LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan

Masyarakat Kelurahan Pondok Labu

Kota Administrasi Jakarta Selatan
Nomor : …Tahun 2017
Tanggal : 1 Maret 2017

MANUAL MUTU

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan

kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat,
pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi
tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa
sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart internasional seperti implementasi
SMM dan akreditasi Puskesmas. Manual Mutu ini akan menjadi pedoman
Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna
dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Kelurahan Pondok Labu. Manual Mutu Puskesmas Kelurahan
Pondok Labu ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Kelurahan Pondok Labu.

1. Profil Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

a. Gambaran Umum
- Wilayah Kelurahan Pondok Labu terletak di sebelah Barat Daya Kota
Jakarta di ketinggian ± 50 M diatas permukaan laut dengan sudut
kemiringan 0.25° serta curah hujan rata-rata 2.036 mm/tahun.

- Luas wilayah Kelurahan Pondok Labu 391,10 Ha yang terbagi dalam

10 RW, dan 98 RT
1
 - Adapun jumlah penduduk 51.109 jiwa, diantaranya laki-laki 26.635 dan
perempuan 25.458.

- Jumlah KK laki-laki 12.525 dan jumlah KK perempuan 3.059.

- Kelurahan Pondok Labu berbatasan dengan beberapa Kecamatan

yang ada di wilayah Propinsi DKI Jakarta dan di wilayah Propinsi Jawa
Barat.

- Adapun batas wilayah Kelurahan Pondok Labu sebagai berikut :

*Sebelah Utara : Kelurahan Cilandak Barat
*Sebelah Selatan : Kelurahan Pangkalan Jati, Kelurahan Pangkalan
Jati Baru, Kecamatan Limo, Kotamadya Depok.
*Sebelah Timur :Kali Krukut , Kelurahan Cilandak Timur, Kecamatan
Pasar. Minggu dan Kelurahan Jagakarsa,
Kecamatan Jagakarsa
*Sebelah Barat : Kali Grogol dan Jl. Karang Tengah Lebak Bulus

- Keadaan Geografi Puskesmas Kelurahan Pondok Labu sangat

memenuhi syarat mengacu pada persyaratan geografis, karena tidak
terletak di tepi lereng, tidak dekat anak sungai, tidak dekat rawan
tsunami, tidak dalam zona topan
- Kelurahan Pondok Labu merupakan daerah rawan banjir, adapun
daerah banjir di wilayah Kelurahan Pondok Labu adalah sebagai berikut :

No. KELURAHAN LOKASI KETERANGAN

Luapan kali Krukut / kali

1 Pondok Labu RW 01,03,07,10
Grogol

b. Gambaran Puskesmas
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu merupakan Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta,dibawah naungan Puskesmas
Kecamatan Cilandak
- Puskesmas Kelurahan Pondok Labu berlokasi di Jalan Kelurahan Lama
No.2, RT 03, Rw 07 Kelurahan Pondok Labu, Kecamatan Cilandak,
Kota Administrasi Jakarta Selatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta

- Puskesmas Kelurahan Pondok Labu berdiri tahun 1986 sampai 2015 ,

dengan luas tanah 250 m2
2
- Pada bulan September Tahun 2015 Puskesmas Kelurahan Pondok
Labu di rehab total dan dibangun 2 lantai dengan luas bangunan : 250
m2 sesuai dengan standar Puskesmas di Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta, untuk sementara waktu Puskesmas pindah lokasi
( Mengontrak Rumah ) ke Swakarya Bawah selama : 6 bulan.

- Pada awal Februari 2016 Puskesmas mulai pindah kembali ke gedung

baru, dengan mulai operasional di awal Februari tahun 2016.

- Bangunan Puskesmas Kelurahan Pondok Labu memenuhi

persyaratan sebagai Pusat layanan masyarakat karena:
* Bangunan permanen dan tidak bergabung dengan bangunan lainnya,
* Aksesibilitas menuju Puskesmas Pondok Labu sangat mudah karena
dilewati jalur transportasi, dan dekat dengan jalan raya sehingga
masyarakat mudah mendapatkan pelayanan di Puskesmas, dengan
adanya papan penujuk Puskesmas.

