BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Wilayah binaan : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Ruangan : SIGMA

I. IDENTITAS
1. Nama klien : Tn. R
2. Umur : 29 th
3. Tanggal Pengkajian : 30 Nopember – 01 Desember 2017
4. Informan : Tn. R
5. Alamat lengkap : Dinas sosial Kota Jambi

II. RIWAYAT KESEHATAN

Klien masuk rumah sakit jiwa daerah jambi pada tanggal 5 Juni 2017 diantar
oleh Dinsos Kota Jambi karena klien berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
mengganggu lingkungan.
Pada saat pengkajian tanggal 30 November 2017 klien tampak pendiam, sulit
berpakaian rapi, tidak mau mandi selama 3 hari, badan bau, gigi tampak
kuning, bau mulut, klien tampak kusut, kuku panjang dan kotor. Klien
mengatakan malas mandi. Klien juga mengatakan jarang potong kuku, klien
tampak jarang berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih suka menyendiri
dan tiduran dilantai.

III. FACTOR PREDISPOSISI

Klien pernah kecelakaan jatuh dari motor yang mengakibatkan cedera
kepala. Sejak saat itu klien mengalami gangguan jiwa. Keluarga klien tidak
pernah memiliki penyakit yang sama dengan klien.

19
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
Tanda-tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/i
RR : 24x/i
S : 36,5oC
Tinggi Badan : 156 cm
Berat badan : 51 kg
2. Kepala, leher
Kepala : rambut klien pendek, berwarna hitam, tampak bekas jahitan
di kepala.
Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak terdapat
nyeri tekan.
3. Mata
Bentuk mata simetris, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu
penglihatan.
4. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik dibuktikan klien dapat menjawab
pertanyaan perawat, telinga agak kotor
5. Hidung
Hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip.
6. Mulut
Bibir Klien simetris, gigi klien kotor, mukosa bibir kering dan mulut bau.
7. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering, turgor kulit kering.
8. Dada
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada Abdomen, tidak asietas, tidak
ada luka memar
9. Ekstremitas:
Ektremitas atas : tidak ada masalah, klien mampu bergerak secara
aktif, kekuatan otot 5/5

20
 Ekstremitas bawah : tidak ada masalah, klien mampu bergerak secara
aktif Kekuatan otot 5/5
10. Genetalia : tidak ada kelainan, daerah kelamin klien kurang bersih
karena klien
mengatakan ada gatal bagian area sekitar kelamin.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Klien
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
Note : Genogram yang didapat berdasarkan penjelasan dari Tn. R
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Bagian tubuh yang disukai oleh klien adalah kaki, karena bisa berjalan
kemana saja, dan yang tidak disukainya adalah bagian rambutnya,
karena terasa tajam. Klien lebih suka kepalanya botak.
b. Identitas diri
Klien merupakan warga binaan Dinas Sosial kota jambi, klien
mengatakan pernah menikah namun ditinggal istrinya.
c. Peran
Klien selama dirawat tampak cukup rajin, klien sering mengambilkan
makanan dari instalasi gizi dan pakaian dari laundry untuk sesama
pasien di ruangan.
d. Ideal diri
Klien merasa sangat ingin pulang dan berkumpul dengan keluarganya,
tapi keluarga klien belum pernah menjenguk dan menjemput klien.
e. Harga diri

21
 Klien merasa tidak dihargai oleh keluarganya, karena sampai saat ini
keluarga belum pernah menjemput dan menjenguk klien selama
dirawat.
3. Hubungan sosial
Klien dulu pernah hidup dengan keluarga dan bermasyarakat dengan baik,
semenjak sakit klien tidak pernah bersosialisasi dengan masyarakat.
Klien bersosialisasi cukup baik dengan klien lain dan perawat yang
merawatnya, namun kadang masih ada rasa malu yang dialami klien.
4. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah shalat tapi kadang klien tidak shalat
karena lupa.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, klien susah unuk dianjurkan membersihkan
tubuhnya atau mandi, klien mandi kadang tidak mandi, mandi hanya 1 kali
sehari.
2. Pembicaraan
Klien bicara lambat dan pelan, klien bicara tidak berpindah-pindah topic
pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu, motorik klien tidak menunjukkan tremor, kompulsif
atau masalah motoric lainnya.
4. Alam perasaan
Klien tampak sedih, kadang terlihat putus asa, karena klien sangat ingin
pulang kerumahnya.
5. Afek
Afek klien tumpul, bereaksi ketika ada stimulasi ketika menceritakan masa
lalunya dan klien tampak sangat sedih.
6. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kooperatif, kontak mata baik, dan defensive yang
menunjukkan mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.

