UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 20 November 2017

Jam : 22.00 Wita
I. DATA BIOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Ny.M
- Usia/ tanggal lahir : 56 tahun/ 11-06-1961
- Jenis kelamin : Perempan
- Alamat : Jl. Mahligai komp. H.Muhammad
- Suku/Bangsa : Banjar, Indonesia
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Diagnosa Medik : Stroke Infark Trombus, Diabetes
Mellitus, hipertensi
- Nomor rekam medik : 1-37-10-xx
- Tanggal masuk : 19 November 2017 (jam 22.00 WITA)
- Penanggung jawab
- Nama : Ny.E
- Usia : 35 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Suku/Bangsa : banjar
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hubungan deangan klien : Anak pasien

II. KELUHAN UTAMA

- Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tidak dapat bergerak
dan berbicara, dipinggang pasien terdapat luka Dekubitus.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluarga klien mengatakan bahwa pada malam minggu 18 Novemver,
klien mengalami gejala sesak napas, lemah, tidak bisa berjalan dan
pasien tidak dapat berbicara. Lalu pada esok harinya keluarga klien
langsung membawa klien ke rumah sakit dan dibawa ke IGD, setelah
dilakukan anamnesa, pasien diharuskan untuk dirawat di ruang Stroke
Center.

1
 2. Riwayat kesehatan dahulu
- Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penurunan kesadaran dan
kelemahan seperti yang dialami sekarang. Klien memiliki penyakit
Diabetes dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu

3. Riwayat kesehatan keluarga

- Keluarga Pasien mengatakan bahwa ayahnya pasien menderita
penyakit Hipertensi
- Keluarga Pasien mengatakan bahwa ibunya pasien menderita penyakit
Hipertensi
- Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki :Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Pasien : Satu rumah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
- Klien berbaring di tempat tidur,
- keadaan umum klien lemah,
- tampak gelisah,
- klien tidak dapat mengikuti apa yang dilakukan atau diperintahkan
keluarga dan perawat.
- Pasien terpasang infus NS, kateter dan Oksigen (Mask)
- Terdapat luka dekubitus dipinggang pasien.

2
 a. Tanda-Tanda Vital:
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 125 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36°C

b. Tingkat kesadaran klien somnolen, GCS klien E4 V2 M1 dengan:

1. Eyes 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
1. Verbal 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada respon
2. Motorik 6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
c. Antropometri
Indeks massa tubuh (IMT) :
BB : 50 Kg IMT : Berat badan (Kg) / (TB (m) x TB (m))
TB : 153 cm 50/(1,53 x 1,53) = 21.7(Berat badan Normal)

2. Kulit
- Kulit pasien terlihat kering tapi bersih, tidak ada lesi dan kemerahan
- Dipinggang terdapat luka dekubitus derajat IV dengan ciri luka
mengalami nekrosis dan meluas melewati fasia dan mencapai tulang
- Turgor kembali <2 dtk,
- CRT <2 detik, warna kuku kaki agak kotor, berukuran pendek
- Dibagian telapak kaki terdapat warna kebiruan

3. Kepala dan Leher

- Rambut pasien terlihat tipis, panjang dan beruban, tidak ada ketombe
- Tidak ada tanda-tanda pelebaran vena jugularis
- Tidak ada pembesaran tiroid
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- tidak ada keterbatasan gerak dileher

4. Penglihatan dan Mata

- Bentuk mata kiri dan kanan klien simetris,
- konjungtiva anemis,
- sklera tidak ikterik,

3
 - respon terhadap cahaya,
- pergerakan bola mata (-), mata pasien hanya mengarah ke arah kanan
atas

5. Penciuman dan Hidung

- Bentuk hidung klien normal
- tidak terdapat sekret berlebih
- tidak ada polip / peradangan pada hidung
- hidung klien tampak cukup bersih,
- tidak terdapat pernapasan cuping hidung
- terpasang NGT.
- Klien menggunakan alat bantu pernapasan Oksigen dengan jenis
masker dengan dosis oksigen 5 lpm.