- Untuk keamanan dan kenyamanan pasien :

* Ada ventilasi yang cukup
* Pencahayaan dan penghawaan yang aman
* Fasilitas pendingin untuk ruang tunggu dan ruang pelayanan
* Ada petunjuk jalur evakuasi dan arah ruang tunggu dan setiap poli.

- Bangunan Puskesmas Kelurahan Pondok Labu terdiri dari 2 lantai

1) Lantai 1
Loket pendaftaran dan Kasir, Ruang tunggu, Poli umum, RTD
( Ruang Tindakan ), Poli MTBS, Ruang Obat.
2) Lantai 2
Poli Gigi, Poli KIA, Poli KB, Ruang Laboratorium,Ruang Kepala
Puskesmas, Ruang Tata Usaha dan Aula

- Sejak berdirinya Puskesmas Kelurahan Pondok Labu sampai

saat ini telah kali pergantian Kepala Puskesmas, adapun
pergantian Kepala Puskesmas seperti tabel di bawah ini:
:
KEPALA PUSKESMAS TAHUN
NO
1 dr. Jimy 1986 s/d 1992
2 dr. Adelina Anwar 1992 s/d 1997
3 dr. RR. Sri Rahayuningsih 1997 s/d 2002
4 dr. Bilantira 2002 s/d 2007
3
 5 drg. Endang Ariastiwi 2007 s/d 2012
6 drg. Yosida 2012 s/d sekarang

MISI PUSKESMAS PONDOK LABU

Misi Puskesmas juga mengalami perubahan dan disesuaikan dengan
kondisi dan tuntutan kinerja saat ini , sebagai berikut :
a). Memberikan pelayanan prima dengan sepenuh hati
b). Menciptakan suasana kerja yang harmonis
c). Meningkatkan kualitas SDM yang kompeten dan mampu bersaing
d). Menyediakan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai dengan
kebutuhan
e).Menjalin dan meningkatkan kerjasama lintas sektoral

TATA NILAI PUSKESMAS

a). Integritas
- Mempunyai sifat jujur, dapat dipercaya dan mengikuti aturan yang
berlaku, menjaga nama baik institusi
b). Profesional
- Profesioanal adalah dalam melaksanakan tugas baik dalam upaya
pelayanan dan upaya masyarakat sesuai dengan kompetensi
(pendidikan, pelatihan, keterampilan, pengalaman).
- Melayani dengan hati
- Melakukan pekerjaan sesuai SOP
c). Visioner
- Visioner adalah setiap karyawan mempunyai visi kedepan dan
mampu berinovasi dalam kegiatan penyelenggaraan puskesmas
d). Kerjasama
- Semua karyawan saling membantu dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan puskesmas
e) Akuntabel
- Menerapkan transparansi dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan puskesmas dan dapat dipertanggungjawabkan.

JANJI LAYANAN
“Kami siap melayani dengan ramah, tepat waktu dan profesional, jika
kami melanggar janji kami siap menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku”

4
MOTTO PUSKESMAS ” RAMAH ”
R : RESPONSIF
- Selalu tanggap dan mendengarkan keluhan pasien serta
berempati terhadap penderitaan orang lain
A : AMANAH
- Dapat dipercaya di dalam melaksanakan tugas baik di dalam
maupun di luar lingkungan Puskesmas Kecamatan Cilandak.
M : MAMPU
- Mampu memberi pelayanan yang optimal untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
A : AKTIF
- Berupaya dan usaha untuk mengembangkan program
kesehatan, dengan semangat yang tinggi, membina
kerjasama tim, untuk mencapai hasil kerja yang optimal
H : HARMONIS
- Selalu menjaga hubungan baik dengan pelanggan, dengan
sesama karyawan , serta menciptakan suasana aman,
nyaman dan sejahtera bagi karyawan sehingga tercipta
suasana yang harmonis

