“PENGUKURAN CAPASITAS

AEROBIC/ENDURANCE”
■ Tes Tekanan Darah ■

■ Tes Denyut Jantung ■

■ Tes Kapasitas Pernapasan ■

■ Tes Berjalan (6 Menit Atau 12 Menit) ■

“TES DAN PENGUKURAN SPESIFIK”

■ Berat Badan ■

■ Tinggi Badan ■

■ Body Mass Index ■

■ Body Girth ■

“BALANCE”
■ Berg Balance Scale ■

“PAIN”
■ Pain Provocation/Alleviation Test ■

■ Visual Analog Scale (VAS) ■

■ Wong-Baker FACES Pain Scale ■

■ FLACC Scale ■

“MUSCLE PERFORMANCE”
■ Muscle Length Test ■
PENGUKURAN KAPASITAS AEROBIK DAN ENDURANCE

1. BLOOD PRESSURE TEST

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai

2. HEART RATE TEST

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai
3. RESPIRATORY RATE TEST

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai

4. WALK TEST (WALKING 6 MINUTE OR 12 MINUTE)

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Rate of Perceived Exertion Parameter

Skala RPE Tingkat Severity Aktivitas yang Dirasakan

0 Tidak ada sama sekali
1 Aktivitas sangat ringan (apa pun itu seperti tidur, menonton TV,
mengendarai mobil, dll)
2-3 Aktivitas ringan (rasanya seperti anda dapat bernapas dengan mudah
selama 4 jam dan bercakap-cakap)
4-6 Aktivitas sedang (rasanya seperti anda melakukan exercise selama
empat jam dengan bernapas agak berat, masih dapat bercakap-cakap
dalam waktu singkat)
7-8 Aktivitas berat (hampir sulit untuk bernapas, masih dapat
mengucapkan kalimat)
9 Aktivitas sangat berat (sangat sulit untuk mempertahankan intensitas
laihan, sulit bernapas dan hanya dapat mengucapkan satu kata)
10 Aktivitas dengan upaya maksimal (merasakan sangat tidak mungkin
untuk tetap mempertahankan bernapas sepenuhnya, tidak mampu
untuk berbicara)

Nilai
 PENGUKURAN ANTHROPOMETRIC

1. BODY WEIGHT

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai

2. BODY HEIGHT

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai
3. BODY MASS INDEX (BMI)

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Tabel 1. Kategori Body Mass Index (BMI) Menurut WHO

Berat badan kurang <18,5 (Kg/m2)

Kisaran normal/ideal 18,5 – 24,9 (Kg/m2)
Berat badan lebih >25 (Kg/m2)
Pra-obesitas 25,0 – 29,9 (Kg/m2)
Obesitas Tingkat I 30,0 – 34,9 (Kg/m2)
Obesitas Tingkat II 35,0 – 39,0 (Kg/m2)
Obesitas Tingkat III >40 (Kg/m2)

Tabel 2. Kategori Body Mass Index (BMI) Menurut Asia Pasific

Berat badan kurang <18,5 (Kg/m2)

Kisaran normal/ideal 18,5 – 22,9 (Kg/m2)
Berat badan lebih ≥ 23,0 (Kg/m2)
Beresiko 23,0 – 24,9 (Kg/m2)
Obesitas Tingkat I 25,0 – 29,9 (Kg/m2)
Obesitas Tingkat II ≥30,0 (Kg/m2)
Nilai
4. BODY GIRTH

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Chest
waist
Gluteal
Thigh Kanan :
Kiri :
Calf Kanan :
Kiri :
Arm Kanan :
Kiri :
Writs Kanan :
Kiri :
forearm Kanan :
Kiri :

Nilai
 PENGUKURAN BALANCE

BERG BALANCE SCALE

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Duduk Ke Berdiri
Instruksi : “Silahkan berdiri. Cobalah untuk tidak menggunakan tangan anda
untuk menumpu.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk berdiri tanpa menggunakan tangan dan stabil
[ ]4
secara mandiri.
 Mampu untuk berdiri secara mandiri menggunakan tangan. [ ]3
 Mampu untuk berdiri menggunakan tangan setelah melakukan
[ ]2
sejumlah upaya.
 Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri atau stabilisasi. [ ]1
 Membutuhkan bantuan moderat atau maksimal untuk berdiri [ ]0

Berdiri Tanpa Menumpu

Instruksi : “Silahkan berdiri selama 2 menit tanpa menumpu”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk berdiri stabil selama 2 menit. [ ]4
 Mampu untuk berdiri 2 menit dengan pengawasan. [ ]3
 Mampu untuk berdiri 30 detik tanpa menumpu. [ ]2
 Membutuhkan sejumlah upaya untuk berdiri 30 detik tanpa [ ]1
 menumpu.
 Tidak mampu untuk berdiri 30 detik tanpa menumpu. [ ]0
Note : Jika subject mampu untuk berdiri selama 2 menit tanpa menumpu, maka
skor full point untuk duduk tanpa menumpu. Diproses ke item 4.