6. Pendengaran dan telinga

- Daun telinga klien normal,
- Tidak ada serumen yang keluar dari telinga,
- Tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris
- Tidak ada peradangan dan perdarahan,
- Pada saat direspon, pasien memberikan respon dengan mengerang.

7. Mulut dan Gigi

- Keadaan mulut kurang bersih,
- membran mukosa bibir klien tampak kering,
- tidak ada lesi pada mulut dan lidah,
- tidak ada stomatitis pada mukosa bibir dan lidah,
- klien tidak mampu menelan makanan yang diberikan (Disfagia)
- Pasien tidak meggunakan gigi palsu

8. Dada, Sistem Respirasi dan Sirkulasi (IPPA)

a. Sistem Respirasi
Inspeksi :
bentuk dada simetris, gerakan dada (sama saat inspirasi dan ekspirasi
dan tidak ada retraksi dinding dada), tidak ada krepitasi, tidak
menggunakan otot bantu nafas. Klien tampak berbaring di tempat
tidur, kebersihan dada baik, tidak terdapat luka/lesi, terpasang alat
bantu pernapasan O2 5 lpm, frekuensi nafas 26 x/menit, tidak terdapat
cuping hidung
Palpasi :
- Proxsesusxipoideus teraba
- Tidak ada nyeri tekan dada
Perkusi :
Suara paru normal : Sonor, tidak ada asites

4
 Auskultasi :
- Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler di ke enam
lapang paru.
- Tidak terdengar suara napas tambahan

b. Sirkulasi (sistem Kardiovaskuler)

- Conjungtiva terlihat anemis
- Arteri Karotis pasien teraba
- Tekanan vena jugularis px.terasa tapi tidak terlalu kuat.
- Ukuran jantung : -
- Tidak terlihat detak di apex jantung pasein
- S1 dan S2 terdengar saat di auskultasi dan tidak terdapat bunyi
tambahan
- CRT : <2 detik

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada massa diperut, tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan,
tidak ada asites, warna kulit perut sesuai dengan warna tubuh yang
lainnya
Auskultasi :
- Bising usus 7x permenit
Perkusi :
- Timpani
Palpasi :
- Massa (-), turgor kulit bagus ( kembali < 2 detik), Asites (-)

10. Sistem Reproduksi dan Genetalia

- Tidak ada kelainan pada anatomis alat kelamin
- Pasien mengalami menapouse
- Pasien terpasang kateter dengan urine 50 cc perjam berwarna kuning
jernih

11. Ekstremitas atas dan bawah

- Tangan pasien tidak dapat gerakan,
- Kaki pasien tidak dapat digerakan
- Tangan kanan pasien terpasang infus NS
- Klien tidak mampu mobilisasi secara mandiri

A. SKALA OTOT PASIEN :

Skala otot pasien tidak dapat di evaluasi karena pasien mengalami
penurunan kesadaran.
Dextra Sinistra
0000 0000
0000 0000

5
 Keterangan:
0: Kontraksi otot tidak terdeteksi
1: Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2: Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3: Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4: Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5: Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Skala aktivitas klien : 5 (tergantung secara total)

B. SKALA AKTIVITAS

Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

C. Nervus Kranial
Nervus Kranial Hasil

Nervus Olfaktori I Tidak dilakukan test penciuman, karena pasien terpasang

Nervus Optikus II
Nervus Okulomotoris III
Nervus Abdusen VI
Nervus Troklearis IV
Nervus Trigeminus V
Nervus Fasialis VII
N.Verstibulocochlearis VIII
N. Glosofaringeus IX
Nervus Vagus X
Nervus Accessorius XI
Nervus Hipoglosus XII
masker oksigen dan selang NGT serta terjadi penurunan
kesadaran dan sulit di evaluasi.
Klien tidak mampu mengikuti instruktur perawat untuk
pemeriksaan penglihatan dan lapang pandang
Klien mampu membuka mata (+/+), putaran pola mata (-
/-), reflex pupil terhadap cahaya Isokor, kelopak mata
berfungsi dengan normal (+/+)
Klien tidak mampu untuk menggerakkan rahang
kesemua sisi, reflek kornea (-/-).
Klien mampu memejamkan mata, Klien mampu
mengangkat sedikit alis mata, untuk kemampuan
menjulur lidah tidak terkaji karena pasien terpasang
masker Oksigen
Tidak dilakukan test webber, sulit di evaluasi
Klien tidak mampu menelan makanan cair yang
diberikan
Klien tidak mampu menelan, reflek muntah (+)
Klien tidak mampu menggerakan bahu
Untuk kemampuan menjulur lidah tidak terkaji karena
pasien terpasang masker Oksigen