Struktur Organisasi Puskesmas Kelurahan Pondok Labu mengacu pada

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 334
Tahun 2014 Tentang Pembentukan, Organisasi Dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat;

KEPALA
PUSKESMAS
KEL. PONDOK
LABU
drg YOSIDA
WMM TATA USAHA
dr. TANTRI CANDRA
LESTINA KURNIAWAN

PENJAB UKM
PENJAB UKM
ESENSIAL DAN
PENGEMBANGAN
KEPERAWATAN

5
 KUKUH PRISTIA
PF. SKM drg. IRA MUSTIKA

PROMKES KB JIWA UKS/ UKGM UMUM

KESLING GIZI

dr. HENI ARYA

KUKUH PRISTIA VICKY AMALIA
PF. SKM Amd.Keb ASNIAR MURDILAH

UKS P2P LANSIA POSBINDU GIGI

ANDRI CANDRA drg. IRA MUSTI

PURNAMADI. KURNIAWAN. dr. TANTRI
Amd. Kep Amd dr. HENI ARYANI LESTINA

KIA/ IMUNISASI PERKESMAS BATRA RTD

ANDRI
SITI FATIMAH KUKUH PRISTIA PURNAMADI. LISS ELISABETH
Amd.Keb PF. SKM Amd. Kep Amd.K

LAB SEDERHAN

LISS ELISABET
Amd.K

Puskesmas Kelurahan Pondok Labu dipimpin oleh seorang Kepala

Puskesmas, dengan Jabatan Dokter Madya. Untuk memperlancar dan
mengoptimalkan tugas dan fungsi puskesmas maka kepala Puskesmas
Kelurahan Pondok Labu dibantu oleh :
1. Penanggung Jawab Tata Usaha
2. Satuan Pengawas Internal ( WMM )
3. Penanggung Jawab Admen
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan
5. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

2. Kebijakan Mutu

a. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab UKP dan UKM, Penanggung

Jawab poli/program/unit, pelaksana dan seluruh karyawan Puskesmas
Kelurahan Pondok Labu berkomitmen untuk :
” Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana dan
prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara
6
 konsisten sehingga memenuhi kepuasan pelanggan, serta
mentaati Peraturan Perundang - undangan yang berlaku”

b. Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada

pada lampiran pedoman mutu.

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
o Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi 6 program
yaitu :
- Promosi Kesehatan termasuk di dalamnya UKS
- Upaya Penyehatan Lingkungan.
- Upaya Perbaikan Gizi.
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
- Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

o Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan sbb:

- Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah dan UKGMD
- Upaya Kesehatan Lansia
- Upaya Kesehatan Jiwa

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 : 2008
dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
a. persyaratan umum sistem manajemen mutu
b. tanggung jawab manajemen
c. manajemen sumber daya
d. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis.
e. Proses bisnis
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kelurahan
Pondok labu dalam membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
7
 6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
9. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama. Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008, Serta
regulasi yang terkait dengan Puskesmas dan keselamatan pasien

E. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan adalah
Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas
b. Kepuasan pelanggan adalah
Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa
yang dia terima dan harapannya.
c. Pasien adalah
Orang yang memerlukan pelayanan klinis
c. Koreksi adalah
Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar
yang berlaku
d. Tindakan korektif / Perbaikan adalah
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah
terulangnya ketidaksesuaian

e. Tindakan preventif adalah

Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian

berdasarkan hasil identifikasi potensi ketidaksesuaian
f. Pedoman mutu adalah
Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan
tujuan yang ingin dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang
kebijakan perusahaan untuk memuaskan pelanggannya
g. Dokumen adalah
Sebuah tulisan yang memuat informasi
h. Rekaman adalah
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
i. Efektivitas adalah
Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif
lainnya
j. Efisiensi adalah
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil
yang optimum
k. Proses adalah