Duduk Di Kursi Dengan Punggung Tidak Tersanggah Tetapi Kaki Menumpu

Di atas Lantai
Instruksi : “Silahkan duduk dengan kedua lengan dilipat selama 2 menit”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk duduk stabil dan aman selama 2 menit. [ ]4
 Mampu untuk duduk 2 menit dengan pengawasan. [ ]3
 Mampu untuk duduk 30 detik. [ ]2
 Mampu untuk duduk 10 detik. [ ]1
 Tidak mampu untuk duduk tanpa sanggahan 10 detik. [ ]0

Berdiri Ke Duduk
Instruksi : “Silahkan duduk”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Duduk aman dengan minimal bantuan tangan.
[ ]4

 Mengontrol posisi duduk dengan bantuan tangan. [ ]3

 Menggunakan paha belakang bersandar pada kursi untuk
[ ]2
mengontrol posisi duduk.
 Duduk secara mandiri tetapi posisi duduk tidak terkontrol. [ ]1
 Membutuhkan bantuan untuk duduk. [ ]0

Transfer (Berpindah Tempat)

Instruksi : “Atur dua kursi untuk transfer. Minta subjek untuk berpindah pada
salah satu kursi yang memiliki sandaran lengan lalu ke kursi tanpa sandaran
lengan. Anda harus menggunakan dua kursi (satu kursi dengan sandaran lengan
dan satu kursi tanpa sandaran lengan) atau bed dan kursi”.
 Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk melakukan transfer secara aman dengan sedikit
[ ]4
bantuan tangan.
 Mampu untuk melakukan transfer secara aman tetap menggunakan
[ ]3
tangan.
 Mampu untuk melakukan transfer dengan aba-aba dan atau
[ ]2
dibawah pengawasan.
 Membutuhkan satu orang untuk membantu. [ ]1
 Membutuhkan dua orang untuk membantu atau pengawasan untuk
[ ]0
pengamanan.

Berdiri Dengan Mata Tertutup

Instruksi : “Silahkan tutup mata anda dan berdiri tegak selama 20 detik”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk berdiri 10 detik secara aman. [ ]4
 Mampu untuk berdiri 10 detik dengan pengawasan. [ ]3
 Mampu untuk berdiri 3 detik. [ ]2
 Tidak mampu untuk menjaga mata tertutup 3 detik tetapi berdiri
[ ]1
aman.
 Membutuhkan bantuan untuk menjaga tidak terjatuh. [ ]0

Berdiri Dengan Kaki Rapat

Instruksi : “Tempatkan kedua kaki anda rapat dan berdirilah tanpa bersandar”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk menempatkan kaki rapat secara mandiri dan berdiri 1
[ ]4
menit secara aman.
 Mampu untuk menempatkan kaki rapat secara mandiri dan berdiri 1
[ ]3
menit dengan pengawasan.
 Mampu untuk menempatkan kaki rapat secara mandiri tetapi tidak
[ ]2
mampu tahan berdiri 30 detik.
 Membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi tersebut tetapi [ ]1
 mampu untuk berdiri 15 detik kaki rapat.
 Membutuhkan bantuan untuk posisi tersebut dan tidak mampu
[ ]0
untuk tahan berdiri selama 15 detik.

Meraih Ke Depan Dengan Lengan Lurus Sambil Berdiri

Instruksi : “Angkat lengan 90 derajat. Raih dengan jemari anda sejauh yang anda
bisa. (pemeriksa meletakkan penggaris di ujung jemari ketika lengan pada posisi 90
derajat. Jemari seharusnya tidak menyentuh penggaris sewaktu meraih ke depan.
Bila memungkinkan minta subjek untuk menggunakan kedua lengannya sewaktu
meraih untuk menghindari terjadinya rotasi trunk)”
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu meraih ke depan sekitar 25 cm (10 inci). [ ]4
 Mampu meraih ke depan 12 cm (5 inci). [ ]3
 Mampu meraih ke depan 5 cm (2 inci). [ ]2
 Meraih ke depan tetapi membutuhkan pengawasan. [ ]1
 Kehilangan keseimbangan sewaktu mencoba/membutuhkan
[ ]0
penyangga eksternal.