6
D. Pengkajian tingkat keparahan stroke (NIHSS)
No Parameter yang dinilai SKALA Skor

A Tingkat Kesadaran Stupor 2

1 B Menjawab Pertanyaan Tidak dapat terkaji 2
C Mengikuti perintah Tidak dapat melakukan perintah 2
Gerakan mata konjugat Mengalami Konjugat kedua 2
2
horizontal mata
3 Visual Tidak dapat terkaji 3
4 Paresis wajah Tidak simetris 2
A Motorik lengan kiri Tidak ada gerakan 4
5
B Motorik lengan kanan Tidak ada gerakan 4
A Motorik Tungkai kiri Tidak ada gerakan 4
6
B Motorik tungkai kanan Tidak ada gerakan 4
7 Ataksia anggota badan Tidak ada 0
Gangguan sensorik berat, tidak 2
8 Sensorik merasa terhadap sentuhan
diwajah
9 Bahasa terbaik Pasien tidak sadar 3
10 Disatria Disatria berat -
Neglect Tidak ada atens padai lebih dari 2
11
satu modalitas
36
Defisit
TOTAL
neurologis
berat

E. Skala Norton

INDIKATOR TEMUAN NILAI HASIL

Kondisi fisik Baik 4
Sedang 3 2
Buruk 2 buruk
Sangat buruk 1
Kondisi mental Sadar 4
Apatis 3 1
Bingung 2 Stupor
Stupor 1
Kegiatan/ Jalan sendiri 4
Aktifitas Jalan dengan bantuan 3 1
Kursi roda 2 Di tempat tidur
Di tempat tidur 1

7
 Mobilitas Bebas bergerak 4
1
Agak terbatas 3
Tidak mampu
Sangat terbatas 2 bergerak
Tidak mampu bergerak 1
Inkontinensia Kontinen 4
Kadang-kadang 3
2
Inkontinensia 2 inkontinensia urin
Selalu inkontinensia urin
1
Inkontinensia urin & alvi
Keterangan :
16 – 20 : Tidak ada resiko terjadi decubitus 7
12 – 15 : Rentan terjadi decubitus Resiko tinggi
< 12 : Resiko tinggi terjadi decubitus terjadi decubitus

F. Skala Morse

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0
15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0
20
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 60

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh

standar

8
 Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko tinggi

G. Siriraj Score
A. DERAJAT KESADARAN D. TANDA – TANDA
 Koma : 2 ATEROMA
 Somnolen : 1 1. Angina Pectoris
 Sadar : 0  (+) : 1
B. MUNTAH  (-) : 0
 (+) : 1 2. Claudicatio Intermitten
 (-) : 0  (+) : 1
C. SAKIT KEPALA  (-) : 0
 (+) : 1 3. DM
 (-) : 0  (+) : 1
 (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT

KEPALA) + (0,1 X TD. DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12
SSS = (2,5 X 1) + (2 X 0) + (2 X0) + (0,1 X 100) – (3 X1) – 12
= - 2.5

HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic

13. Sistem imun

- Keluarga Pasien mengatakan ada alergi terhadap obat-obatan.
- Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah
melakukan transfusi darah. Jadi tidak pernah merasakan alergi
terhadap transfusi darah.

14. Aktivitas Sehari-Hari

A. Kebutuhan Nutrisi
Dirumah :
- Menu makan dirumah biasanya makan nasi ditambah sayur mayur
dan buah-buahan.
- Nafsu makan klien bagus, 3 x/hari, habis 1 porsi, tidak terdapat
makanan pantangan
- Klien sering minum teh manis
- Ketika dirumah, Pasien mengatakan, kadang makan sendiri ketika
bekerja dan ketika dirumah makan bersama keluarga.
- Sebelum makan sendiri atau bersama keluarga, selalu diawali
dengan ritual yaitu berdoa.