8
 Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil
l. Sasaran mutu/Indikator
Target dari masing masing bagian / departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
m. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada
pemenuhan kebutuhan pada pelanggan
n. Kebijakan mutu
Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan
dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance) yang
hendak dicapai

o. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan; alat; media
p. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses
q. Masyarakat
Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu
kebudayaan yang mereka anggap sama
r. Sasaran
Suatu keadaan/kondisi yang ingin dicapai oleh suatu organisasi
s. Program
Yaitu rangkaiajn kegiatan kegiatan /seperangkat tindakan untuk
mencapai tujuan

9
 II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Kelurahan Pondok Labu berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Kelurahan Pondok Labu menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan dan program
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman Mutu
2. dokumen level 2 : Standar Operasiol Prosedur,
3. dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian
unit kerja, tata tertib

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam

pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman, atau
adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman Dinas /Sudin, dan
Regulasi

4. dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen di Puskesmas Kelurahan Pondok Labu adalah sebagai

berikut :
1. Penyusunan dokumen
10
 2. Pengesahan dokumen
3. Penomoran
4. Pemberlakukan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pencarian kembali
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dokumen kadaluwarsa hanya
disimpan yang revisi terakhir
Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Dokumen kontrol,
dibantu oleh Admin bagian Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan, di koordinir oleh Dokumen Kontrol
Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur
Pengendalian Dokumen
9. Dokumen eksternal ditetapkan serta diberi cap terkendali di halaman depan
dan dicap disetujui dan di paraf oleh kepala Puskesmas Kelurahan Pondok
Labu

C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan Mutu

Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur
terdokumentasi sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan pengukuran
kinerja, disiman oleh unit terkait

II. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok Labu , Penanggung Jawab Tata
Usaha, Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ),Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perorangan ( UKP ),Penanggung Jawab Program/Poli/Unit dan
pelaksana / karyawan Puskesmas, bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada pedoman ini, dan masing masing

11
 karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan berkaitan peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas

1. Komitmen Top Manajemen

a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan
implementasi sistem manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang
ada di setiap unit kerja meliputi :
- Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
puskesmas
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok Labu memiliki komitmen
terhadap pengembangan, penerapan dan peningkatan terus
menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu dan terus menerus
memperbaiki keefektifannya dengan cara:
- Mengkomunikasikan kepada seluruh Penanggung Jawab UKM dan
UKP, Satuan pelaksana Penanggung Jawab program/poli/ unit
terkait, pelaksana/seluruh karyawan tentang pentingnya
memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
- Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kelurahan Pondok labu
dan memastikan sasaran mutu dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 6 bulan sekali
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan &
pengobatan, obat – obatan, teknologi dan infrastruktur, sesuai
kemampuan organisasi, termasuk puskesmas kelurahan
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan
Pelayanan Puskesmas.

B. Fokus pada sasaran program/ pelanggan/ masyarakat

1. Pelanggan Puskesmas Kelurahan Pondok Labu adalah:
- Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

12
 - Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas
Kelurahan Pondok Labu
- Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas
di Kelurahan Pondok Labu. Dan yang dimaksud dengan pasien adalah
seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas di Kelurahan Pondok Labu dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan
Puskesmas di Kelurahan Pondok Labu.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan,
sesuai dengan kemampuan Puskesmas
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kelurahan Pondok Labu
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan atau sasaran
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. Kebijakan mutu
1. Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok Labu memastikan Kebijakan Mutu:
- Sesuai dengan Nilai Nilai Organisasi ; Visi, Misi & Janji Layanan dan
etika pegawai
- Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus
menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.
- Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu.
- Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat
minlok, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit
pelayanan dan dinding lantai 1, 2 dan 3.
- Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
2. Seluruh karyawan Puskesmas Kelurahan Pondok Labu berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu

13
 Sasaran mutu/Indikator program ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga dilakukan setahun sekali
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan　Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu dirinjau minimal 3 tahun sekali dan Sasaran mutu ditinjau
minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika
diperlukan perubahan
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.