Mengambil Objek Di Lantai Posisi Berdiri

Instruksi : “Silahkan ambil objek (mis : balpoin/pensil) tersebut di lantai dari
depan kaki anda”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu mengambil dengan aman dan mudah. [ ]4
 Mampu mengambil tetapi butuh pengawasan. [ ]3
 Tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm (1-2 inci) dari objek
[ ]2
dan keseimbangan terjaga.
 Tidak mampu mengambil dan butuh pengawasan sewaktu mencoba. [ ]1
 Tidak mampu mengambil/butuh bantuan untuk menjaga dari
[ ]0
kehilangan keseimbangan atau terjatuh.
 Berbalik Untuk Melihat Ke Belakang Kanan Dan Kiri Sambil Berdiri
Instruksi : “Lihatlah ke belakang kanan anda. Ulangi pada bagian kiri. (pemeriksa
mungkin menyentuh bahu belakang subjek untuk respon yang lebih baik).
Skala Kemampuan Pasien Score
 Melihat ke belakang dari kedua sisi (kanan & kiri) dan menoleh
[ ]4
dengan mudah.
 Melihat ke belakang hanya satu sisi, sisi lainnya memperlihatkan
[ ]3
kurang baik.
 Hanya mampu melihat ke samping tetapi keseimbangan terjaga. [ ]2
 Membutuhkan pengawasan ketika menoleh. [ ]1
 Membutuhkan bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
[ ]0
atau terjatuh.

Berputar 360 Derajat

Instruksi : “Silahkan berputar dimulai dari kanan ke kiri. Berhenti. Selanjutnya
kembali berputar dari arah sebaliknya, kiri ke kanan”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk berputar 360 derajat secara aman dalam 4 detik atau
[ ]4
kurang.
 Mampu untuk berputar 360 derajat secara aman hanya pada satu sisi
[ ]3
dalam 4 detik atau kurang.
 Mampu untuk berputar 360 derajat secara aman tetapi lambat. [ ]2
 Membutuhkan pengawasan ketat atau aba-aba. [ ]1
 Membutuhkan bantuan sewaktu berputar. [ ]0

Menempatkan Kaki Bergantian Di Atas Stool Dalam Posisi Berdiri Tanpa

Disanggah
Instruksi : “tempatkan kaki anda secara bergantian di atas stool. Teruskan hingga
setiap kaki menyentuh stool empat kali. (complete 8 step)”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk berdiri secara mandiri dan aman serta menyelesaikan 8
[ ]4
step dalam waktu 20 detik.
 Mampu untuk berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 step dalam
[ ]3
waktu lebih dari 20 detik.
 Mampu untuk menyelesaikan 4 step tanpa bantuan dengan
[ ]2
pengawasan.
 Mampu menyelesaikan lebih dari 2 step dengan membutuhkan
[ ]1
minimal bantuan.
 Membutuhkan bantuan untuk menjaga tidak terjatuh/tidak mampu
[ ]0
diselesaikan.

Berdiri Dengan Satu Kaki Di Depan Kaki Lainnya Tanpa Bersandar

Instruksi : “Tempatkan satu kaki di depan kaki lainnya. Jika anda merasa bahwa
anda tidak dapat menempatkan kaki di depan, maka cobalah untuk melangkahkan
kaki secukupnya dengan catatan tumit di depan ujung jari kaki lainnya”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk menempatkan kaki tandem secara mandiri dan
[ ]4
menahannya selama 30 detik.
 Mampu untuk menempatkan kaki di depan secara mandiri dan
[ ]3
menahannya selama 30 detik.
 Mampu untuk mengambil langkah kecil secara mandiri dan
[ ]2
menahannya selama 30 detik.
 Membutuhkan bantuan untuk melangkah tetapi dapat menahan
[ ]1
selama 15 detik.
 Kehilangan keseimbangan sewaktu melangkah atau berdiri.
[ ]0

Berdiri Dengan Satu Kaki

Instruksi : “Berdirilah dengan satu kaki selama anda mampu tanpa bersandar”.
Skala Kemampuan Pasien Score
 Mampu untuk mengangkat tungkai secara mandiri dan menahannya
[ ]4
lebih dari 10 detik.
 Mampu untuk mengangkat tungkai secara mandiri dan menahannya
[ ]3
5-10 detik.
 Mampu untuk mengangkat tungkai secara mandiri dan menahannya
[ ]2
lebih dari 3 detik.
 Mencoba untuk mengangkat tungkai namun tidak mampu menahan 3
[ ]1
detik.
 Tidak mampu, untuk mencoba membutuhkan bantuan agar tidak
[ ]0
terjatuh.
Total Skor (Maksimum = 56 Point)

Ket :

Berg Balance Scale Parameter

 Skor 41-56 : Resiko terjatuh rendah (dapat mandiri).
 Skor 21-40 : Resiko terjatuh sedang (butuh alat bantu jalan).
 Skor 0-20 : Resiko terjatuh tinggi (rekomendasi penggunaan
kursi roda).

Nilai
 PENGUKURAN PAIN

1. PAIN PROVOCATION / ALLEVIATION TEST

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai

2. VISUAL ANALOG SCALE

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :
 Nilai

3. FLACC SCALE

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai
 PENGUKURAN MUSCLE PERFORMANCE

MUSCLE LENGTH TEST

A. M. ILIOPSOAS

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai

B. M. RECTUS FEMORIS

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai
C. M. ERECTUS SPAIN

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai

D. M. BICEP BRACHII

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

Nilai
Hardianty Andi Munawarah Abduh

PO714241151013

II. A

NILAI