M.

ADJI AGUS DARMAWAN (2240015047)

Apoptosis pada kanker: dari patogenesis sampai pengobatan

Abstrak
Apoptosis adalah proses seluler yang teratur dan teratur yang kerjadi dalam kondisi
fisiologis dan patologis.Ini juga salah satu topik yang paling banyak dipelajari di kalangan ahli
biologi sel. Pemahaman tentang mekanisme yang mendasari apoptosis penting karena
memainkan peran penting dalam patogenesis banyak penyakit. Dalam beberapa, masalahnya
adalah karena Terlalu banyak apoptosis, seperti pada kasus penyakit degeneratif sementara pada
orang lain, terlalu sedikit apoptosis adalah pelakunya Kanker adalah salah satu skenario dimana
apoptosis terlalu sedikit terjadi, mengakibatkan sel ganas yang tidak mati. Mekanisme apoptosis
itu rumit dan melibatkan banyak jalur. Cacat bisa terjadi kapan saja jalur ini, yang menyebabkan
transformasi ganas pada sel yang terserang, metastasis tumor dan resistensi terhadap obat
antikanker Meski menjadi penyebab masalah, apoptosis berperan penting dalam perawatan
kanker karena ini adalah target populer dari banyak strategi pengobatan. Kelimpahan literatur
menunjukkan bahwa penargetan apoptosis pada kanker adalah layak. Namun, banyak pertanyaan
yang mengganggu muncul dengan penggunaan obat baru atau pengobatan strategi yang
dirancang untuk meningkatkan apoptosis dan tes kritis harus dilalui sebelum dapat digunakan
dengan aman dalam mata pelajaran manusia.
Kata kunci: Apoptosis, jalur apoptosis yang rusak, karsinogenesis, target pengobatan

1.Introduction

Kematian sel, terutama apoptosis, mungkin salah satunya subjek yang paling banyak
dipelajari di antara ahli biologi sel. Pengertian apoptosis dalam kondisi penyakit sangat penting
karena tidak hanya memberi wawasan tentang patogenesis penyakit tetapi juga bisa
meninggalkan petunjuk tentang bagaimana Penyakit ini bisa diobati. Pada kanker, ada yang
hilang keseimbangan antara pembelahan sel dan kematian sel dan sel Yang seharusnya sudah
mati tidak menerima sinyal untuk dilakukan begitu. Masalahnya bisa timbul dalam satu langkah
di sepanjang jalan dari apoptosis Salah satu contohnya adalah downregulation of p53,gen
supresor tumor, yang berakibat berkurang apoptosis dan peningkatan pertumbuhan dan
perkembangan tumor [1] dan inaktivasi p53, terlepas dari Mekanisme, telah dikaitkan dengan
banyak kanker manusia[2-4]. Namun, menjadi pedang bermata dua, apoptosis Bisa jadi
penyebab masalah sekaligus solusinya, seperti Banyak yang sekarang berkelana mencari obat
baru menargetkan berbagai aspek apoptosis [5,6].Karenanya,apoptosis berperan penting dalam
karsinogenesis dan pengobatan kanker. Artikel ini memberikan komprehensif meninjau
apoptosis, mekanismenya, bagaimana cacatnya jalur apoptosis berkontribusi pada karsinogenesis
dan bagaimana apoptosis dapat digunakan sebagai kendaraan pengobatan yang ditargetkan pada
kanker.

2. Apoptosis
Istilah "apoptosis" berasal dari kata Yunani"Aπο" dan "πτωsιζ" yang berarti "dropping
off" dan mengacu sampai jatuhnya daun dari pohon di musim gugur. Ini digunakan,Berbeda
dengan nekrosis, untuk menggambarkan situasinya di Indonesiayang sel secara aktif mengejar
jalan menuju kematian setelah menerima rangsangan tertentu [7]. Sejak apoptosis dijelaskan oleh
Kerr dkk pada tahun 1970-an, tetap satudari proses yang paling banyak diteliti dalam penelitian
biologi[8]. Menjadi proses yang sangat selektif, apoptosis penting dalam kondisi fisiologis dan
patologis[9,10]. Kondisi ini dirangkum dalam Tabel 1.

2.1 Perubahan morfologis pada apoptosis

Perubahan morfologis kematian sel apoptosis itu keprihatinan baik inti dan sitoplasma
sangat mirip di seluruh jenis sel dan spesies [11,12].

Tabel 1 Kondisi yang melibatkan apoptosis

Kondisi fisiologis Kondisi patologis
Penghancuran sel terprogram dalam Obat antikanker menyebabkan kematian sel
perkembangan embrio untukTujuan pemahatan pada tumorSel T sitotoksik menyebabkan
jaringanInvolusi fisiologis seperti penumpahan kematian sel seperti pada penolakan kekebalan
endometrium, regresidari payudara tubuh danpenyakit graft versus hostKematian
menyusuiPenghancuran sel normal disertai sel progresif dan penipisan sel CD4 di
dengan penggantian proliferasiseperti di epitel AIDSBeberapa bentuk kematian sel akibat
ususInvolusi timus di usia dini virus, seperti hepatitis B atau CAtrofi patologis
organ dan jaringan sebagai akibat dari
pemindahan rangsanganmisalnya atrofi prostat
setelah anggrekektomiKematian sel akibat zat
berbahaya seperti radiasi, hipoksia dan
ringancedera termalKematian sel dalam
penyakit degeneratif seperti penyakit
Alzheimer danPenyakit ParkinsonKematian sel
yang terjadi pada penyakit jantung seperti
infark miokard

Biasanya beberapa jam diperlukan dari inisiasi kematian sel sampai fragmentasi sel terakhir.
Namun, Waktu yang dibutuhkan tergantung pada tipe sel, rangsangannya dan jalur apoptosis
[13].
Morfologi keunggulan apoptosis di dalam nukleus adalah kondensasi kromatin dan
fragmentasi nuklir,yang disertai pembulatan sel,penurunan volume seluler (pyknosis) dan
pencabutan ulang pseudopodes [14]. Kondensasi Chromatin dimulai dari pinggiran membran
nuklir, membentuk sabit atau struktur seperti cincin. Kromatin selanjutnya mengembun sampai
pecah di dalam sel dengan selaput utuh,sebuah fitur yang digambarkan sebagai karyorrhexis
[15]. Plasma Membran utuh sepanjang proses total. Pada Tahap apoptosis selanjutnya beberapa
ciri morfologi meliputi membran blebbing, modifikasi ultrastrutural organel sitoplasma dan
hilangnya membran.integritas [14]. Biasanya sel fagositik menelan apoptosissel sebelum tubuh
apoptosis terjadi.Inilah alasannya mengapa apoptosis ditemukan sangat terlambat dalam sejarah
biologi sel pada tahun 1972 dan apoptosis tubuh terlihat divitro dalam kondisi khusus. Jika sisa
sel apoptosis tidak fagositosis seperti pada kasus lingkungan kultur sel buatan, mereka akan
menjalani Degradasi itu menyerupai nekrosis dan kondisinyadisebut nekrosis sekunder [13].