E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu

a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok
Labu diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Nomor : 4 Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat, serta dalam Permenkes Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas

14
c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam
uraian tugas
d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
kemampuan finansial Puskesmas
e. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kelurahan Pondok
Labu maka:
1. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan,
memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan
dengan Sistem Menajemen Mutu
2. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Satuan Pelaksana
Program/poli/unit penunjang / pelaksana atau sluruh karyawan dapat
memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak
sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan
perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu
di unit/program/poli yang berada di bawah tanggung jawabnya.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
 Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu
dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien/ masyarakat.

G. Komunikasi internal dan Eksternal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat mini lokakarya puskesmas,
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi. Komunikasi internal didokumentasikan
Komunikasi eksternal dilakukan melalui rapat minilokakarya lintas sektoral ,
pertemuan kader dan TOMA, media elektronika, dan melalui media poster,
pengumuman dan leaflet, Banner.

15
 II. TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok Labu menetapkan dan melaksanakan

Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu.
2. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi:
- Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
- Hasil audit internal dan eksternal
16
 - Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan
keluhan pelanggan.
- Kinerja proses
- Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu
- Status perbaikan dan pencegahan
- Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMM
- Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti
sumber daya dan lain-lain/ Rekomendasi untuk perbaikan
3. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
a. peningkatan efektivitas system manajemen mutu
b. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan,
c. dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas Kelurahan Pondok Labu berkewajiban untuk mengusulkan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan maupun
program di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis

B. Manajemen sumber daya manusia

17
 a. Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok Labu berkewajiban mengusulkan
sumber daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan dan pelaksanaan
program di Puskesmas
b. Penanggung Jaab Tata Usaha kelurahan Pondok labu menerima personel
yang terlibat dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu
sesuai dengan persyaratan pelanggan tentang pelayanan maupun
program berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan kemampuan.

C. Infrastruktur
Kepala PuskesmasKelurahan Pondok labu memelihara infrastruktur yang
menunjang pelayanan dan program kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
- Puskesmas Kelurahan Pondok Labu memperhatikan persyaratan
prasarana dan sarana seperti :
a. Ventilasi
b. Pencahayaan
c. Sanitasi, baik air bersih dan air kotor dan pembuangan limbah
infeksius dan non infeksius
d. Sistem kelistrikan, dilakukan pengecekan
e. Sistem komunikasi
f. Sistem proteksi petir
g. Sistem penanganan kebakaran
- Puskesmas kelurahan Pondok Labu berupaya memenuhi persyaratan
peralatan puskesmas yang di persyaratkan dalam Permenkes RI No 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas melalui pengusulan ke Puskesmas
Kecamatan Cilandak
- Untuk kepentingan kaum disabilitas/kelompok khusus /lansia disediakan
jalur ramp untuk dilalui oleh kursi roda, dan ada pegangan buat pasien
lansia
- Untuk memberi layanan khusus kepada kelompok disabilitas dan lansia,
masih dilakukan pemeriksaan di poli umum, pemeriksaan darah dengan
rujukan dan penganmbila obat di ruang obat
- Untuk anak anak disediakan ruangan bermain di lantai 2, dan khusus
ibu hamil > 28 minggu di periksa di poi umum lantai 1
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan
program kesehatan di Puskesmas Kelurahan Pondak Labu

18
 D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan,

kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan;
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan rajin)
c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja
yang sehat dan rapi dengan mengusulkan kegiatan seperti Capacity
building, gerakan pemberantasan sarang nyamuk , olah raga dan
kerohanian setiap 3 bulan sekali
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey , masukan dan
saran dari masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
- Persyaratan dan Indikator program.
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifikasi
layanan.
- Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan
b.Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
1). Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 6 bulan sekali
terintegrasi dengan UKP
2). Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
- Tinjauan manajemen sebelumnya ( Selama ini belum pernah
melakukan RTM )
19
 - Hasil audit internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses
- Pencapaian sasaran mutu administrasi manajemen, UKM
- Status tindakan terhadap layanan tidak sesuai
- Perubahan terhadap kebijakan mutu
- Perubahan yang diperlukan terhadap sistem manajemen mutu atau
sistem pelayanan.
3). Luaran Tinjauan : hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

