BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas: Pudak
Kab./Kota : Ponorogo
Tanggal : 25 - 29 September 2018
Surveior : Dr.Rullyanto Wirahardja MPH, DFM, SH, MH.Kes

KRITERIA 9Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Tidak ada bukti adanya peran aktif
dalam merencanakan dan tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mengevaluasi mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan upaya
upaya peningkatan keselamatan peningkatan keselamatan pasien.
pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar SK tersedia, namun pelaksanaan

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
belum baik.
Telah dilakukan, namun bukti
pelaksanaan tidak lengkap.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama Tidak ada bukti tertulis dilakukan

tenaga klinis melakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut.
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan Sudah dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak dokumentasi terhadap semua
pelaporan kasus.
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tersedia, SOP tidak jelas.

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
dan risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
dilakukan analisis dan tindak lanjut. lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Analisis tidak cermat.

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan Telah dilaksanakan analisis dan

upaya-upaya untuk meminimalkan upaya, namun belum lengkap.
risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Hasil analisis resiko tidak ada.
adanya kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Evaluasi dan perbaikan perilaku
perilaku dalam pelayanan klinis oleh belum dilakukan.
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Bukti pelaksanaan sosialisasi tidak
pasien diterapkan dalam pelayanan ada.
klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Belum ada indikator untuk menilai

dalam kegiatan peningkatan mutu perilaku.
yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang Dalam penulusuran tidak
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu ditemukan alokasi sumber daya.
layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan Tidak didapatkan bukti tertulis.
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Tidak semua memahami program
dilaksanakan sesuai rencana, kegiatan tersebut.
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Sudah dilakukan identifikasi,
proses pelayanan yang prioritas untuk tetapi kriterianya tidak jelas.
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi tentang komitmen

komitmen dan pemahaman terhadap dan pemahaman tidak ada.
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Sudah faham
memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan Tidak ada kriteria yang jelas untuk
tenaga klinis menetapkan pelayanan menetapkan prioritas.
prioritas yang akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Susunan rencana pelayanan

tenaga klinis menyusun rencana prioritas belum tajam.
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan belum

tenaga klinis melaksanakan kegiatan ditetapkan sasaran mutu yang
jelas.
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Telah dilakukan evaluasi, namun
pelaksanaan kegiatan perbaikan kriterianya tidak tepat.
pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SK dan SOP tersedia, namun
disusun dan dibakukan didasarkan masih banyak yang harus
diperbaiki.
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun Dalam penyusunan tidak ada

berdasarkan acuan yang jelas acuan yang jelas.

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Dokumen tidak tersedia.

acuan dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tersedia.

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur namun tidak ada
notulensi.

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SOP penyusunan prosedur
mutu layanan klinis yang telah pelayanan klinis tersedia.
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran Proses penyusunan tidak
keselamatan pasien sebagaimana ditemukan dokumennya.
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Belum dilakukan pengukuran
layanan klinis mencakup aspek mutu.
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran tidak

indikator-indikator keselamatan ditemukan.
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan Sudah ditetapkan.
klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Penetapan target tidak
mempertimbangkan pencapaian mutu memperhitungkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya.
klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti keterlibatan profesi terkait

melibatkan tenaga profesi kesehatan ada.
yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data ada,
keselamatan pasien dikumpulkan namun belum secara periodik.
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Tidak ada bukti telah
keselamatan pasien didokumentasikan didokumentasikan.

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan Tidak ditemukan analisis untuk

keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien.

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang SK tersedia, namun belum ada
bertanggung jawab untuk peningkatan bukti pelaksanaannya.
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu SK tersedia, namun bukti
layanan klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan tidak lengkap.
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tidak ada uraian Tugas dan
tanggung jawab tim tanggung jawab masing2 anggota
Tim

EP 4 4. Ada rencana dan program Bukti tertulis tidak lengkap.

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan Tidak ditemukan data monitoring
klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur.
secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Tidak ditemukan bukti.

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab Tidak ditemukan bukti telah
masalah dilakukan analisis penyebab
masalah.

EP 4 4. Ditetapkan program-program Rencana perbaikan mutu tidak

perbaikan mutu yang dituangkan tersedia.
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan Tidak ada bukti pertimbangan
klinis dan keselamatan pasien disusun peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya.
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tersedia.
untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tersedia.
untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Notulensi tindak lanjut tidak ada.
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Belum dilakukan pencatatan.
setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Belum dilakukan evaluasi.

penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Belum ditindak lanjuti.
untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Tidak ditemukan dokumentasi.
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP belum ada.
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan Tidak ada bukti telah

peningkatan mutu layanan klinis dan disosialisasikan dan
dikomunisasikan.
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Tidak ada bukti telah dievaluasi

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Laporan ke Dinkes dilakukan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
selamantan Pasien (PMPK).

RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT
REKOMENDASI
Agar diadakan pembahasan bersama tenaga Siapkan dok (RUMPAN)
klinis sebelum menjadi SK. Penggalangan Komitment
Peningkatan MUTU Yannis dan
Penngkatan keselamatan
Pasien
PJ BAB IX ,,, TEAM MUTU

Agar dilaksanakan sesuai ketentuan. Siapkan SK INDKATOR, Standar

Mutu KlinisD
PJ BAB IX ,,, TEAM
MUTU
Agar dilakukan secara berkala. Siapkan Jadwal Monitoring,
Evaluasi, Analisis, Pelaporan
Mutu Yannis
PJ BAB IX dan Team Mutu

Agar dibuat laporan tertulis mengenai evaluasi Siapkan Dok Evaluasi

dan tindak lanjut. (RUMPAN) Penggalangan
Komitment Peningkatan MUTU
Yannis dan Penngkatan
keselamatan Pasien
PJ BAB IX ,,,
TEAM MUTU
 Siapkan DOK Identifikasi
Pelaporan Kejadian
KTD,KTC,KPC, KNC
PJ BAB IX, dan K. Team
MUTU

Agar SOP diperbaiki. Siapkan SK dan SOP

PENANGANAN KTD,KTC, KC,
KNC
PJ BAB IX dan K. Team mutu

Siapkan Dok Analisis, RTL - TL

Jika Terjadi, KTD, KTC, KPD, KNC

Agar diadakan analisis yang mendalam. Siapkan DOK Identifikasi

Resiko2 Yg mungkin Terjadi dlm
Yannis, dianalisis, RTL - TL
PJ
BAB IX,dan Ketua Tem MUTU

Agar dilengkapi.
SDA, Dianalisis, RTL - TL

Agar dibuat hasil analisis resiko.

SDA, Dianalisis, RTL - TL

Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku. Siapkan Jadwal Monitoring,

Evaluasi, Analisis, Pelaporan
Mutu Yannis, RTL -
TL/Perbaikan Perilaku ( Yg
mencerminkan Budaya Safety
Patient dan Perbaikan Yg
berkelanjutan
PJ BAB IX
dan Team Mutu
Disosialisasikan dan didokumentasikan. Siapkan Dok Budaya Mutu dan
Safety Patient Pada Yan Nis
Disosialisasikan (RUMPAN)
PJ
BAB IX , dan Ketua Team
MUTU

Agar disosialisasikan dan didokumentasikan. Siapkan Dok Bukti Keterlibatan

Tenaga Yannis dlm Penyusunan
Indikator2 Peningkatan Mutu
dan Safety Patient Pada Yan Nis
Disosialisasikan (RUMPAN)
PJ
BAB IX , dan Ketua Team
MUTU

Agar dialokasikan. Siapkan SO PKM dan SO

MANMUT
PJ BAB IX , K team MUTU

Agar dibuat program. Siapkan PANDUAN Peningkata

mutu Yannis dan RUNDOWN
jadwal Monev
PJ BAB IX , K team MUTU

Agar program dimengerti dan dilaksanakan. Siapkan DOK Pelaksanaan,

Evaluasi, RTL - TL
PJ BAB IX dan K. Team Mutu

Agar dibuat kriteria yang baku dan sesuai. Siapkan, DOK Identifikasi
Proses Yannis yg bermasalah
dan Perlu perbaikan
PJ BAB IX dan K. Team Mutu

Agar didokumentasikan. Siapkan, DOK Komitment

Bersama Thd Peningkatan
Mutu
PJ BAB IX dan K. Team Mutu
 Siapkan Dok SOSIALISASI TTG
Pningkatan MUTU dan Safety
Patient
PJ BAB IX dan K. Team Mutu

Agar menggunakan kriteria baku. Siapkan Dok Kriteria untuk

Prioritas Pningkatan MUTU
dan Safety Patient
PJ BAB IX dan K.
Team Mutu

Agar dibuat perencanaan pelayanan prioritas Siapkan SK SUSUNAN Rencana

dengan penilaian yang akurat. Perbaikan Pelayanan Prioritass
PJ BAB
IX dan K. Team Mutu

Dipertajam sasaran mutu yang jelas. Siapkan DOK Pelaksanaan

Kegiatan Perbaikan
Mutu(RUMPAN)
PJ BAB IX dan K. Team Mutu

Agar dibuat kriteria yang jelas. Siapkan DOK evaluasi Pelaks

Diatas, RTL - TL
PJ BAB IX dan K. Team Mutu

Agar diperbaiki. Siapkan Dok SK, SOP Yannis

sesuai Prioritas Fungsi dan
Proses Yannis
PJ BAB IX , dan PJ Team Mutu

Agar disusun berdasarkan acuan yang jelas. Siapkan Dok Panduan

Penyususnan SK, SOP Yannis
sesuai Prioritas Fungsi dan
Proses Yannis
PJ BAB IX , dan PJ Team Mutu

Agar dokumen eksternal dan internal

disediakan. SDA

Siapkan SOP Penyusunan

Standar SOP Yannis
PJ BAB IX ,dan PJ UKP
Agar dibuat notulensi penyusunan.
SDA/RUMPAN

Siapkan DOK indikator Mutu

Yannis
PJ BAB IX dan PJ UKP

Didokumentasikan proses penyusunannya. Siapkan DOK 6 Sasaran

Keselamatan Pasien
PJ BAB IX dan PJ
UKP
Agar dilakukan pengukuran mutu secara berkala. Siapkan Jadwal Pengukuran
Mutu Yannis( Cheklis
Kepatuhan Thd SOP)
PJ BAB IX, dan PJ UKP

Agar dilakukan pengukuran dan

didokumentasikan.
?

