Anda di halaman 1dari 2

Lampiran

Form surat pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lailatun Nikmah, S.Ag. M.Pd.I

Jenis Kelamin : Perempuan

NIP : 197204062005012001

NUPTK : 4936750615300042

NPK :-

NRG : 111271164272

Unit Kerja : SMP MA’ARIF PURI

Alamat Unit Kerja : Jl. Wijaya Kusuma No.126 Banjaragung Puri Mojokerto

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS Terhutang
sebesar Rp. 13.538.925,00
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (1) sebagian atau seluruhnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara

Mojokerto, 22 Desember 2017

LAILATUN NIKMAH, S.Ag. M.Pd.I


NIP. 197204062005012001
Lampiran

Form surat pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lailatun Nikmah, S.Ag. M.Pd.I

Jenis Kelamin : Perempuan

NIP : 197204062005012001

NUPTK : 4936750615300042

NPK :-

NRG : 111271164272

Unit Kerja : KANKEMENAG KAB. MOJOKERTO

Alamat Unit Kerja : Jl. RA. Basuni 28 A Sooko Mojokerto

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS Terhutang
sebesar Rp. 13.538.925,00
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (1) sebagian atau seluruhnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara

Mojokerto, 22 Desember 2017

LAILATUN NIKMAH, S.Ag. M.Pd.I


NIP. 197204062005012001