2.2 Perubahan biokimia pada apoptosis

Secara umum, tiga tipe utama perubahan biokimia bisa diamati pada apoptosis: 1)
aktivasi caspases, 2)Kerusakan DNA dan protein dan 3) membran perubahan dan pengakuan
oleh sel fagositosis [16]. Awal Pada apoptosis, ada ekspresi fosfatidilserin(PS) di lapisan luar
membran sel, yangtelah "membalik keluar" dari lapisan dalam. Ini memungkinkan pengenalan
dini sel-sel mati oleh makrofag,mengakibatkan fagositosis tanpa pelepasan komponen seluler
proinflamasi [17]. Hal ini diikutioleh karakteristik pemecahan DNA menjadi besar50 sampai 300
kilobase [18]. Kemudian, terjadi pembelahan DNA internucleosomal menjadi oligonukleosom
dikelipatan 180 sampai 200 pasang basa oleh endonuklease.Meski fitur ini merupakan
karakteristik apoptosis, memang begitu tidak spesifik seperti tangga DNA khas di gel agar
oseelektroforesis dapat dilihat pada selnekrotik juga[19]. Fitur spesifik apoptosis lainnya adalah
aktivasi kelompok enzim yang termasuk sisteinkeluarga protease bernama caspases. "C" dari
"caspase"mengacu pada protease sistein, sedangkan "aspase" merujuk ke sifat unik enzim
tersebut untuk membelah residu asam aspartat [16]. Caspase aktif membelah banyakprotein
seluler vital dan memecah perancah nuklirdan sitoskeleton. Mereka juga mengaktifkan DNAase,
yang mana selanjutnya menurunkan DNA nuklir [20]. Meskipun perubahan biokimia
menjelaskan beberapa perubahan morfologis pada apoptosis, penting untuk dicatat bahwa
analisis biokimia fragmentasi DNA atauAktivasi caspase tidak boleh digunakan untuk
menentukan apoptosis, karena apoptosis dapat terjadi tanpa oligonukleosomal.Fragmentasi DNA
dan bisa bersifat caspase-independent[21]. Sementara banyak uji biokimia dan eksperimen
Telah digunakan dalam pendeteksian apoptosis,Komite Nomenklatur tentang Kematian Sel
(NCCD) telah mengusulkan agar klasifikasi modalitas kematian sel harus mengandalkan kriteria
morfologis semata-mata karena tidak ada kesetaraan yang jelas antara perubahan ultrastruktural
dan karakteristik kematian sel biokimia[21].

2.3 Mekanisme apoptosis

Memahami mekanisme apoptosis sangat pentingdan membantu dalam memahami
patogenesiskondisi akibat apoptosis yang tidak teratur. Ini diBerputar, bisa membantu dalam
pengembangan obat yang ditargetkan gen apoptosis tertentu atau jalur. Caspase sangat penting
bagi mekanisme apoptosis karena keduanya penggagas dan algojo. Ada tiga jalur dimana
caspases dapat diaktifkan. Keduanya Jalur inisiasi yang umum dijelaskan adalah intrinsik (atau
mitokondria) dan ekstrinsik (atau reseptor kematian)jalur apoptosis (Gambar 1). Kedua jalur
tersebut akhirnya mengarah pada jalur umum atau eksekusifase apoptosis Inisiasi ketiga yang
kurang terkenal Jalur adalah jalur retikulum endoplasma intrinsik [22].

2.3.1 Jalur reseptor kematian ekstrinsik

Jalur reseptor kematian ekstrinsik, seperti namanya Berarti, dimulai saat ligan
meninggal mengikatnya reseptor Meski beberapa reseptor kematian telah ada dijelaskan, reseptor
kematian yang paling dikenal adalah tipe 1Reseptor TNF (TNFR1) dan protein terkait yang
disebut Fas(CD95) dan ligan mereka disebut ligan TNF dan Fas(FasL) masing-masing [17].
Reseptor kematian ini memiliki domain kematian intraseluler yang merekrut protein adaptor
seperti domain kematian terkait reseptor TNF(TRADD) dan Fas-associated death domain
(FADD), sebagaidan juga protease sistein seperti caspase 8 [23]. Pengikatanligan kematian
terhadap hasil reseptor kematian dalam pembentukan situs pengikat untuk protein adaptor dan
protein Seluruh kompleks protein reseptor ligan-reseptordikenal sebagai kompleks sinyal
penyebab kematian (DISC)[22]. DISC kemudian memulai perakitan dan aktivasipro-caspase 8.
Bentuk enzim yang diaktifkan, caspase 8 adalah inisiator caspase, yang memulai apoptosis
dengan membelah caspases hilir atau algojo lainnya[24].