22
 7. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran, klien mengatakan dulu pernah
ada yang menyuruhnya memecahkan botol-botol dan piring-piringnya
dirumah.
8. Proses pikir
Pembicaraan klien tampak tidak ada masalah, pembicaraan klien tidak
berbelit-belit, tidak meloncat dari satu topic ke topic lainnya.
9. Tingkat kesadaran
Klien dapat berorientasi dengan waktu, tempat, dan orang. Kesadaran
composmentis.
10. Memori
Klien tidak ada masalah dengan daya ingat masa lalu, klien mampu
mengingat jangka panjang dan jangka pendek.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik serta mampu berhitung dengan
baik.

VII. KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Makan
Klien makan 3x sehari, disertai snack 2x sehari
2. Defekasi/ berkemih
Klien mampu berkemih dan defekasi secara mandiri
3. Mandi
Klien jarang mandi, klien mengatakan sudah 3 hari tidak mandi.
4. Berpakaian
Berpakaian klien kurang rapi, ganti pakaian 1x sehari
5. Istirahat dan tidur
Klien tidur malam lebih kurang 8 jam, tidur siang 1-2 jam. Sebelum tidur
klien tidak berdoa, tidak menggosok gigi dan tidak mencuci kakinya.
Setelah tidur klien tidak langsung mandi / cuci muka dan sikat gigi, klien
biasanya langsung minum kopi.

23
 6. Penggunaan obat
Klien mengatakan obat yang diberikan ada 3 obat, ada yang 2 kali sehari
dan ada yang 1 kali sehari. Cara menggunakannya dengan cara diminum
melalui mulut.

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping yang dilakukan klien jika ada stressor klien mengatasinya
dengan minum kopi. Jika ada masalah klien hanya memendam sendiri saja.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien memiliki masalah dengan keluarga karena ditinggal istrinya, klien juga
sangat ingin pulang kerumah namun tidak pernah dijenguk dan dijemput oleh
keluarganya.

X. ASPEK MEDIK
Diagnose medis : Skizofrenia
Obat-obatan :
Haloperidol 5 mg 2x1
Trihexylphenidyl 2 mg 2x1
Chlorpromazine 1x1 100mg

XI. POHON MASALAH

Isolasi sosial: menarik diri

Defisit Perawatan Diri

Penurunan kemampuan & motivasi merawat diri

24
XII. ANALISA DATA

No. Data Problem

1. DS : Defisit Perawatan Diri

- Klien mengatakan malas
mandi
- Klien juga mengatakan
jarang potong kuku
DO :
- Badan bau
- Gigi tampak kuning
- Bau mulut
- Klien tampak kusut
- Kuku panjang dan kotor
- Klien sudah 3 hari tidak
2. mandi
Isolasi Sosial
DS: -
DO:
- Klien tampak jarang
berkomunikasi dengan
orang lain
- Klien lebih suka
3. menyendiri dan tiduran Penurunan kemampuan dan
dilantai motivasi merawat diri

DS:
- Klien mengatakan malas
mandi
DO:
- Tampak menyendiri,
komunikasi kurang
- Apatis

25
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri
2. Isolasi Sosial: menarik
3. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

26
 XIV. NURSING CARE PLANNING
No Kriteria evaluasi Rasional
Diagnosa Tujuan Intervensi
.
1. Defisit TUM : Klien mampu
perawatan Klien mampu menjaga kebersihan
diri melakukan diri secara mandiri
perawatan diri:
higiene.
TUK 1 1. Klien SP 1 1. Mengetahui permasalahan
1. Klien dapat mampu menyebut- 1. Identifikasi masalah pera-watan yang terjadi pada diri
menyebutka kan pengertian dan diri: kebersihan diri, berdandan, klien
n pengertian tanda-tanda makan/minum, BAK/BAB 2. Agar klien tahu
dan kebersihan diri 2. Jelaskan pentingnya kebersi-han pentingnya kebersihan diri
tanda- tanda 2. Klien dapat diri 3. Memberitahu klien
kebersihan mengetahui 3. Jelaskan cara dan alat kebersihan bagaimana cara perawatan
diri pentingnya diri diri dan alat yang
2. Klien dapat kebersihan diri 4. Latih cara menjaga kebersihan digunakannya
mengetahui diri: mandi dan ganti pakaian, 4. Agar klien bisa melakukan
pentingnya sikat gigi, cuci rambut, potong kebersihan diri secara
kebersihan kuku mandiri
diri

