Nama : Tn.

Suparmin

Umur : 67 th

KU : Nyeri perut kanan atas

RPS :

+ 3 Minggu sebelum masuk RSDK, pasien tiba-tiba merasa nyeri pada perut terutama pada perut kanan

atas yang menjalar sampai ke punggung sisi kanan. Keluhan nyeri seperti di peras dan terasa panas. Nyeri hilang

timbul, dan sedikit berkurang saat minum obat anti nyeri yang dibeli di warung. Keluhan disertai rasa mual, muntah

saat makan dan demam yang hilang timbul. Pasien mengeluh warna urinnya terlihat spt air teh, feses seperti dempul

disangkal.

+ 2 Minggu sebelum masuk RSDK, kaki kanan pasien terluka setelah terkena air panas,lalu pasien

memeriksakan diri di puskesmas manyaran oleh dokter puskesmas dilakukan perawatan luka di kaki, pasien memiliki

riwayat penyakit kencing manis dan rutin minum obat pengontrol gula tiap hari

+ 10 hari sebelum masuk RSDK pasien kontrol ke puskesmas lagi dengan keluhan perut kanan atas kembali

nyeri, Keluhan nyeri seperti di peras dan terasa panas. Nyeri semakin sering timbul, Keluhan disertai rasa mual,

muntah saat makan dan demam yang hilang timbul. Pasien merasa nafsu makan menurun. Pasien mengeluh warna

urinnya terlihat spt air teh, badan pasien terlihat berwarna kuning, pasien mengaku saat BAB feses berwarna putih

seperti dempul, pasien juga mengeluh luka di kaki makin nyeri dan melebar, ujung jari kelingking berubah warna

menjadi kehitaman oleh dokter puskesmas pasien di rujuk ke poli bedah di RS.Permata Medika dan dilakukan

pemeriksaan laboratorium dan USG perut dikatakan luka di kaki pasien harus di operasi dan pasien mengalami

infeksi dan sumbatan di saluran empedu lalu pasien disarankan untuk di opname terlebih dahulu diobati dengan

antibiotik sebelum di operasi.

+ 4 hari sebelum masuk RSDK, pasien merasa nyeri perut semakin sering,mual, muntah, badan berwarna

makin kuning,Bab (-), kentut (-), perut kembung, sesak nafas, Demam, oleh dokter yang merawat pasien dirujuk

untuk berobat ke dokter bedah digestif dan Bedah vaskular RS dr.Kariadi

RPD :

Pasien tidak pernah sakit kuning sebelumnya

Riwayat DM (+) berobat rutin

Riwayat HT (+) berobat rutin

RPK : tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

R. Kebiasaan :

Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat konsumsi suplemen dan jamu (+)

RSE : pasien dulu bekerja sebagai buruh bangunan

PemeriksaanFisik

KU : tampak sakit sedang,

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

TD : 150/90mmHg N : 80x/mnt

RR : 24x/mnt t : 37,6⁰C

Nyeri : 3-4 (VAS)

TB : 165 cm BB : 55 kg

BMI : 20,2 kg/M2 ( normal )

K/L : Sklera ikterik (+/+), Conjungtiva palpebra pucat (-), pembesaran KGB (-),

Thorax:

Cor

I : IC tak tampak

Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Pe : Konfigurasi jantung dbn

A : Suara Jantung I-II reguler, bising (-)

Pulmo

I : Statis : hemithorak ki = ka

Dinamis : hemithorak ki = ka

Pa : SF ki = ka

Pe : Sonor SLP

Au : Suara dasar vesikular, suara tambahan (-)

Abdomen :

I : Datar, venektasi (-), massa (-)

Pa : Supel, nyeri tekan hipocondria kanan(+), Murphy sign (+)

Pe : timpani (+), pekak sisi (+)N, pekak alih (-), Pekak Hepar (+)N

Aus : Bising usus(+)N

Genitalia eksterna:

Laki-laki, DBN
Laboratorium 17-03-2018:

Hb : 9,3 gr/dl (13,0 – 16,0) K : 4.4 mmol/L (3,5-5,1)

Leuko : 38.900 /mm3 (4000 – 10000 ) Cl : 86 mmol/L (98-107)

Tr : 514.000 /mm3 (150.000 – 400.000) Bil Total : 7.9 (0,3-1,2)

Ht : 29,2 % (40% - 54%) Bil Direk : 6.5 (0 - 0,2)

PPT : 9.3” (9,4 - 11,3) SGOT : 65 ( 15-34)

APTT : 31.0” (23,4 - 36,8) SGPT : 46 (15-60)

GDS : 69 nmg/dL (80 – 140) Alk Fosfatase : 495 (50-136)

Ur : 145 mg/dl (15-39) Albumin : 1.9 (3.4-5.0)

Cr : 5.9 mg/dl (0,5-1,5) Gamma GT : 545 (5-85)

Na : 131 mmol/L (136-145)

USG Abdomen: di RSU Permata Medika Semarang

Kesan :Hydrops Vesika Felea , Colesistitis dan Cholelithiasis multiple Struktur hepar, pancreas, limpa, ginjal

dan VU baik.

Diagnosis

Kolangitis akut dengan multiple cholelithiasis,

Hipoalbumin

Ulkus regio pedis dextra, gangrene digiti V pedis dextra

Terapi:

Inf NaCl 0,9% 20 tpm

Inj Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam iv

Koreksi Albumin 20%

(3.5-1.9)x55x0.8 =70.4

70.4 x 5 = 352ml=350ml albumin 20%

Paracetamol 3x500 mg po