LOG BOOK

RE REGISTRASI
PERPANJANGAN STR

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Secretariat : Jl. Jend.Sudirman Kelurahan Gabek 1 RT 03 RW 01
Pangkalpinang. Prov.Kep.BABEL, Telp. 0717 424044. Email: pdibi_babel@yahoo.com
 LOG BOOK
RE REGISTRASI PERPANJANGAN STR
PERIODE

NAMA : RISQA GIANTARI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : CUPAT, 27 AGUSTUS 1990

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR : D IV BIDAN PENDIDIK

ALAMAT RUMAH : DESA CUPAT

NOMOR STR : 07 02 5 2 1 11-0013648

MASA BERLAKU SAMPAI : 27 AGUSTUS 2016

TEMPAT TUGAS : DESA CUPAT

CUPAT,

Bidan yang mengajukan

Risqa Giantari
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE…….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devita Noveri
Jabatan : Tim Verifikasi
Menyatakan bahwa :
Nama : Risqa Giantari
No. STR : 07 02 5 2 1 11-0013648
Unit Kerja : Puskesmas Puput
Telah melakukan kegiatan Pengembangan profesi sebagai berikut :
No Kegiatan pengembangan Jumlah Tempat Tanggal Nilai SKP Ket. Bukti fisik
keprofesian Institusi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………..,…………………………
Ketua Ranting Verifikator

Ana Leliana Devita Noveri

30.07.0018
 PENGURUS RANTING/CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
IBI ranting :
Alamat IBI ranting :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Risqa Giantari
Alamat rumah :Desa Cupat
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah……………. Ranting/Cabang IBI Parittiga

Sebagai bahan pertimbangan, Jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu
nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama
Lima (5) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan Pelayanan ibu bersalin Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan KB

ibu hamil dan bayi baru lahir nifas imunisasi
bayi

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

………………., …………………….
Ketua Ranting Verifikator

Ana Leliana Devita Noveri

30.07.0018
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE……..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devita Noveri
Jabatan : Tim Verifikasi

Menyatakan bahwa :
Nama : Risqa Giantari
No. STR : 07 02 5 2 1 11-0013648
Unit Kerja : Puskesmas Puput
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :
N KEGIATAN PENDIDIKAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGAN
o BERKELANJUTAN TANGGAL SKP / BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium/ seminar (kognitif)

1
2
3
2 Mengikuti kegiatan pelatihan/ workshop
1
2
3
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cupat,
Mengetahui
Ketua Ranting verifikator

Ana Leliana Devita Noveri

30.07.0018
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Devita Noveri
Jabatan : Tim Verifikator

Menyatakan bahwa :
Nama : Risqa Giantari
No. STR : 07 02 5 2 1 11-0013648
Unit Kerja : Puskesmas Puput
Telah melakukan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut
NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP Ket. Bukti
PADA MASYARAKAT INSTASI fisik

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Devita Noveri
30.07.0018
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE……………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Devita Noveri
Jabatan : Tim Verifikasi

Menyatakan bahwa :
Nama : Risqa Giantari
No. STR : 07 02 5 2 1 11-0013648
Unit kerja : Puskesmas Puput
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian sebagai berikut :

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PENGEMBANGAN INSTANSI SKP Bukti fisik

Jumlah

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..,…………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Devita Noveri
30.07.0018
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama anggota IBI : Risqa Giantari

No Anggota IBI : 30.07.0126
KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15
B Kegiatan pendidikan 5 10
berkelanjutan
Kognitif : seminar, 2 4
workshop, simposium
Pelatihan klinis wajib : 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya 2 4
(pilihan):
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen
laktasi
- DLL
Pelatihan non klinis 0 2
kepemimpinan/
manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10
masyarakat/ profesi
D Kegiatan pengembangan 0 5
profesi
E Publikasi ilmiah 0 5
JUMLAH

…………………………., ………………
Ketua Pengurus Cabang IBI

Devita Noveri
30.07.0018
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq. Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
DI-
Mentok

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Risqa Giantari

Nomor Anggota IBI : 30.07.0126
Tempat & tanggal lahir : Cupat, 27 Agustus 1990
Nomor STR/SIB sebelumnya : 07 02 5 2 1 11-0013648
Alamat Korespondensi : Desa Cupat
HP : 085282910819

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu anggota IBI
2. Fotocopy STR sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/ bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cupat,
Pemohon,

Risqa Giantari