26
3. Klien dapat 5. Masukan pada jadwal kegiatan
mengetahui untuk latihan mandi, sikat gigi (2x
bagaimana sehari), cuci rambut (2x
cara menjaga perminggu), potong kuku (1x
kebersihan perminggu).
diri.
TUK II : Klien mampu SP II
Klien mampu mengganti baju 1. Evaluasi kegiatan kebersihan 1. Untuk mengetahui
Klien dapat secara rutin, menyisir diri. Beri pujian. kemajuan klien dalam
berdandan rambut dan 2. Jelaskan cara dan alat untuk merawat diri dan
secara mandiri memotong kuku. berdandan. sebagai respon positif
3. Latih cara berdandan setelah terhadap tindakan klien
kebersihan diri: sisiran, rias 2. Memberitahu klien
muka untuk perempuan; sisiran, bagaimana cara
cukuran untuk pria. berdandan dan alat yang
4. Masukan pada jadwal kegiatan digunakannya
untuk kebersihan diri dan 3. Agar klien bisa
berdandan berdandan secara
mandiri

27
 4. Agar klien terbiasa
dengan kegiatan yang
TUK III Klien mampu SP III telah diajarkan
Klien mampu mencuci tangan
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri
menerapkan sebelum makan, 1. Untuk mengetahui
dan berdandan
makan dan berdoa dan kemajuan klien dalam
minum yang membereskan alat merawat diri dan sebagai
2. Jelaskan cara dan alat makan dan
baik makan setelah respon positif terhadap
minum yang baik
selesai makan tindakan klien
2. Memberitahu klien
3. Latih cara makan dan minum yang
bagaimana cara makan
baik
dan minum yang baik
3. Agar klien bisa
4. Masukkan pada jadwal harian
mempraktekkan car
kegiatan untuk latihan kebersihan
makan dan minum yang
diri, berdandan dan makan dan
baik secar mandiri
minum yang baik
4. Agar klien terbiasa
dengan kegiatan yang
telah diajarkan

28
 SP IV
TUK IV Klien mampu
Klien mempraktekkan cara 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
mengetahui cara BAB dan BAK yang berdandan, makan dan minum yang 1. Untuk mengetahui
BAB dan BAK baik dan sehat baik kemajuan klien dalam
yang baik 2. Jelaskan cara BAK dan BAB yang merawat diri dan sebagai
baik respon positif terhadap
3. Latih BAB dan BAK yang baik tindakan klien
4. Masukkan pada jadwal harian 2. Memberitahu klien
kegiatan untuk latihan kebersihan bagaimana cara BAB dan
diri, berdandan dan makan dan BAK yang baik
minum yang baik, BAB dan BAK 3. Agar klien bisa
yang baik mempraktekkan cara BAB
dan BAK yang baik secara
mandiri
4. Agar klien terbiasa dengan
kegiatan yang telah
diajarkan

29
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa keperawatan: Defisit Perawatan Diri
SP I : hari/tanggal : 02-12-2017

IMPLEMENTASI EVALUASI
DATA : S : “sudah mandi buk”
- Klien mengatakan malas untuk mandi dan berdandan, merasa
lebih nyaman dengan kondisi seperti ini ( tidak mau mandi). O : - Klien tampak rapi
DIAGNOSA : - Klien masih diarahkan untuk perawatan diri
Defisit perawatan diri
THERAPHY : A : Defisit perawatan diri
1. Mengidentifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri,
berdandan, makan/minum, BAK/BAB. P : - Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dirinya
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan.
4. Menjelaskan cara menjaga kebersihan.
5. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
RTL :
1. Bantu klien cara membersihkan dirinya
2. Ajarkan cara berdandan pada diri klien

30
SP II: hari/ tanggal : 04-12-2017
IMPLEMENTASI EVALUASI

DATA : S : “sudah cukuran buk”

- Mengatakan malas mandi, tidak mau sikat gigi, tidak mau ganti baju,
tidak mau memotong kuku. O : - Klien tampak lebih bersih
- Rambut klien terlihat panjang dan tampak acak-acakan, kuku klien - Rambut klien terlihat rapi, dan tidak kotor
panjang dan kotor.
DIAGNOSA : A : Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
THERAPHY : P : - Menganjurkan klien untuk memasukkan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien dalam jadwal harian
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu klien mempraktekkan cara berdandan
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
RTL :
Ajarkan klien bagaiman cara memenuhi kebutuhan makan minum yang
baik

31
SP III: hari/ tanggal : 05-12-2017
IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA : S: “ sudah makan buk”

Defisit perawatan diri
O:
THERAPHY : - klien tampak tenang
1. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri dan berdandan - Kontak ada
2. Menjelaskan cara dan alat makan dan minum yang baik - Klien masih diarahkan untuk merawat diri
3. Melatih cara makan dan minum yang baik
4. Menganjurkan klien untuk masukkan pada jadwal harian A: Defisit perawatan diri
kegiatan untuk latihan kebersihan diri, berdandan dan
makan dan minum yang baik P: Latih klien untuk BAB dan BAK yang baik
RTL:
Melatih klien untuk BAB dan BAK yang baik

32