FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU F-1

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Hasil Pemeriksaan Pemberd

Kunjungan Kemandirian Pengobatan Kasus Konseling Penyulu Keteran
No Nama lansia 45-59 60-69 >70 Gangguan IMT TD HB Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn Ggn Ggn Ggn ayaan
han gan
Baru Lama L/P L/P L/P A B C L N K T N R N ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran Diobati Dirujuk Baru Lama Selesai lansia
ME K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kolom 3 : kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan

Mengetahui
Penanggungjawab wilayah Ketua Kader Posyandu

(………………………………)
(........................................................)
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS F-2

KECAMATAN : SIBOLGA SAMBAS

Keg
BULAN : 01/03/2017 Ku iatn
Sas nju Seh
Jumlah
Jumlah Jumlah ara ng ari- Jumlah Pember Jumlah
Pengo Kons Penyu Pansti
No. Nama Desa Posyand Panti n an hari
Jumlah Lanjut usia dengan kelainan Lansia dgn dayaan Kunjungan Ket.
batan eling luhan Wredha
u Wredha Lan La Ke Ggn Ggn kelainan lansia Rumah
45- 45- Ggn Hb Kolesterol KGD Asam Urat Ggn Ggn Lain- Dibina
sia 60-69 >70 nsi 60-69 >70 man IMT TD Pengliha Pendenga Diobati Dirujuk
59 59
a diria ME Kurang Tinggi Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif lain
tan ran
n
L P L P L P L P L P L P A B C L K T R Baru Lama Selesai

Ba La Ba La Ba La Ba La Ba La Ba La
ru ma ru ma ru ma ru ma ru ma ru ma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I Pancuran Pinang 3
1. Posyandu Aso-Aso 5 20 6 38 7 23 4 13 3 11 4 8 2 1 10 5 4 3 43
2. Posyandu Gambolo 9 20 7 13 3 9 6 19 1 5 7 1 6 2 6 0 6 3 3 2 45 c
3. Posyandu Bawal 11 24 19 22 3 11 0 18 0 18 0 5 2 7 0 7 1 4 5 41

II. Pancuran Kerambil 3

Posyandu Kenanga 4 8 2 9 1 6 0 6 2 8 1 1 2 0 1 0 3 4 18 3
2. Posyandu Ceria 5 40 5 19 5 10 1 10 4 18 2 2 8 3 7 6 3 7 37
3. Posyandu Mulia 15 62 5 31 5 11 7 9 2 8 2 6 2 1 4 10 7 0 4 5 34

III. Pancuran Dewa 4

1. Posyandu Rasak 1 12 4 16 4 17 1 10 2 8 2 6 5 0 4 1 2 4 29 2
2. Posyandu Anggrek 5 12 5 29 4 15 3 12 3 17 2 13 1 2 0 0 0 4 4 50 1 1
3. Posyandu Raflesia 7 12 8 37 2 18 5 10 4 1 17 1 12 4 7 0 6 4 2 50
4. Posyandu Melati Meranti 5 25 5 10 5 10 3 24 4 5 1 2 5 3 17 1 12 13 3 6 39

IV. Pancuran Bambu 4

1. Posyandu S.M.Raja 12 23 5 22 2 18 7 22 2 8 0 1 7 0 7 0 2 5 41
2. Posyandu Mawar 7 25 5 15 3 12 5 23 3 12 1 6 13 0 6 2 2 3 50
3. Posyandu Tulip 5 20 7 28 3 20 2 1 18 2 17 0 5 4 15 0 7 5 4 6 45
4. Posyandu Melati 3 17 6 23 3 11 2 8 5 20 2 8 4 1 3 1 4 6 45

Mengetahui ………… April 2017…………,

Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Program Kesehatan Lansia
Puskesmas Pelabuhan Sambas

( Edwin S.Aritonang,SKM.M.P.H……………………) (…HIDAYATI AZIZ, A S.Kep )

NIP.19840423 200604 1 002 NIP. 19720413 201001 2 006
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI KABUPATEN/KOTA
KAB/KOTA :

PROVINSI :

BULAN :

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatn Sehari-hari Jumlah Lanjut usia dengan kelainan
Jumlah 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT TD
Nama Jumlah
No. Panti Ggn Hb Kolesterol KGD Asam Urat Ggn Ggn Ggn Ggn
Puskesmas Posyandu L P L P L P
Wredha ME Kurang Tinggi Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran
L P L P L P A B C L K T R
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota.......................................................

