PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
Dinas Kesehatan email : puskesmaspegajahan@yahoo.com Puskesmas
Kab. Serdang KODE POS : 20988 Pegajahan
Bedagai

BERITA ACARA
Pada hari Senin tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu delapan belas,
saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risma Panjaitan

NIP : 196904181993032003
Jabatan : Penanggung jawab Program Mata Puskesmas Pegajahan

Dengan ini menyatakan telah menyerahkan Kacamata kepada siswa/siswi SD yang ada di
wilayah Puskesmas Pegajahan.

Daftar nama – nama siswa/siswi yang menerima Kacamata terlampir.

Demikian Berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diketahui Pegajahan,tgl 29 januari.2018

Kepala Puskesmas Pegajahan Penanggung jawab program Mata

Dr.Yannes GH Manalu M Kes Risma Panjaitan

NIP.196510021997031005 NIP.196904181993032003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
Dinas Kesehatan email : puskesmaspegajahan@yahoo.com Puskesmas
Kab. Serdang KODE POS : 20988 Pegajahan
Bedagai

NAMA NAMA SISWA/SISWI SD YANG MENERIMA KACAMATA

NO NAMA UMUR NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH TANDA TANGAN

1 ARIA ANGGARA 1O THN SD NEG NO 106187 PEGAJAHAN

2 FAHRI 1O THN SD NEG NO 104268 BINGKAT

3 DEVI ASRIANI 1O THN SD NEG NO 101948 BINGKAT

4 LIZA ADINDA 11 THN SD NEG NO 101948 BINGKAT

5 WIKA AULYA 1O THN SD NEG NO 101948 BINGKAT

6 DAVIN PRAYOGA 1O THN SD NEG NO 101948 BINGKAT

7 RAFLI 9 THN SD NEG NO 101948 BINGKAT

JUMLAH: 7

Diketahui Pegajahan,tgl 29 januari 2018

Kepala Puskesmas Pegajahan Penanggung jawab program

Dr.Yannes GH Manalu M Kes Risma Panjaitan

NIP.196510021997031005 NIP.196904181993032003