9
 Di Rumah sakit (Stroke Center) :
- Pemberian makan dengan Neprisol 6 x 100 cc melalui NGT

B. Kebutuhan cairan
- Di rumah : klien minum jika merasa haus, klien minum ± 1500
cc/lebih per hari. Klien meminum minuman yang manis seperti
teh panas
- Di RS : klien mendapatkan cairan infus NaCl 14 tpm

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Di rumah : klien BAB 2 x sehari, konsistensi padat, berwarna
kuning, BAK setiap kali kandung kemih penuh, frekuensi BAK
7x sehari, urine berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB dan BAK
- Di RS : klien jarang BAB. Terakhir BAB, konsistensi feses
lembek, berwarna kuning, BAB dalam pampers dewasa, untuk
BAK klien terpasang DC, berwarna kuning jernih, sebanyak ±
850 cc dalam 1 hari

D. Perhitungan intake dan output cairan

- BB =50 Kg - Air metabolis : 5 x 50 = 250
-T = 36,5 - IWL= 15 x 50 x24 jam =750
24
- Intake : NGT Nefrishol (600ml)+ infus (500ml x 3 (24 jam))+Am
(250)+ 22cc (Obat-obatan)
= 2372
- Output : urine (1500cc) + IWL(750) =2250
- Intake (2372)- Output (2250) = +122
- Hasil : Intake cairan lebih banyak dari pada output

E. Kebutuhan istirahat dan tidur

Dirumah :
- Kata keluarga pasien, Ketika dirumah biasanya pasien tidur tidak
teratur, biasanya pada malam hari tidak tidur dan siang hari baru
pasien tidur.
Dirumah sakit
- Kebutuhan tidur di rumah sakit tidak dapat di evaluasi dengan
baik, karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Kadang-
kadang pasien membuka matanya dan menutup mat nya.

F. Kebutuhan olahraga
- Ketika dirumah, pasien sangat jarang berolahraga. Pasien hanya
beraktivitas ringan saja seperti menyapu rumah, memasak dan
mencuci dan menonton TV.

G. Rokok/ Alkohol dan obat-obatan

10
 - Pasien tidak merokok
- Pasien tidak minum minuman keras dan tidak kecanduan alkohol
dan kopi.

H. Personal Hygiene
- Di rumah : mandi 2 x sehari, keramas 2x seminggu, gosok gigi
sebelum mandi
- Di RS : diseka 1 x sehari, gosok gigi sebelum mandi

I. Aktivitas / mobilitasi fisik

Saat dirumah
- Saat dirumah pasien hanya beraktivitas ringan saja seperti
memasak, menyapu dan mencuci
Sebelum dirawat di RS, pasien mengatakan sehari-hari bekerja
dan mengisi kegiatan harian biasanya.
Saat dirumah sakit :
- Saat di rawat pasien hanya berada di atas bed

J. Rekreasi.
- Pasien merasa senang dengan pekerjaanya, pasien sangat jarang
berekreasi bersama keluarga. Disaat libur pasien hanya mengisi
dengan bersantai dirumah dan nonton TV

15. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Keluarga psien mengatakan bahwa pasien sering bersosialisasi dengan
tetangga dan sekitarnya.
- Hubungan klien dengan orang lain di sekitarnya saling terbuka dan
mau menjalani komunikasi secara baik dengan orang lain.
- Keluarga pasien mengatakan bahwa ketika di rumah pasien merasa
nyaman untuk beristirahat.
- Keluarga pasien mengatakan bahwa ia pasrah dengan apa yang terjadi
pada pasien.
- Keluarga pasien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya
perawatan karena pasien menggunakan BPJS.