Siapkn SK Target Mutu Yannis

PJ Bab IX dan PJ Mutu

Agar dalam penentuan target memperhitungkan Siapkn SOP Penyusunan SK

pencapaian sebelumnya. Target Mutu Yannis
PJ Bab IX dan PJ
Mutu

Siapkan RUMPAN saat

pertemuan Penetapan Target
Tsb,
PJ BAB IX , dan PJ UKP
Agar dilaksanakan secara periodik. Siapkan DOK AUDIT INT Mutu
Yannis
PJ BAB IX dan PJ MUTU

Agar didokumentasikan. Siapkan DOK Mutu Yannis

PJ BAB IX
dan PJ MUTU

Agar dibuat analisa dari data-data yang ada. Siapkan Dok Analisis Mutu
Yannis, RTL - TL
PJ BAB IX dan PJ MUTU

Agar dilaksanakan sesuai SK. Siapkan SK PJ MUTU Yannis

PJ BAB IX dan PJ Mutu

Agar bukti-bukti pelaksanaan didokumentasikan Siapkan SK PJ MUTU Yannis ,

dengan baik. DOK PELAKSANAAnya
PJ BAB IX dan PJ Mutu

Agar dibuat uraian tugas dan tanggungjawab tim. Siapkan SK PJ MUTU Yannis dan
URAIAN Tugas dan Tanggung
JWBnya PJ BAB IX
dan PJ Mutu

Agar dibuat secara lengkap. Siapkan DOK Rencana

Peningkatan Mutu Yannis
Beserta Jadwal Pelaksanaan
PJ BAB IX dan PJ MUTU

Agar dilakukan secara teratur. Siapkan DOK /DATA Monitoring

Mutu Yannis/ Data Audit
PJ BAB IX dan
PJ MUTU

Agar didokumentasikan. Siapkan DOK /Analisis Rekap,

Kesimpulan, RTL - TL
PJ BAB IX dan PJ MUTU
Agar dilakukan analisis.
SDA

Agar dibuat rencana perbaikan mutu. Siapkan dok Rencana Perbaikan

Mutu PJ BAB IX
dan PJ MUTU

Agar dipertimbangkan peluang keberhasilan dan Siapkan DOK Perbaikan Mutu,

ketersediaan sumber daya. dg Pertimbangan Peluang
Keberhasilan dan Ketersediaan
SDM PJ BAB IX dan
PJ MUTU

Siapkan SK PJ MUTU
PJ BAB IX dan PJ MUTU

Siapkan sk PJ MUTU dan TEAM

Audit Internal PJ BAB
IX dan PJ MUTU

Agar ada dilengkapi dokumen mengenai tindak Siapkan Dok /Notulensni TL

lanjut. Peningkatan Mutu
PJ BAB IX dan PJ Mutu

Agar dilakukan pencatatan. Siapkan DOK Monitoring

Peningkatan setelah
Pelaksanaan peningkatan mutu
PJ
BAB IX dan PJ MUTU

Agar dilakukan evaluasi. Siapkan DOK Evaluasi

Peningkatan dibandingkan dg
Indikator Yg Telah ditetapkan
PJ BAB
IX dan PJ MUTU

Agar ditindak lanjuti dengan perubahan standar Siapkan SOP baru dari Hasil
prosedur layanan. Perbaikan tsb
PJ BAB IX dan PJ mutu

Agar dilakukan dokumentasi. Siapkan Dok Pelaks Upaya

Peningkatan Mutu
PJ BAB IX dan PJ MUTU
Agar dibuat SK dan SOP. Siapkan SK, SOP Distribusi
Inform dn Komunikasi Hasil
Peningkatan Mutu Yannis
PJ BAB IX dan PJ mutu

Laksanakan sosialisasi dan Komunikasikan Siapkan (Rumpan) Sosialisasi

kepada semua Petugas Kesehatan. Hasil Peningkatan Mutu Yannis

PJ BAB IX dan PJ mutu

Lakukan evaluasi dan dibuat notulensinya Siapkan DOK Evaluasi dari

Pelaks Sosialisasi tsb
PJ BAB IX dan PJ MUTU

Siapkan DOK Pelaporan

Peningkatan Mutu Ke Dinkes
PJ MUTU
RENCANA TINDAK LANJUT
TGL MENYIAPKAN: SDH/BLM CATATAN
RUMPAN : Rencana
Undangan Metode Photo
Absensi Notulen Rencana:
rencana kegiatan termasuk
tema, yg harus ditulis
diundangan, dan banner
pertemuan R:
REGULASI(SK, PMK, UU)
D: DOKUMEN /BUKTI

O: OBSERVASI : melihat
langsung
W:
WAWANCARA: Tanya ke
masy
S: SIMULASI mis APAR