2.3.2 Jalur mitokondria intrinsik

Sesuai namanya, jalur intrinsik dimulaidi dalam sel. Rangsangan internal seperti tidak
dapat diperbaiki kerusakan genetik, hipoksia, konsentrasi sangat tinggiCa2 + sitosolik dan stres
oksidatif berat adalah beberapapemicu inisiasi mitokondria intrinsikjalur [24]. Terlepas dari
rangsangannya, jalur inihasil peningkatan permeabilitas dan mitokondriapelepasan molekul pro-
apoptosis seperti sitokrom-c ke dalam sitoplasma [25]. Jalur ini diatur secara ketat oleh
sekelompok protein yang termasuk dalamKeluarga Bcl-2, dinamai gen BCL2 awalnyadiamati
pada titik lepas kromosom translokasi kromosom 18 sampai 14 pada limfoma non-Hodgkin
folikular [26]. Ada dua kelompok utamaProtein Bcl-2, yaitu protein pro-apoptosis (mis.Bax,
Bak, Bad, Bcl-Xs, Bid, Bik, Bim dan Hrk) danprotein anti-apoptosis (misalnya Bcl-2, Bcl-XL,
Bcl-W, Bfl-1dan Mcl-1) [27]. Sedangkan protein anti-apoptosis mengatur apoptosis dengan
menghalangi pelepasan mitokondriasitokrom-c, protein pro-apoptosis bertindak dengan
mempromosikan pelepasan tersebut. Ini bukan jumlah absolut tapimelainkan keseimbangan
antara pro-dan anti-apoptosisprotein yang menentukan apakah apoptosis akan terjadidimulai
[27]. Faktor apoptosis lainnya yang dilepaskandari ruang intermembran mitokondria ke
dalamsitoplasma meliputi faktor pendorong apoptosis (AIF), aktivator caspase (Smac)
mitokondria yang kedua,IAP Langsung mengikat protein dengan pI rendah (DIABLO) danOmi
kebutuhan suhu tinggi protein A (HtrA2)[28]. Pelepasan cytoplasma cytochrome c mengaktifkan
caspase 3 melalui pembentukan kompleks yang dikenal sebagai apoptosome yang terdiri dari
sitokrom c, Apaf-1 dancaspase 9 [28]. Di sisi lain, Smac / DIABLO atauOmi / HtrA2
mempromosikan aktivasi caspase dengan mengikatinhibitor protein apoptosis (IAPs) yang
kemudian menyebabkan terganggunya interaksi IAPsdengan caspase-3 atau -9 [28,29].

2.3.3 Jalur umum

Fase eksekusi apoptosis melibatkan aktivasidari serangkaian caspases. Caspase hulu
untukJalur intrinsik adalah caspase 9 sedangkan yang ekstrinsikjalur adalah caspase 8. Jalur
intrinsik dan ekstrinsik berkumpul untuk caspase 3. Caspase 3kemudian membelahinhibitor dari
caspase-activated deoxyribonuclease,yang bertanggung jawab untuk apoptosis nuklir [30]. Selain
itu,caspases hilir menyebabkan pembelahan proteinkinase, protein sitoskeletal, protein perbaikan
DNA dansubunit penghambat keluarga endonuklease. Mereka jugamemiliki efek pada
sitoskeleton, siklus sel dan jalur pensinyalan, yang bersama-sama berkontribusi pada
tipikalperubahan morfologis apoptosis [30].

2.3.4 Jalur retikulum endoplasma intrinsik

Jalur retikulum endoplasma intrinsik ini adalah ajalur ketiga dan kurang dikenal. Hal
ini diyakiniJadilah caspase 12-dependent dan mitokondria-independen[31]. Saat ER mengalami
luka akibat tekanan selulerhipoksia, radikal bebas atau kelaparan glukosa, terjadi pembengkakan
protein dan sintesis protein berkurangsel, dan protein adaptor yang dikenal sebagai reseptor
TNFfaktor terkait 2 (TRAF2) terdisosiasi dari procaspase-12, menghasilkan aktivasi yang
terakhir [22].

3. Apoptosis dan karsinogenesis

Kanker bisa dilihat sebagai hasil suksesi Perubahan genetik di mana sel normal diubah
menjadi tumor ganas sementara penghindaran kematian seladalah salah satu perubahan penting
dalam sel yang menyebabkan hal initransformasi ganas [32]. Pada awal tahun 1970an,Kerr dkk
telah menghubungkan apoptosis dengan eliminasisel berpotensi ganas, hiperplasia dan
perkembangan tumor [8]. Makanya, apoptosis berkurang atau resistannya memainkan peran
penting dalam karsinogenesis. Ada banyak carasel ganas dapat memperoleh pengurangan
apoptosis atauresistensi apoptosis Umumnya, mekanisme oleh Penghindaran apoptosis terjadi
dapat menjadi dividen secara luas menjadi: 1) keseimbangan yang terganggu dari pro-apoptosis
dan protein anti apoptosis, 2) mengurangi fungsi caspase dan3) gangguan sinyal reseptor
kematian. Gambar 2 merangkum mekanisme yang berkontribusi terhadap penghindaran
apoptosis dan karsinogenesis.
3.1 Gangguan keseimbangan pro-apoptosis dan anti apoptosisprotein
Banyak protein telah dilaporkan melakukan aktivitas pro-atau antiapoptosis di dalam
sel. Ini bukan jumlah absolut melainkan rasio pro dan anti apoptosis iniprotein yang memegang
peranan penting dalam regulasi kematian sel. Selain itu, terlalu banyak ekspresi gen tertentu
(oleh karena itu protein regulator yang dihasilkan)telah ditemukan untuk berkontribusi terhadap
karsinogenesis dengan mengurangi apoptosis pada sel kanker.