16. RIWAYAT SPIRITUAL

- Selama dirawat, keluarga pasien mengingatkan pasien untuk beribadah
sholat didalam hati dengan cara membisikan ketelinga pasien.
- Keluarga selalu memberikan doa untuk kesembuhan pasien

17. DATA FOKUS

- Data Subjektif :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit bernapas dan tidak
sadarkan diri. Selain itu pasien tidak dapat menggerakan tangan dan
kaki kirinya. Pasien juga tidak dapat berbicara. Dipinggang pasien
terdapat luka dekubitus

11
 Data Objektif
- GCS= E4V2M1
- Kesadaran : Stupor
- TD : 130/100 mmHg
- Nadi : 125 x/menit
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 37,8°C
- Skala kekuatan otot :

Dekstra Sinistra

0000 0000
0000 0000
- Kesulitan verbalisasi
- Dipinggang terdapat luka dekubitus derajat II dengan ciri luka
mengalami nekrosis dan meluas melewati fasia dan mencapai tulang

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan : 19 November 2017
Hasil Pemeriksaan laboratorium :
Satuan
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 17.1 14.00 – 18.00 g/dl

Leukosit 10,6 4.00 – 10.5 ribu/ul

Eritrosit 4,24 4.10 – 6.00 juta/ul

Hematokrit 36,2 42.00 – 52.00 vol%

Trombosit ribu/ul
202 150 – 450

RDW-CV %
14,0 12.1 – 14.0

MCV,MCH,MCHC

MCV 85.4 75.0 – 96.0 Fl

MCH 29.9 28.0 – 32.0 Pg

MCHC %
35.0 33.0 – 37.0

Hitung Jenis

Gran% 86.0 50.0 – 70.0 %

12
 Limfosit% %
8.9 25.0 – 40.0

Gram# ribu/ul
40.60 2.50 – 7.00

Limfosit# ribu/ul
2,5 1.25 – 4.0

Elektrolit

Natrium 113 135-146 Mmol/l

Kalium 5.0 3.4-5.4 Mmol/i

Chlorida 79 95-100 Mmol/I

Gula Darah

GDS 301 70-105 mg/dl

Hati

SGOT 58 0-46 U/I

SGPT 36 0-45 U/I

Ginjal
Ureum mg/dl
131 10 – 50

Creatinin mg/dl
2,5 0.7 – 1.4
Ginjal

Tanggal pemeriksaan : 24 November 2017

Hasil Pemeriksaan laboratorium (Untuk Gula darah)
Gula Darah Puasa
Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

81 GOD-PAP
70-105 Mg/dl

Ginjal

13
 CT-Scan :
Acute infarct left corona riadata 32,6 x 11,2 MM

A. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Infus RL Na,Cl, Ca, dan Terapi cairan Indikasi: 20 tpm IV
laktat - Cairan fisiologis untuk kebutuhan
volume cairan dalam jumlah besar.
Kontraindikasi:
 Hipernatremia,kelainan
ginjal,kerusakan sel hati,laktat
asidosis

Citicoline Tiap ml Obat resep Indikasi: 2x250 Injeksi

mengandung Keadaan akut : kehilangan kesadaran intravena
akibat trauma serebral atau kecelakaan mg
citicoline lalu lintas dan operasi otak.
125mg Keadaan kronik : gangguan pskiatrik
atau saraf akibat apopleksia, trauma
kepala dan operasi otak dan
memperbaiki sirkulasi darah otak
sehingga termasuk stroke iskemik

Kontraindikasi :
hipersensitivitas terhadap citicoline
Ceftriaxone 1g cefotaxime Obat resep Indikasi : 2x1gra Injeksi
sodium setara  infeksi saluran napas, infeksi m

14
 dengan 1 THT, infeksi saluran kemih, intravena
gcefotaxime sepsis, meningitis, infeksi tulang,
sendi dan jaringan lunak, infeksi
intra abdominal dll.
Kontraindikasi :
 Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin
 Neonatus
Omeprazole omeprazole Pompa Indikasi : 1x40 Injeksi IV
proton - Mengurangi produksi asam mg
lambung, mengobati gangguan
pencernaan atau nyeri ulu hati,
tukak lambung
Kontraindikasi :
- Penderita penyakit hati, jantung,
hipokalemia, gangguan tulang.
Metocloprami Metoclopamid antiemetik Indikasi : 3x1 Injeksi iv
de e - Mencegah serta meredakan mual mg
dan muntah
Kontraindikasi :
- Wanita hamil dan menyusui,
penderita epilepsi,
Antrain natrium Antinyeri Indikasi: 3x1 Injeksi
metamizole dan intravena
500 m antidemam Pada pasien dengan rasa nyeri hebat,
seperti pasien yang baru menjalankan
operasi, pasien dengan nyeri kolik.

