Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRJONI HARJO

NIK : 1312021501870001

Tempat / Tgl. Lahir : Batang Gunung / 15 Januari 1987

Alamat : Pondok Sapek, Jorong Batang Gunung, Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersama istri saya yang bernama DEVITA YUNI

KUSUMA PUTRI pada tanggal 20 Maret 2017 telah mengurus surat pindah datang istri saya dari :

Dalik, Jorong Kp.Nan VI Nagari Aia Manggih, Kecamatan Lubuk Sikaping, kabupaten Pasaman ke

Pondok Sapek, Jorong Batang Gunung, Nagari Ujung Gading, Kecamatan Lembah Melintang,

Kabupaten Pasaman Barat sesuai pada surat terlampir.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dibenarkan Oleh, Ujung Gading, 07 Februari 2018


Kepala Jorong Batang Gunung Saya yang menyatakan,

( H. AS NAPITUPULU ) ( IRJONI HARJO )

Anda mungkin juga menyukai