3.1.1 Keluarga protein Bcl-2

Keluarga protein Bcl-2 terdiri dari protein pro-apoptosis dan anti-apoptosis yang
memainkan peran penting.dalam pengaturan apoptosis, terutama melalui intrinsikjalur saat
mereka berada di hulu seluler ireversibelkerusakan dan bertindak terutama di tingkat
mitokondria [33].Bcl-2 adalah protein pertama keluarga ini yang diidentifikasi lebih dari 20
tahun yang lalu dan dikodekan oleh BCL2Gene, yang berasal dari limfoma sel B 2, anggota
kedua dari berbagai protein yang ditemukan pada manusia B- limfoma sel dengan translokasi
kromosom t (14; 18) [26].
Semua anggota Bcl-2 terletak di membran mitokondria bagian luar. Mereka adalah
dimmer yangbertanggung jawab untuk permeabilitas membran baik dibentuk saluran ion atau
melalui penciptaan pori-pori[34]. Berdasarkan fungsinya dan homologi Bcl-2(BH) domain
anggota keluarga Bcl-2 lebih jauhdibagi menjadi tiga kelompok [35]. Kelompok pertama
adalahprotein anti-apoptosis yang mengandung keempat domain BHdan mereka melindungi sel
dari rangsangan apoptosis. BeberapaContohnya adalah Bcl-2, Bcl-xL, Mcl-1, Bcl-w, A1 / Bfl-1,
dan
Bcl-B / Bcl2L10. Kelompok kedua terdiri dari BH-3 hanya protein, dinamakan demikian karena
dibandingkan dengan anggota lainnya, mereka dibatasi pada BH3domain. Contoh dalam
kelompok ini meliputi Bid, Bim, Puma,Noxa, Bad, Bmf, Hrk, dan Bik. Pada saat tekanan seluler
seperti kerusakan DNA, perampasan faktor pertumbuhan dantekanan retikulum endoplasma,
protein BH3-only,yang merupakan pemrakarsa apoptosis, diaktifkan. Oleh karena itu, mereka
pro-apoptosis. Anggota ketiga kelompok berisi keempat domain BH dan mereka jugapro-
apoptosis Beberapa contoh termasuk Bax, Bak, danBok / Mtd [35].
Bila ada gangguan pada keseimbangan anggota anti-apoptosis dan pro-apoptosis
keluarga Bcl-2,Hasilnya adalah apoptosis yang tidak teratur pada sel yang terkena.Hal ini bisa
terjadi karena terlalu banyak mengekspresikan satu atau lebihprotein anti-apoptosis atau
underexpression dari satu ataulebih banyak protein pro-apoptosis atau kombinasi
keduanya.Misalnya, Raffo dkk menunjukkan bahwa ekspresinya terlalu tinggidari Bcl-2
melindungi sel kanker prostat dari apoptosis[36] sementara Fulda dkk melaporkan penekanan
berlebih Bcl-2untuk menghambat apoptosis yang disebabkan TRAIL pada neuroblastoma,
glioblastoma dan sel karsinoma payudara [37].Ekspresi berlebihan Bcl-xL juga telah dilaporkan
memberi fenotip resistensi multi-obat pada sel tumor dan mencegah mereka menjalani apoptosis
[38]. Dikanker kolorektal dengan ketidakstabilan mikrosatelit, padaDi sisi lain, mutasi pada gen
bax sangat umum terjadi. Miquel dkk menunjukkan bahwa gangguan apoptosis Hasil dari bax
(G) 8 mutasi frameshift dapat berkontribusi terhadap resistensi sel kanker kolorektal terhadap
perawatan antikanker [39]. Dalam kasus limfositik kronisleukemia (CLL), sel ganas memiliki
fenotip anti-apoptosis dengan tingkat anti-apoptosis Bcl-2 yang tinggi.dan rendahnya tingkat
protein pro-apoptosis seperti Bax divivo Leukaemogenesis di CLL disebabkan oleh
berkurangnya apoptosis daripada peningkatan proliferasi in vivo [40]. Pepper et al melaporkan
bahwa B-limfosit di CLL menunjukkan peningkatan rasio Bcl-2 / Bax pada pasien CLL dan
bahwa ketika sel-sel ini dikultur secara in vitro, apoptosis yang diinduksi oleh obat pada sel B-
CLL berbanding terbalik untuk rasio Bcl-2 / Bax [41].

3.1.2 p53
Protein p53, juga disebut protein tumor 53 (atau TP53), adalah salah satu protein
supresor tumor yang paling dikenal yang dikodekan oleh gen supresor tumor TP53terletak di
lengan pendek kromosom 17 (17p13.1). Saya tdiberi nama sesuai dengan berat molekulnya,
yaitu 53 kDa [42]. Saya tpertama kali diidentifikasi pada tahun 1979 sebagai transformasi yang
berhubungan protein dan protein selular terakumulasi di dalam nukleus sel kanker mengikat erat
dengan virus simian 40(SV40) antigen T besar. Awalnya, ternyata memang begitu lemah-
onkogenik. Kemudian diketahui bahwa sifat onkogenik disebabkan oleh mutasi p53, atau apa
adanya kemudian disebut "gain fungsi onkogenik" [43]. Sejak Penemuan, banyak penelitian
telah meneliti fungsinya dan perannya dalam kanker. Hal ini tidak hanya terlibat dalaminduksi
apoptosis tetapi juga merupakan pemain kunci dalam selregulasi siklus, pengembangan,
diferensiasi, genamplifikasi, rekombinasi DNA, segregasi kromosom dan penuaan seluler [44]
dan disebut sebagai"Penjaga genom" [45].
Cacat pada gen supresor tumor p53 telah terjadi terkait dengan lebih dari 50% kanker
manusia [43].Baru-baru ini, Avery-Kieida dkk melaporkan bahwa beberapa targetgen p53 yang
terlibat dalam apoptosis dan regulasi siklus sel dinyatakan secara samar pada sel melanoma,
memimpin untuk aktivitas abnormal p53 dan berkontribusi terhadap proliferasi sel-sel ini [46].
Dalam model mouse denganN-terminal deleption mutan dari p53 (Δ122p53) yang sesuai dengan
Δ133p53, Slatter dkk menunjukkan bahwa iniTikus memiliki kelangsungan hidup yang
menurun,spektrum tumor yang berbeda dan lebih agresif, keuntungan proliferatif yang ditandai
pada sel, apoptosis berkurang dan fenotip proinflamasi yang mendalam [47]. Selain itu, telah
ditemukan itu Saat mutan p53 dibungkam, peraturan semacam itu turunEkspresi p53 mutan
menghasilkan penurunan seluler pertumbuhan koloni pada sel kanker manusia, yang ditemukan
karena induksi apoptosis [48].