Kontraindikasi:

Sebaiknya pemberian natrium

metamizole tidak diberikan pada nyeri
yang disebabkan karena proses
peradangan seperti rematik, nyeri
pinggang bawah, maupun gejala flu.

Aminefron α- K Merah Indikasi : 3x1 Oral via

Ketoisoleu- NGT
cine Aminefron untuk pengobatan kelainan
fungsi ginjal kronik bersamaan
dengan diet tinggi kalori-rendah
protein, dalam retensi yang
terkompensasi atau yang
dekompensasi.

Kontra indikasi :Pasien hipersensitif

terhadap komponen dari obat ini,
Hiperkalsemia

15
 XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1 Data subjektif : Hambatan mobilitas Gangguan
1. Keluarga klien mengatakan klien fisik (00085) Neuromuskular
tidak bisa menggerakan kedua
tangan dan kaki nya

Data objektif :
1. Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
2. ADL klien dibantu keluarga/perawat
3. Tingkat kesadaran stupor
4. GCS E4 V2 M1
5. TTV :
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 125 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36°C
6. Nasal Mask 5 liter/menit, DC
7. skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
0000 0000
0000 0000
Keterangan:
Skala Otot tidak dapat di evaluasi

1 Skala aktivitas klien : 5

(tergantung secara total)

2. DS

Keluarga pasien mengatakan pinggang

pasien mengalami luka yang cukup luas

DO

Bagian pinggang bawah pasien

mengalami dekubitus derajat II
3.

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular (00085)
2. Kerusakan Integritas jaringan kulit b.d lama tirah baring
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan Primer tidak adekuat (Kulit Luka, kerusakan
jaringan kulit)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

O Keperawatan
1 00085 Hambatan Seteah dilakukan 1. Kaji keadaan umum 1. .
mobilitas fisik intervensi 1 x 60 menit klien
berhubungan di harapkan 2. Latihan kekuatan
dengan  Kaji skala
gangguan Kriteria hasil : kekuatan otot  Mengetahui
neuromuskuka intervensi
r  Melaporkan 3. Pengaturan posisi selanjutnya

16
 mampu  Dorong pasien
menggerakkan untuk terlibat
kaki dan tangan dalam  Mencegah
sebelah kanan perubahan penekanan kulit
 Skala kekuataan posisi. yang lama dapat
otot dalam rentang  Posisikan kepala menimbulkan lesi
normal pasien head up
 Melapokan tida 30 °
ada kelemahan
pada otot tangan 4. Terapi mobilitas  Melancarkan
dan kaki sebelah (pergerakan sendi). aliran darah ke
kanan  Tentukan otak.
batasan
pergerakan
sendi dan efek
terhadap fungsi
sendi.
 Identifikasi
 Menjelaskan
batasan
pada pasien dan
pergerakan sendi
keluarga
yang akan
manfaat dan
dilakukan
tujuan
pergerakan sendi
melakukan
latihan sendi.  Menginformasika
n manfaat serta
 Lindungi pasien
tujuan dari
dari trauma
pergerakan sendi
selama latihan.
untuk persetujuan
 Lakukan latihan
dari pasien dan
ROM pasif
keluarga
dengan bantuan
 Agar terhindar
dan ROM aktif.
dari trauma
5. Manajemen
pengobatan
 Melatih gerakkan
sendi yang
memungkinkan
terjadinya
kontraksi dan
pergerakan otot
3. 00051

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 24 Juli 2017
Nomor
N Jam
Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan
NANDA
1. 15.00 00201 1. Kaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum klien lemah,
2. Perawatan jantung GCS E3, V2, M6
 Secara rutin mengecek 2. Klien tampak gelisah,
pasien baik secara fisik TTV
dan psikologis. TD : 150/88
 Monitor tanda-tanda vital N : 112
secara rutin. R : 21
 Monitor status T : 36,8°
pernapasan SpO2:99%
. 3. Kepala klien di tinggi 30°
3. Manajemen edema serebral Intake 126 cc
 Monitor adanya Output 1125
kebingungan, perubahan Balance -999

