PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGRANDU

Jl. Raya Ngrandu No.18 Telp(0352)752154.email.puskesmasngrandu@gmail.com

PONOROGO
Kode Pos : 63451

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRANDU

NOMOR ...........

TENTANG

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN

UPT PUSKESMAS NGRANDU

KEPALA UPT PUSKESMAS NGRANDU

Menimbang : a. bahwa, pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien;
b. bahwa, rencana rujukan dan pemulangan pasien yang
merupakan bagian dari pelayanan klinis perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu
ditetapkan rencana rujukan dan pemulangan pasien UPT
Puskesmas Ngrandu yang dituangkan dalam suatu keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
 Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN

UPT PUSKESMAS NGRANDU

KESATU : Rencana rujukan dan pemulangan pasien UPT Puskesmas Ngrandu

sebagaimana yang di maksud terdapat dalam lampiran 1 dari
keputusan ini ;

KEDUA : Hal hal yang ada kaitannya dengan proses rencana rujukan dan
pemulangan pasien secara rinci diatur dalam Prosedur di masing
masing kegiatan ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngrandu
Pada tanggal : 3 November 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS NGRANDU

drg. Renitha Wulandari

Penata muda
NIP. 19811215 201001 2 021
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRANDU
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN UPT

UPT PUSKESMAS NGRANDU

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN

1. Rujukan dan pemulangan pasien dipandu oleh prosedur yang baku;

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan;
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani;
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan;
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis;
6. Resume klinis minimal meliputi: identitas pasien, kondisi klinis, penatalakssanaan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut;
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan;
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten;
9. Kriteria merujuk pasien meliputi;
a. Pada hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi di
Puskesmas;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi di Puskesmas;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap untuk menegakkan
diagnosa;
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih kompeten;
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.
KEPALA UPT PUSKESMAS NGRANDU

drg. Renitha Wulandari

Penata muda
NIP. 19811215 201001 2 021