(…………………….......................................…)
NIP.
 F-2

Jumlah Lanjut usia dengan kelainan Pengobatan

Konseling Jumlah
Jumlah Pember Jumlah
Penyul Pansti
Lansia dgn dayaan Kunjungan Ket.
Lain-lain Diobati Dirujuk uhan Wredha
kelainan lansia Rumah
Baru Lama Selesai Dibina

8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………………,2017
Kasie/Pengelola Program Lansia
Kab/Kota........................................

(………………………………)
NIP.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PROVINSI SUMATERA UTARA
PROVINSI :

TAHUN :

BULAN :

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatn Sehari-hari Jumlah Lanjut usia dengan kelainan
Nama Jumlah 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT TD
Jumlah
No. Kabupaten/ Panti Ggn Hb Kolesterol KGD Asam Urat Ggn Ggn Ggn Ggn
Posyandu L P L P L P
Kota Wredha ME Kurang Tinggi Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran
L P L P L P A B C L K T R
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara,

(…………………….......................................…)
NIP.
 F-2

Jumlah Lanjut usia dengan kelainan Pengobatan

Konseling Jumlah
Jumlah Pember Jumlah
Penyul Pansti
Lansia dgn dayaan Kunjungan Ket.
Lain-lain Diobati Dirujuk uhan Wredha
kelainan lansia Rumah
Baru Lama Selesai Dibina

8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………………,2017
Kasie/Pengelola Program Lansia
Provinsi Sumatera Utara

(………………………………)
NIP.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS F-2

KECAMATAN : SIBOLGA SAMBAS

BULAN : 01/03/2017

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan Jumlah Lanjut usia dengan kelainan Pengobatan

Pemberdayaan lansia

Jumlah Kunjungan
Sehari-hari Konseling

Jumlah Panti Wredha

IMT
Kemandirian

TD
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70

Jumlah Lansia dgn

Penyuluhan
Ggn Pendengaran
Jumlah Posyandu

Asam Urat Tinggi

Ggn Penglihatan

Rumah
Kolesterol Tinggi
Ggn ME
No. Nama Desa L P L P L P L P L P L P A B C Ket.

R
K

T
L

Ggn Kognitif
KGD Tinggi
Hb Kurang

Ggn Ginjal

kelainan
Lain-lain

Selesai
Diobati

Dirujuk
Lama

Lama

Lama

Lama

Lama

Lama

Lama
Baru

Baru

Baru

Baru

Baru

Baru

Baru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16
I Pancuran Pinang 3
1. Posyandu Aso-Aso 5 20 6 38 7 23 4 13 3 11 4 8 2 1 10 5 4 3 43
2. Posyandu Gambolo 9 20 7 13 3 9 6 19 1 5 7 1 6 2 6 0 6 3 3 2 45
3. Posyandu Bawal 11 24 19 22 3 11 0 18 0 18 0 5 2 7 0 7 1 4 5 41

II. Pancuran Kerambil 3

Posyandu Kenanga 4 8 2 9 1 6 0 6 2 8 1 1 2 0 1 0 3 4 18 3
2. Posyandu Ceria 5 40 5 19 5 10 1 10 4 18 2 2 8 3 7 6 3 7 37
3. Posyandu Mulia 15 62 5 31 5 11 7 9 2 8 2 6 2 1 4 10 7 0 4 5 34

III. Pancuran Dewa 4

1. Posyandu Rasak 1 12 4 16 4 17 1 10 2 8 2 6 5 0 4 1 2 4 29 2
2. Posyandu Anggrek 5 12 5 29 4 15 3 12 3 17 2 13 1 2 0 0 0 4 4 50 1 1
3. Posyandu Raflesia 7 12 8 37 2 18 5 10 4 1 17 1 12 4 7 0 6 4 2 50
4. Posyandu Melati Meranti 5 25 5 10 5 10 3 24 4 5 1 2 5 3 17 1 12 13 3 6 39