3.1.3 Inhibitor protein apoptosis (IAPs)

Penghambat protein apoptosis adalah kelompok protein struktural dan fungsional yang
serupa yang diatur apoptosis, cytokinesis dan transduksi sinyal. Mereka ditandai dengan adanya
IAP baculovirusulangi (BIR) domain protein [29]. Sampai saat ini delapan IAPstelah
diidentifikasi, yaitu NAIP (BIRC1), c-IAP1(BIRC2), c-IAP2 (BIRC3), IAP terkait-X (XIAP,
BIRC4),Survivin (BIRC5), Apollon (BRUCE, BIRC6), Livin / MLIAP (BIRC7) dan protein
mirip IAP 2 (BIRC8) [49]. IAP sadalah penghambat caspase endogen dan mereka dapat
menghambat aktivitas caspase dengan mengikat BIR yang dilestarikan mereka domain ke situs
aktif caspases, dengan mempromosikan degradasi caspases aktif atau dengan menjaga caspases
jauh dari substrat mereka [50]. Ekspresi IAP teregulasi telah dilaporkan terjadi dibanyak kanker
Misalnya, Lopes dkk mendemonstrasikanEkspresi abnormal keluarga IAP dalam pankreassel
kanker dan bahwa ekspresi abnormal inijuga bertanggung jawab untuk ketahanan terhadap
kemoterapi.
Di antara IAP yang diuji, penelitian tersebut menyimpulkan bahwa obatresistensi
berkorelasi paling signifikan dengan ekspresi cIAP-2 pada sel pankreas [51]. DiTangan lain,
Livin ditunjukkan dengan sangat diekspresikan dalam melanoma dan limfoma [52,53] sementara
Apollon, ditemukan diregulasi dalam glioma dan bertanggung jawab atas resistensi cisplatin dan
camptothecin [54]. IAP lain, Survivin, telah dilaporkan menjadi terlalu banyak diekspresikan
dalam berbagai jenis kanker. Kecil dkk.mengamati bahwa tikus transgenik yang
mengekspresikan Survivin secara berlebihan pada sel haematopoietik berisiko tinggidari
keganasan hematologi dan sel haematopoietik yang direkayasa untuk melakukan overexpress
Survivin kurangrentan terhadap apoptosis [55]. Survivin, bersama denganXIAP, juga ditemukan
mengalami overexpressed pada karsinoma paru sel paru-paru (NSCLC) dan
penelitiannya.menyimpulkan bahwa terlalu banyak mengekspresikan Survivin dimayoritas
NSCLCs bersama dengan berlimpah atauEkspresi XIAP yang diregulasi menunjukkan hal
tersebut Tumor diberkahi dengan resistensi terhadap berbagai kondisi penginduksi apoptosis
[56].

3.2 Mengurangi aktivitas capsase

Caspases dapat diklasifikasikan secara luas menjadi dua kelompok:1) yang terkait
dengan caspase 1 (misalnya caspase-1, -4, -5, -13,dan -14) dan terutama terlibat dalam proses
sitokinselama proses inflamasi dan 2) yang memainkan aperan sentral dalam apoptosis (misalnya
caspase-2, -3. -6, -7, -8, -9dan -10). Kelompok kedua dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi
1) caspase inisiator (misalnya caspase-2, -8, -9 dan -10)yang terutama bertanggung jawab atas
inisiasijalur apoptosis dan 2) caspases efektor (caspase-3,-6 dan -7) yang bertanggung jawab
dalam pembelahan yang sebenarnya komponen seluler selama apoptosis [57]. Seperti disebutkan
dalam Bagian 2.2, caspases tetap menjadi salah satu pemain penting dalam inisiasi dan eksekusi
apoptosis.Oleh karena itu masuk akal untuk percaya bahwa tingkat rendahCaspase atau
gangguan fungsi caspase dapat menyebabkan penurunan apoptosis dan karsinogenesis.
Dalam sebuah penelitian, downregulation caspase-9 ditemukan menjadi acara yang
sering terjadi pada pasien dengan tahap II kolorektal kanker dan berkorelasi dengan hasil klinis
yang buruk [58].Dalam studi lain, Devarajan dkk mengamati bahwa tingkat caspases-3 mRNA
dalam jumlah total yang tersedia secara komersial Sampel RNA dari tumor payudara, ovarium,
dan serviks serviks tidak terdeteksi (payudara dan leher rahim) atau menurun secara substansial
(ovarium) dan sensitivitasnya sel kanker payudara caspase-3-deficiency (MCF-7) kemengalami
apoptosis sebagai respons terhadap obat antikanker atau Rangsangan apoptosis lainnya dapat
ditingkatkan dengan mengembalikan ekspresi caspase-3, yang menunjukkan bahwa hilangnya
caspases-3 ekspresi dan fungsi dapat berkontribusi pada kelangsungan hidup sel kanker payudara
[59]. Dalam beberapa kasus, lebihdari satu caspase dapat diatur, berkontribusi pertumbuhan sel
tumor dan perkembangannya. Dalam array cDNAStudi ekspresi diferensial, Fong dkk
mengamati codownregulation dari kedua capase-8 dan -10 dan mendalilkan bahwa hal itu dapat
menyebabkan patogenesis koriokarsinoma [60].

3.3 Gangguan tanda reseptor kematian

Reseptor kematian dan ligan dari reseptor kematian adalahpemain kunci di jalur
ekstrinsik apoptosis. Laindari TNFR1 (juga dikenal sebagai DR 1) dan Fas (juga dikenalseperti
DR2, CD95 atau APO-1) yang disebutkan di Bagian 2.3,contoh reseptor kematian termasuk DR3
(atau APO-3),DR4 [atau TNF terkait apoptosis menginduksi ligan reseptor1 (TRAIL-1) atau
APO-2], DR5 (atau TRAIL-2), DR 6, ectodysplasin A receptor (EDAR) dan faktor pertumbuhan
sarafreseptor (NGFR) [61]. Reseptor ini memiliki kematian domain dan saat dipicu oleh sinyal
kematian, sebuah angka molekul tertarik pada domain kematian, yang dihasilkan dalam aktivasi
kaskade pensinyalan. Namun, kematian ligan juga bisa mengikat untuk memikat reseptor
kematian yang melakukannya tidak memiliki domain kematian dan yang terakhir gagal terbentuk
pensinyalan pensinyalan dan memulai kaskade pensinyalan[61].
Beberapa kelainan pada jalur sinyal kematianyang dapat menyebabkan penghindaran
jalur ekstrinsik apoptosis telah diidentifikasi. Kelainan seperti itu termasuk downregulation dari
reseptor atau gangguan fungsi reseptor terlepas dari mekanisme ataujenis cacat, serta tingkat
penurunan dalam kematiansinyal, yang kesemuanya berkontribusi terhadap gangguan sinyal
dan karenanya pengurangan apoptosis. Misalnya, turunnya ekspresi permukaan reseptor telah
ditunjukkan dalam beberapa penelitian sebagai mekanisme obat yang didapat perlawanan.
Ekspresi CD95 yang berkurang ditemukan berperan dalam leukemia resisten terhadap
pengobatan [62] atau neuroblastoma [63] sel. Mengurangi ekspresi membranreseptor kematian
dan ekspresi umpan abnormal reseptor juga telah dilaporkan berperan dalam penghindaran jalur
sinyal kematian di berbagai jenis kanker [64]. Dalam sebuah penelitian dilakukan untuk
memeriksa apakah terjadi perubahan dalam ligan kematian dan ekspresi reseptor kematian
selama Berbagai tahap karsinogenesis serviks berhubungan terhadap ketidak seimbangan antara
proliferasi dan apoptosis,Reesink-Peters dkk menyimpulkan bahwa hilangnya Fas
danDisregulasi FasL, DR4, DR5, dan tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligan
(TRAIL) padaneoplasia intraepitel serviks (CIN) - urutan kanker serviks mungkin bertanggung
jawab atas karsinogenesis serviks [65].
4. Menargetkan apoptosis dalam pengobatan kanker
Seperti pedang bermata dua, setiap cacat atau kelainan sepanjang jalur apoptosis
mungkin juga menariktarget pengobatan kanker. Obat atau strategi pengobatan yang bisa
mengembalikan jalur sinyal apoptosisMenuju normalitas berpotensi menghilangkan kankersel,
yang bergantung pada cacat ini agar tetap hidup. Banyak penemuan baru dan penting telah
dibuka barupintu ke kelas obat antikanker baru yang potensial.Bagian ini menekankan pada
pilihan pengobatan baru yang menargetkan beberapa cacat apoptosis yang disebutkan di Bagian
3. Ringkasan obat dan pengobatan ini Strategi diberikan pada Tabel 2.

