Pengkajian Status Fungsional

Indeks KATZ
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi

tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu

fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

Ketergantungan kepada enam fungsi tersebut.
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan

lain sebagai C,D,E,F dan G.

Hasil :

Jelaskan :.................................................................................................

..................................................................................................

............................................................................................

................................................................................................

Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?? (hari, bulan, tahun)
3. Apa nama tempat tinggal?
4. Berapa nomor telpon?
 4a. Dimana alamat anda? (pasien tidak memiliki

nomor telpon)
5. Berap umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama kecil anda?
10. 20 dikurangi tiga dan seterusnya
Jumlah

Penilaian : 1. Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3-4 Fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 Fungsi intelektualsedang
4. Kesalahan 8-10 Fungsi intelektual berat
Hasil :

Jelaskan :.................................................................................................

..................................................................................................

............................................................................................

................................................................................................

Mini- Mental State Exam (MMSE)

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

Orientasi
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?
Dimana kita: negara bagian, wilayah, kota, rumah sakit,

lantai?
Registrasi
Nama 3objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing

kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah

mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap jawaban

jawaban yang benar. kemudian ulangi sampai ia

mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.

Percobaan:...................................
Perhatian dan kalkulasi
Hitunglah berturut turut selang 7 angka mulai dari 100 ke
 bawah berhenti setelah 5 kali hitungan ( 93,86,79,72,65 )

eja kata dunia dari belakang ke depan jadinya ainud.

Mengingat
Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1

point untuk setiap kebenaran.

Bahasa
a. Apakah nama benda ini tunjukkan pensil dan arloji

(2)

b. Ulangi kalimat berikut: jika tidak dan atau tapi(1)

c. Laksanakan 3 perintah ini: peganglah selembar

kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu

pada pertengahan dan letakkan dilantai(3)

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:

pejamkan mata anda(1)

e. Tulislah sebuah kalimat(1)

f. Tirulah gambar ini(1)

Nilai total =30 jika kurang dari 21 berarti ada gangguan

kognitif

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang indikasi adanya kerusakan

kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Hasil :........................................................................................................

.........................................................................................................

...................................................................................................
Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
Kesedihan
Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
Saya merasa sedih atau galau
Saya tidak merasa sedih
Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa depan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan saya
Rasa kegagalan
Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya

kegagalan
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
Saya tidak merasa gagal
Ketidakpuasan
Saya tidak puas dengan segalanya
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
Saya tidak merasa tidak puas
Rasa Bersalah
Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
Saya tidak nerasa benar-benar bersalah
Tidak Menyukai Diri Sendiri
Saya benci diri saya sendiri
Saya nuak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
Membahayakan
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
Menarik diri dari sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada

mereka semua.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit

perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangn minat pada orang lain
Keraguraguaan
Saaya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik
Perubahan gambaran diri
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan

saya dan ini membuat saya tak menarik

Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.
Kesulitan kerja
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

Keletihan
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yang biasanya
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
Anoreksia
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Penilaiaan
0–4 Depresi tidak ada atau minimal
5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang
16 > Depresi berat

Hasil :........................................................................................................

.........................................................................................................

...................................................................................................

Pengkajian status sosial

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk

1. Adaptasi
membantu pada waktu sesuatu

meyusahkan saya.
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya membicarakan sesuatu dengan

 saya dan mengungkapkan masalah dengan

saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya menerima dan mendukung

3. Pertumbuhan
keinginan saya untuk melakukan aktivitas

atau arah baru

Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya mengekspresikan afek dan

4. Afeksi
berespon terhadap emosi-emosi saya,

seperti marah, sedih atau mencintai.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-

5. Pemecahan teman) saya dan saya menyediakan waktu

bersama-sama.
Keterangan :

Penilaian : Jika pertanyaan dijawab selalu = 2

Jika pertanyaan dijawab kadang-kadang = 1

Jika pertanyaan tidak dijawab = 0

Hasil :........................................................................................................

.........................................................................................................

...................................................................................................