IV. Pancuran Bambu 4

1. Posyandu S.M.Raja 12 23 5 22 2 18 7 22 2 8 0 1 7 0 7 0 2 5 41
2. Posyandu Mawar 7 25 5 15 3 12 5 23 3 12 1 6 13 0 6 2 2 3 50
3. Posyandu Tulip 5 20 7 28 3 20 2 1 18 2 17 0 5 4 15 0 7 5 4 6 45
4. Posyandu Melati 3 17 6 23 3 11 2 8 5 20 2 8 4 1 3 1 4 6 45
94 320 83 302 50 191 46 1 71 1 41 1 174 18 81 15 4 1 96 23 67 43 46 62 567 1 1 5

Mengetahui ………… April 2017…………,

Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Program Kesehatan Lansia
Puskesma Pelabuhan Sambas

( Edwin S.Aritonang,SKM.M.P.H……………………) (…HIDAYATI AZIZ, S.Kep )

NIP.19840423 200604 1 002 NIP. 19720413 201001 2 006
c
PUSKESMAS : PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

KECAMATAN : SIBOLGA SAMBAS

BULAN : 01/04/2017

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia

45-59 60-69 >70 45-59 60-69

Jumlah Jumlah Panti
No. Nama Desa
Posyandu Wredha L P L P L P L P L P

La Ba La Ba La Ba
Baru
ma ru ma ru ma ru

1 2 3 4 5 6
I Pancuran Pinang 3
1. Posyandu Aso-Aso 5 20 6 38 7 23 4 13 3
2. Posyandu Gambolo 9 20 7 13 3 9 6 19 1 5
3. Posyandu Bawal 11 24 19 22 3 11 0 18 0

II. Pancuran Kerambil 3

Posyandu Kenanga 4 8 2 9 1 6 0 6 2
2. Posyandu Ceria 5 40 5 19 5 10 1 10 4
3. Posyandu Mulia 15 62 5 31 5 11 7 9 2

III. Pancuran Dewa 4

1. Posyandu Rasak 1 12 4 16 4 17 1 10 2
2. Posyandu Anggrek 5 12 5 29 4 15 3 12 3
3. Posyandu Raflesia 7 12 8 37 2 18 5 10 4 1
4. Posyandu Melati Meranti 5 25 5 10 5 10 3 24 4

IV. Pancuran Bambu 4

1. Posyandu S.M.Raja 12 23 5 22 2 18 7 22 2
2. Posyandu Mawar 7 25 5 15 3 12 5 23 3
3. Posyandu Tulip 5 20 7 28 3 20 2 1 18 2
4. Posyandu Melati 3 17 6 23 3 11 2 8 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas

( Edwin S.Aritonang,SKM.M.P.H……………………)
NIP.19840423 200604 1 002
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Kunjungan Lansia Kegiatan Jumlah Lanjut usia dengan kelainan

Sehari-hari
60-69 >70 Kemandirian IMT TD

Ggn
L P A B C Ggn L K T R Hb Kolesterol KGD Asam Urat Ggn Ggn
Pengliha
ME Kurang Tinggi Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif
tan
La Ba La Ba La
ma ru ma ru ma

7 8

11 4 8 2 1 10 5 4
7 1 6 2 6 0 6 3 3
18 0 5 2 7 0 7 1 4

8 1 1 2 0 1 0 3
18 2 2 8 3 7 6 3
8 2 6 2 1 4 10 7 0 4

8 2 6 5 0 4 1 2
17 2 13 1 2 0 0 0 4
17 1 12 4 7 0 6 4
5 1 2 5 3 17 1 12 13 3

8 0 1 7 0 7 0 2
12 1 6 13 0 6 2 2
17 0 5 4 15 0 7 5 4
20 2 8 4 1 3 1 4
 F-2

Pengobatan
Konseling
Diobati Dirujuk Jumlah
Jumlah Pember Jumlah
Penyu Pansti
Ggn Lansia dgn dayaan Kunjungan Ket.
Lain- kelainan Baru Lama Selesai luhan lansia Wredha Rumah
Pendenga Dibina
lain
ran

9 10 11 12 13 14 15 16

3 43
2 45
5 41

4 18 3
7 37
5 34

4 29 2
4 50 1 1
2 50
6 39

5 41
3 50
6 45
6 45

………… April 2017…………,

Pengelola Program Kesehatan Lansia
Puskesmas Pelabuhan Sambas

(…HIDAYATI AZIZ, A S.Kep )

NIP. 19720413 201001 2 006
c