4.1 Menargetkan keluarga protein Bcl-2

Beberapa strategi pengobatan potensial yang digunakan dalam penargetan Keluarga
protein Bcl-2mencakup penggunaan terapiagen untuk menghambat keluarga protein anti-
apoptosis Bcl-2 atau pembungkaman anti-apoptosis yang diregulasi.protein atau gen yang
terlibat.

4.1.1Agents yang menargetkan keluarga protein Bcl-2

Salah satu contoh yang baik dari agen ini adalah obat yang mengatasi natrium, yang
merupakan obstruksi Bcl-2 yang oblimer, yang pertama agen yang menargetkan Bcl-2 untuk
masuk uji klinis. Obat itutelah dilaporkan menunjukkan efek chemosensitising dalam pengobatan
gabungan dengan obat antikanker konvensional di Indonesia pasien leukemia myeloid kronik
dan peningkatan kelangsungan hidup pasien ini [66,67]. Contoh lain yang termasuk dalam
kategori ini adalah molekul kecil penghambat keluarga protein Bcl-2. Ini bisa jadi selanjutnya
dibagi menjadi: 1) molekul yang mempengaruhi genatau ekspresi protein dan 2) yang bekerja
pada protein itu sendiri. Contoh untuk kelompok pertama meliputinatrium butirat, depsipetid,
fenitinida dan flavipirodol sedangkan kelompok kedua meliputi gosipol, ABT-737,ABT-263,
GX15-070 dan HA14-1 (ditinjau oleh Kangdan Reynold, 2009 [68]).
Beberapa molekul kecil ini termasuk yang lainkelas obat disebut mimetik BH3,
dinamakan demikian karena mereka meniru pengikatan protein BH3-hanya kealur hidrofobik
protein anti-apoptosis dariKeluarga Bcl-2 Salah satu contoh klasik dari mimetik BH3
adalahABT-737, yang menghambat protein anti-apoptosis sepertiBcl-2, Bcl-xL, dan Bcl-W. Hal
itu ditunjukkan untuk menunjukkan sitotoksisitas pada limfoma, sel kecil karsinoma sel parudan
sel yang diturunkan dari pasien primer dan menyebabkan regresiTumor mapan pada hewan
model dengan tinggipersentase penyembuhan [69]. Simulasi BH3 lainnya sepertiATF4, ATF3
dan NOXA telah dilaporkan terikatdan menghambat Mcl-1 [70].

4.1.2 Membungkam protein / gen anti-apoptosis

Alih-alih menggunakan obat atau obat terapeutik untuk menghambat anggota anti-
apoptosis keluarga Bcl-2, beberapapenelitian telah menunjukkan bahwa dengan membungkam
gen pengkodean protein Bcl-2 protein anti-apoptosis, Peningkatan apoptosis bisa tercapai.
Sebagai contoh,penggunaan BR-2 spesifik siRNA telah terbukti secara khusus menghambat
ekspresi gen target secara in vitro danin vivo dengan efek anti-proliferatif dan pro-apoptosis
diamati pada sel karsinoma pankreas [71]. DiTangan lain, Wu dkk mendemonstrasikannya
dengan membungkam
Bmi-1 di sel kanker payudara MCF, ekspresipAkt dan Bcl-2 diregulasi, rendering iniSel lebih
sensitif terhadap doksorubisin seperti yang dibuktikan olehpeningkatan sel apoptosis in vitro dan
in vivo [72].

4.2 Penargetan p53

Banyak strategi berbasis p53 telah diteliti pengobatan kanker Umumnya, ini bisa
diklasifikasikan ke dalamtiga kategori besar: 1) terapi gen, 2) terapi obat dan 3) imunoterapi.

4.2.1 terapi gen berbasis p53

Laporan pertama terapi gen p53 pada tahun 1996 diselidiki penggunaan gen p53 tipe
liar yang mengandung retroviral vektor disuntikkan ke sel tumor paru non-sel kecil karsinoma
berasal dari pasien dan menunjukkan bahwa penggunaan terapi gen berbasis p53 mungkin layak
[73]. SebagaiPenggunaan gen p53 saja tidak cukup untuk menghilangkan semua sel tumor,
kemudian penelitian telah meneliti penggunaan terapi gen p53 bersamaan dengan strategi
antikanker lainnya. Misalnya, pengenalan gen p53 wildtype telah terbukti menyadarkan sel-sel
tumor kanker kepala dan leher, kolorektal dan prostat danglioma untuk radiasi pengion [74].
Meski beberapa penelitianberhasil lolos sejauh uji coba klinis fase III, tidak ada yang final
persetujuan dari FDA telah diberikan sejauh ini [75].Strategi berbasis gen p53 lain yang menarik
adalah penggunaannya virus rekayasa untuk menghilangkan sel yang kekurangan p53.Salah satu
contohnya adalah penggunaan rekayasa genetika adenovirus oncolitik, ONYX-015, di mana
E1B-55gen kDa telah dihapus, memberi virus kemampuan untuk selektif mereplikasi dan lyse
sel tumor yang kurangdi p53 [76].