17
 pikiran, keluhan pusing. 4. Obat diberikan
 Monitor status
neurologis dengan ketat
dan bandingkan dengan
nilai normal.
 Rencanakan asuhan
keperawatan untuk
memberikan periode
istirahat.
 Posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30 derajat
atau lebih tinggi
 Monitor intake dan
ouput
4. Kolaborasi pemberian obat

2. 15.15 00085 1. Kaji keadaan umum klien 1.Keadaan umum klien lemah,
2. Latihan kekuatan GCS, E3, V2, M6
 Kaji skala kekuatan otot 2. Skala kekuatan otot
3. Pengaturan posisi 1111 4444
 Dorong pasien untuk 1111 4444
terlibat dalam perubahan 3. Posisi klien sopinasi dengan
posisi. kepala di tinggikan 30°
 Posisikan kepala pasien 4. Klien masih sulit di ajak
head up 30 ° untuk melakukan mobilitas
4. Terapi mobilitas (pergerakan 5. Obat diberikan
sendi).
 Tentukan batasan
pergerakan sendi dan
efek terhadap fungsi
sendi.
 Menjelaskan pada
pasien dan keluarga
manfaat dan tujuan
melakukan latihan sendi.
 Lindungi pasien dari
trauma selama latihan.
 Lakukan latihan ROM
pasif dengan bantuan
dan ROM aktif.
5. Manajemen pengobatan

3. 15.20 00051 1. Berikan metode alternatif 1. Klien masih sulit di ajak

komunikasi, misal dengan berkomunikasi, klien tampak
bahasa isarat gelisah
2. Bicaralah dengan klien 2. Klien mampu melaksanakan
secara pelan dan gunakan perintah dengan suara yang
pertanyaan yang jawabannya jelas dan dipahami klien
“ya” atau “tidak” 3. Keluarga klien selalu
3. Anjurkan kepada keluarga menunggu klien dan
untuk tetap berkomunikasi mengajaknya untuk bicara
dengan klien
4. Hargai kemampuan klien
dalam berkomunikasi
5. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
wicara

Hari /Tanggal: Selasa, 25 Juli 2017

Nomor
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA

18
1. 15.00 00201 5. Kaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum klien lemah,
6. Perawatan jantung GCS E3, V2, M6
 Secara rutin mengecek 2. Klien tampak gelisah,
pasien baik secara fisik TTV
dan psikologis. TD : 150/88
 Monitor tanda-tanda vital N : 112
secara rutin. R : 21
 Monitor status T : 36,8°
pernapasan SpO2:99%
. 5. Kepala klien di tinggi 30°
7. Manajemen edema serebral Intake 126 cc
 Monitor adanya Output 1125
kebingungan, perubahan Balance -999
pikiran, keluhan pusing. 6. Obat diberikan
 Monitor status
neurologis dengan ketat
dan bandingkan dengan
nilai normal.
 Rencanakan asuhan
keperawatan untuk
memberikan periode
istirahat.
 Posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30 derajat
atau lebih tinggi
 Monitor intake dan
ouput
8. Kolaborasi pemberian obat

2. 15.15 00085 6. Kaji keadaan umum klien 1.Keadaan umum klien lemah,
7. Latihan kekuatan GCS, E3, V2, M6
 Kaji skala kekuatan otot 2. Skala kekuatan otot
8. Pengaturan posisi 1111 4444
 Dorong pasien untuk 1111 4444
terlibat dalam perubahan 6. Posisi klien sopinasi dengan
posisi. kepala di tinggikan 30°
 Posisikan kepala pasien 7. Klien masih sulit di ajak
head up 30 ° untuk melakukan mobilitas
9. Terapi mobilitas (pergerakan 8. Obat diberikan
sendi).
 Tentukan batasan
pergerakan sendi dan
efek terhadap fungsi
sendi.
 Menjelaskan pada
pasien dan keluarga
manfaat dan tujuan
melakukan latihan sendi.
 Lindungi pasien dari
trauma selama latihan.
 Lakukan latihan ROM
pasif dengan bantuan
dan ROM aktif.
10.Manajemen pengobatan

