Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
.................................................................................................................

Dengan ini memberikan kesanggupan menandatangani nota kesepakatan warga apabila


terpilih menjadi ketua RW, dalam bentuk surat pernyataan bermaterai.

Mojokerto, Maret 2018


Yang menyatakan

...................................................