4.2.2 terapi obat berbasis p53

Beberapa obat telah diteliti untuk menargetkan p53 via mekanisme yang berbeda Satu
kelas obat kecil molekul yang bisa mengembalikan mutasi p53 kembali ke tubuhnya fungsi tipe
liar Misalnya, Phikan083, kecilturunan molekul dan karbazol, telah ditunjukkan mengikat dan
mengembalikan mutan p53 [77]. Kecil lainnya molekul, CP-31398, telah ditemukan untuk
menyelaDNA dan mengubah dan mengacaukan inti DNA-p53domain kompleks, sehingga
pemulihannya tidak stabilmutan p53 [78]. Obat lain yang pernah digunakan target p53 meliputi
nutlins, MI-219 dan tenovins.Nutlins adalah analog dari cis-imidazoline, yang menghambat
interaksi MSM2-p53, menstabilkan p53 dan selektif menginduksi penuaan pada sel kanker [79]
sementara MI-219 dilaporkan mengganggu interaksi MDM2-p53, yang mengakibatkan
penghambatan proliferasi sel, apoptosis selektif pada sel tumor dan penghambatan pertumbuhan
tumor yang lengkap [80]. Tenovins, di sisi lain, adalah aktivator p53 molekul kecil, yang telah
terbukti dapat menurunkan pertumbuhan tumor in vivo [81].

4.2.3 imunoterapi berbasis p53

 Beberapa uji klinis telah dilakukan dengan menggunakan p53vaksin. Dalam uji klinis
oleh Kuball et al, enam pasiendengan kanker stadium lanjut diberi vaksin yang mengandung
adenoviral replikasi rekombinan vektor dengan p53 liar tipe manusia. Saat ditindak lanjuti pada 3
bulan pasca imunisasi, empat dari enam pasien memiliki penyakit yang stabil. Namun, hanya
satu pasien memiliki penyakit stabil dari 7 bulan dan seterusnya [82]. Lain dari pada vaksin
berbasis virus, vaksin berbasis dendritik juga telah dicoba dalam uji klinis. Svane dkk menguji
penggunaan sel dendritik p53 peptida berdenyut dipercobaan klinis fase I dan melaporkan
respons klinis pada dua dari enam pasien dan sel T spesifik p53tanggapan dalam tiga dari enam
pasien [83].Vaksin lain yang telah digunakan termasuk vaksin peptide based dan long peptide
berbasis lama (ditinjau olehVermeij R et al., 2011 [84]).

4.3 Menargetkan IAPs

4.3.1 Penargetan XIAP
Saat merancang obat baru untuk kanker, IAPstarget molekul yang menarik Sejauh ini,
XIAP telah dilaporkan menjadi penghambat apoptosis yang paling manjurdi antara semua IAPs.
Ini secara efektif menghambat intrinsik sebagai begitu juga dengan jalur ekstrinsik apoptosis dan
melakukannya mengikat dan menghambat hulu caspase-9 dancaspase hilir-3 dan -7 [85].
Beberapa terapi baru penargetan XIAP mencakup strategi antisense dan singkat mengganggu
RNA (siRNA) molekul. Menggunakan antisense Pendekatan, penghambatan XIAP telah
dilaporkan hasilnya dalam peningkatan kontrol tumor in vivo dengan radioterapi[86]. Bila
digunakan bersamaan dengan obat antikanker XIAPantisense oligonukleotida telah ditunjukkan
menunjukkan peningkatan aktivitas kemoterapi pada sel kanker paru secara in vitro dan in vivo
[87].Di sisi lain, Ohnishi dkk melaporkan bahwa penargetan siRNA dari XIAP meningkatkan
sensitivitas radiasi sel kanker manusia yang terlepas dari status TP53 [88] sementara Yamaguchi
dkk melaporkan bahwa menargetkan XIAP atau Survivin oleh siRNAs menyadap sel hepatoma
ke agen reseptor dan kemoterapi kematian kematian sel yang diinduksi [89].

4.3.2 Penargetan Survivin

Banyak penelitian telah menyelidiki berbagai pendekatan yang menargetkan Survivin
untuk intervensi kanker. Salah satu contohnya adalah penggunaan oligonukleotida antisense.
Grossman dkkadalah salah satu yang pertama menunjukkan penggunaan pendekatan antisense
pada sel melanoma manusia. Itu ditunjukkan bahwa transfeksi anti-rasa Survivin ke YUSAC-
2dan sel melanoma LOX ganas menghasilkan apoptosis spontan pada sel-sel ini [90]. Anti-sense
pendekatan juga telah diterapkan pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher dan dilaporkan
menginduksi apoptosisdan peka sel-sel ini untuk kemoterapi [91] dan disel karsinoma tiroid
medullary, dan ditemukan menghambat pertumbuhan dan proliferasi sel-sel ini [92].Pendekatan
lain dalam penargetan Survivin adalah penggunaan siRNA, yang telah terbukti menurunkan
regulasi Survivindan mengurangi radioresistensi pada sel kanker pankreas[93], untuk
menghambat proliferasi dan menginduksi apoptosis diSel adenokarsinoma paru SPCA1 dan
SH77[94], untuk menekan ekspresi Survivin, menghambat proliferasi sel dan meningkatkan
apoptosis pada ovarium SKOV3 / DDP.sel kanker [95] serta untuk meningkatkan radio
sensitivitas sel kanker paru non-sel manusia [96].Selain itu, antagonis molekul kecil Survivin
seperti penghambat kinase bergantung siklin dan penghambat Hsp90dan terapi gen juga telah
dicoba di penargetan Survivin dalam terapi kanker (ditinjau oleh Pennati et al.,
2007 [97]).

4.3.3 Antagonis IAP lainnya

Antagonis IAP lainnya termasuk peptida dan non-peptidikmolekul kecil, yang
bertindak sebagai inhibitor IAP. Dua mimetik Smac siklopeptidik, 2 dan 3, yang ditemukan
mengikat ke XIAP dan cIAP-1/2 dan mengembalikan kegiatancaspases- 9 dan 3 / -7 yang
dihambat oleh XIAP termasuk di antaranya banyak contoh [98]. Di sisi lain, SM-164,
aPenghambat IAP non-peptida dilaporkan kuat meningkatkan aktivitas TRAIL dengan
meramaikan XIAPdan cIAP1 [99].

