi obat.
Skor : .................
0 = tidak tersedia dokumen
1 = tersedia 1 - 2 dokumen
2 = tersedia 3 - 4 dokumen
3 = tersedia 5 – 6 dokumen
4 = tersedia 7 - 8 dokumen
5 = tersedia 9 dokumen
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian :
Dokuman =
Observasi = ---
Parameter :
6.1. Kepala Puskesmas, koordinator dan staf Puskesmas secara aktif selalu mengikuti kegiatan
– kegiatan dan pelatihan yang berhubungan dengan pengobatan penyakit dan pelayanan
gawat darurat (antara lain : pelatihan PPGD atau Basic Life Support / BLS, ALS Optional, dll)
Definisi Operasional :
Kegiatan maupun pelatihan secara aktif / diikuti, apabila kegiatan maupun pelatihan –
pelatihan sering dilaksanakan kontinyu minimal 1 (satu) tahun sekali.
Kegiatan maupun pelatihan disebut tidak aktif diikuti apabila jarang dilaksanakan dengan
pelaksanaan minimal 2 (dua) Tahun sekali.
Skor : ...............
Catatan/keterangan :
Cara Pembuktian (C.P) :
Dokumen (O) :
Adanya penilaian pelayanan, kemudian memperbaiki segala kekurangan yang ditemukan dan
selanjutnya dimonitor hasil perbaikan tersebut, hasil monitoring perbaikan ditindaklanjuti,
kegiatan penilaian dan perbaikan dilaksanakan secara berulang dan berkesinambungan.
Parameter :
Skor : ...........
Dokumen (D) : Ada dokumen hasil pelaksanaan jaminan mutu, ada dokumen daftar
hadir dan notulen rapat evaluasi dan rapat pembahasan masalah hasil
jaminan mutu, serta ada dokumen tindak lanjutnya.
7.2. Ada evaluasi atau jajak pendapat keluhan ketidakpuasan pasien dan masyarakat dalam hal
pelayanan pengobatan dan kegawatdaruratan, dilakukan berkala dan ditindaklanjuti.
Definisi Operasional :
Skor : .............
Observasi (O) : Adanya kotak saran dan isi kotak saran (surat / keluhan – keluhan dari
masyarakat).
Wawancara (W) : Pimpinan, kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan),
tim QA, staf.
D.O. : 1. Pembahasan hasil laboratorium hanya pada kasus – kasus khusus, dengan
resiko tinggi, pada kaum rentan, menimbulkan akibat yang merugikan pasien.
Skor : ..........
0 = Ada buku pencatatan hasil laboratorium, tetapi pencatatan tidak lengkap
1 = Ada buku pencatatan hasil laboratorium, secara lengkap
2 = Melakukan atau melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI) terhadap
sebagian pemeriksaan laboratorium.
3 = Melakukan atau melaksanakan PMI untuk seluruh pemeriksaan
laboratorium
4 = Melakukan evaluasi terhadap hasil PMI oleh penanggung jawab
laboratorium
5 = Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil PMI oleh
penanggung jawab laboratorium dan buku pencatatan laboratorium
divalidasi setiap hari oleh koordinator pemeriksa atau penanggung jawab
laboratorium
Catatan /Keterangan :
Dokumen (D) :
Hatimu rindu
Aku juga rindu
Sabarlah sayang
Kita kan bertemu
Hatimu rindu
Aku juga rindu
Sabarlah sayang
Kita kan bertemu
Hatimu rindu
Aku juga rindu
Sabarlah sayang
Kita kan bertemu