3. 15.20 00051 6. Berikan metode alternatif 4. Klien masih sulit di ajak

komunikasi, misal dengan berkomunikasi, klien tampak
bahasa isarat gelisah
7. Bicaralah dengan klien 5. Klien mampu melaksanakan
secara pelan dan gunakan perintah dengan suara yang
pertanyaan yang jawabannya jelas dan dipahami klien
“ya” atau “tidak” 6. Keluarga klien selalu
8. Anjurkan kepada keluarga menunggu klien dan

19
 untuk tetap berkomunikasi mengajaknya untuk bicara
dengan klien
9. Hargai kemampuan klien
dalam berkomunikasi
10. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
wicara

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 24 Juli 2017
Jam : 21.00
N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 21.00 00201 _ - Keadaan umum Masalah risiko Lanjutkan
lemah ketidakefektifan intervensi
- Kesadaran perfusi jaringan 1,2,3,4
somnolen otak belum terjadi
- GCS:9 E(3) V(2)
M(6)
- Posisi Head up
30°
- Infus NS : 20
Tpm
- TTV:

TD : 163/90
mmHg
N :109 x/m
RR : 24 x/m
T :37,3 °C
SPO2 : 98 %
 Kolaborasi obat :
Injeksi citicoline
Injeksi Ranitidin
Injeksi
2 18.00 00092 _. - Keadaan umum Masalah Hambatan Lanjutkan
wita lemah mobilitas fisik intervensi
- Kesadaran belum teratasi 1,2,3,4
somnolen
- GCS:9 E(3) V(2)
M(6)
- Skala aktivitas 5 :
- Skala kekuatan
otot
1111 4444
1111 4444
- TTV:

TD : 163/90
mmHg
N :109 x/m
RR : 24 x/m
T :37,3 °C
SPO2 : 98 %
- Klien tampak
beristirahat.
3 13.00 00051  Keluarga - Klien tampak Masalah hambatan Lanjutkan
mengatakan diam, komunikasi verbal intervensi
klien - Klien tampak belum teratasi 1,2,3,4
mengalami gelisah

20
 penurunan - Klien tidak
kesadaran. mampu bicara
- Klien sulit untuk
bicara
TD : 163/90
mmHg
N :109 x/m
RR : 24 x/m
T :37,3 °C
SPO2 : 98 %
Hari /Tanggal: Selasa, 25 Juli 2017
Jam : 21.00
N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 18.00 00201 _ - Keadaan umum Masalah risiko Lanjutkan
wita lemah ketidakefektifan intervensi
- Kesadaran perfusi jaringan 1,2,3,4
somnolen otak belum terjadi
- GCS: E(3) V(2)
M(6)
- Posisi Head up
30°
- Infus NS : 20
Tpm
- TTV:

TD : 130/75
mmHg
N :130x/m
RR : 35 x/m
T :37,1 °C
SPO2 : 99 %
MAP : 114
 Kolaborasi obat :
Injeksi citicoline
Injeksi Ranitidin
Injeksi antrain
2 18.10 00092 _. - Keadaan umum Masalah Hambatan Lanjutkan
wita lemah mobilitas fisik intervensi
- Kesadaran belum teratasi 1,2,3,4
somnolen
- GCS: E(3) V(2)
M(6)
- Skala aktivitas 5 :
- Skala kekuatan
otot
1111 4444
1111 4444
- TTV:

TD : 170/75
mmHg
N :130x/m
RR : 36 x/m
T :37,1 °C
SPO2 : 99 %
MAP : 114
- Klien tampak

21
 beristirahat.
3 18.20 00051 - - Klien tampak Masalah hambatan Lanjutkan
diam, komunikasi verbal intervensi
- Klien tampak belum teratasi 1,2,3,4
gelisah
- Klien tidak
mampu bicara
- Klien sulit untuk
bicara
TD : 170/75
mmHg
N :130x/m
RR : 36 x/m
T :37,1 °C
SPO2 : 99 %

Banjarmasin, Juli 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

( ) ( )

22