4.4 Menargetkan caspases

4.4.1 Terapi obat berbasis caspase
Beberapa obat telah dirancang untuk mengaktifkan caspases secara sintetis. Misalnya,
Apoptin adalah agen penginduksi caspase yang pada awalnya berasal dari ayam virus anemia
dan memiliki kemampuan untuk menginduksi selektif apoptosis pada sel ganas tapi tidak normal
[100].Kelas obat lain yang aktivator caspases adalah aktivator caspase molekul kecil. Ini adalah
peptida yang mengandung arginin-glisin-aspartatmotif. Mereka pro-apoptosis dan memiliki
kemampuan untuk melakukannya induksi aktivasi otomatis procaspase 3 secara langsung.
Merekajuga telah ditunjukkan untuk menurunkan ambang aktivasi caspase atau mengaktifkan
caspase, berkontribusi terhadap peningkatan kepekaan obat sel kanker [101].

4.4.2 Terapi gen berbasis caspase

Selain terapi obat berbasis caspase, caspase berbasis terapi gen telah dicoba dalam
beberapa penelitian. UntukMisalnya, terapi gen caspase-3 manusia digunakan di Indonesia selain
pengobatan etoposida di hati AH130model tumor dan ditemukan untuk menginduksi apoptosis
luas dan mengurangi volume tumor[102] sementara transfer gen dari selotip aktif secara konstan
menjadi manusia HuH7.sel hepatoma secara selektif menginduksi apoptosis pada inisel [103].
Juga, adenovirus rekombinan yang dibawa immunocaspase 3 telah terbukti mengerahkan anti
kankerefek pada karsinoma hepatoseluler secara in vitro dan in vivo[104].

4.5 Molekul menargetkan apoptosis dalam uji klinis

Baru-baru ini, banyak molekul baru yang menargetkan apoptosis masukkan berbagai
tahap uji klinis. Pencarian di http: //www.clinicaltrials.gov (registri dan database hasiluji coba
klinis federal dan pribadi yang didukung di Amerika Serikat dan di seluruh dunia)
mengembalikan banyak hasil Molekul ini menargetkan bermacam-macamprotein yang terlibat
dalam apoptosis. Banyak antagonis dariIAP dan molekul yang menargetkan keluarga protein
Bcl-2. Tabel 3 merangkum uji klinis berkelanjutan atau yang baru selesai yang melibatkan
molekul yang ditargetkanapoptosis.

Kesimpulan
Kelimpahan literatur menunjukkan bahwa cacat bersama jalur apoptosis memainkan
peran penting dalam karsinogenesisdan bahwa banyak strategi pengobatan baru yang
menargetkan apoptosis layak dilakukan dan dapat digunakan dalam pengobatanberbagai jenis
kanker. Beberapa penemuan ini praklinis sementara yang lain sudah masuk klinispercobaan.
Banyak agen baru atau strategi pengobatan inijuga telah dimasukkan ke dalam terapi kombinasi
melibatkan obat antikanker konvensional di beberapa uji klinis, yang dapat membantu
meningkatkan ketersediaan saat inimodalitas perawatan. Namun, beberapa pertanyaan
membingungkan dan mengganggu seperti apakah strategi pengobatan ini menyebabkan resistensi
pada tumor dan apakah akan terjadi menyebabkan sel normal mati dalam jumlah besar
masihtetap tidak terjawab Ini benar-benar menjadi perhatian jika pelajaran harus dipelajari dari
antikanker konvensional obat-obatan, yang menghapus kedua sel normal dan tumorsel dan
menyebabkan efek samping brutal dan resistensi tumor.Di sisi lain, akan bermanfaat secara
klinis, jika Molekul-molekul ini yang menargetkan apoptosis secara khusus bekerja pada satu
jalur atau protein tunggal.target dan ini termasuk banyak inhibitor protein Bclfamily dan
beberapa penghambat pan-IAP. Karenanya,tindak lanjut jangka panjang berbasis bukti pada
pasien yang menerima perawatan kanker baru ini diperlukan danPenelitian yang sedang
berlangsung harus fokus pada strategi itudapat secara selektif menginduksi apoptosis pada sel
ganas danbukan yang normal.

References
1. Bauer JH, Hefand SL: New tricks of an old molecule: lifespan regulation by p53. Aging
Cell 2006, 5:437-440.
2. Gasco M, Shami S, Crook T: The p53 pathway in breast cancer. Breast Cancer Res 2002,
4:70-76.
3. Rodrigues NR, Rowan A, Smith ME, Kerr IB, Bodmer WF, Gannon JV,Lane DP: p53
mutations in colorectal cancers. Proc Natl Acad Sci USA1990, 87(19):7555-7559.
4. Morton JP, Timpson P, Karim SA, Ridgway RA, Athineos D, Doyle B,Jamieson NB,
Oien KA, Lowy AM, Brunton VG, Frame MC, Jeffry Evans TR,Sansom OJ: Mutant p53
drives metastasis and overcomes growth arrest/senescence in pancreatic cancer. PNAS
2010, 107(1):246-251.
5. Jensen M, Engert A, Weissinger F, Knauf W, Kimby E, Poynton C, Oliff IA,Rummel
MJ, Österborg A: Phase I study of a novel pro-apoptotic drug Retodolac in patients with
B-cell chronic lymphocytic leukaemia. InvestNew Drugs 2008, 26(2):139-149.
6. Baritaki S, Militello L, Malaponte G, Spandidos DA, Salcedo M, Bonavida B:The anti-
CD20 mAb LFB-R603 interrupts the dysregulated NF-κB/Snail/RKIP/PTEN resistance
 loop in B-NHL cells: role in sensitization to TRAILapoptosis. Int J Oncol 2011,
38(6):1683-1694.
7. Kerr JF, Harmon BV: Definition and incidence of apoptosis: an historicalperspective. In
Apoptosis: the molecular basis of cell death. Volume 3. Editedby: Tomei LD, Cope FO.
New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press;1991:5-29.
8. Kerr JFR, Wyllie AH, Currie AR: Apoptosis: a basic biological phenomenonwith wide-
ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972,26:239-257.
9. Mohan H: Textbook of pathology. 5 edition. New Delhi: Jaypee BrothersMedical
Publishers; 2010, 21-60.
10. Merkle CJ: Cellular adaptation, injury, and death. In Pathophysiology:concepts of altered
health states.. 8 edition. Edited by: Porth CM, Matfin G.Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2009:94-111.
11. Hacker G: The morphology of apoptosis. Cell Tissue Res 2000, 301:5-17.