c.Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1). Rapat Lintas sektoral/Rapat kader/Toma
2). Penyuluhan dalam gedung maupun luar gedung,
3). Survei mawas diri dan Musayarah masyarakat desa ( MMD )
4). Melalui Survei Program
5 ). Melalui alat media seperti SMS, Faksimil, Telefon dan WA,
Facebook
3. Pembelian (jika ada)
Puskesmas Kelurahan pondok labu tidak melakukan pembelian, semua
kebutuhan diajukan melalui pengusulan.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan
yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis program
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
-Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan
pada setiap upaya program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
-Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan baik dala gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan
penelusuran
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan
20
 Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur. ( Hasil Laborat
ibu hamil di KIA, Bayi baru lahir di RB, arsip pegawai dan pelatihan )
- Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register /formulir
f.Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen resiko diterapkan pada program prioritas yaitu DBD ,
kegiatan fodging, Program surveilance
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan Case Root Analisis ( CRA )

5, Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kelurahan Pondok Labu
b. Pemantauan dan pengukuran
1). Kepuasan pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2). Audit internal
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit

3).Pemantauan dan pengukuran proses

Melaksanakan dan memelihara pengukuran , pemantauan
proses dan produk dalam unit kerjanya masing-masing.
4). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas Keluraha pondok labu merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus
menerus untuk :
a). Memperlihatkan kesesuaian layanan
b). Melaksanakan audit mutu internal setiap bulan sekali, sesuai
prosedur yang berlaku dan tidak menutup kemungkinan
dilaksanakan sewaktu tertentu.
c). Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan
persyaratan SMM
d). Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan
efisien

c.Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan
di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk

21
 penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di Puskesmas Kelurahan
Pondok labu Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan
dilakukan terhadap layanan yang tidak sesuai Melakukan validasi terhadap
laporan penyelesaian ketidaksesuaian layanan yang di terima oleh sasaran
program

d.Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian indikator, hasil survei, SMD dan MMD, keluhan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu. Menetapkan dan memelihara tindakan
yang diperlukan untuk menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

e.Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, Indikator program,
hasil audit, analisis data , tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen

f.Tindakan korektif
1). Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.

2). Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan perbaikan

dengan :

Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )Menetapkan

penyebab ketidaksesuaian:

-Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

-Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
- Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

22
 - Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
- Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut

g.Tindakan preventif
Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial unuk mencegah sebelum terjadi. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu
1). Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2).Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4).Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5). Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

B.Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan Rawat
jalan.
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang Pelayanan
Obat dan Peralatan, lingkungan kerja

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :

a. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu
kegiatan yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali
meliputi :
h. Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis
pelayanan
i. Ketersediaan referensi tempat kerja
j. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
k. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan
l. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
3. Pembelian (jika ada)
Puskesmas Kelurahan pondok labu tidak melakukan pembelian,
semua kebutuhan diajukan melalui pengusulan.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

23
 a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan.
Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1). Puskesmas Kelurahan Pondok Labu mengatur hak dan kewajiban
pelanggan puskesmas
2) Memenuhi hak dan kewajiban pelanggan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
1).Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik
pelanggan. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam
prosedur.
2).Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas Kecamatan Cilandak menerapkan manajemen risiko
dengan memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yaiitu :
1). Ketepatan identifikasi pasien;
2). Peningkatan komunikasi yang efektif;
3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4). Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5). Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6). Pengurangan risiko pasien jatuh.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh
masing masing pelaksana unit/poli Dilakukan evaluasi setiap 3 bulan
sekali bersama tim mutu terintegrasi dengan program UKM

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2016

PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK LABU

KLINIS
NO UNIT INDIKATOR MUTU TARGET
1 Puskesmas Keluhan Pelanggan Di tindak Lanjuti 100 %
Kesesuaian Diagnosa dan Terapi 100 %
2 Poli Umum Kesesuaian Nama dan Tanggal Lahir
Pasien ( 10 % dari Total jumlah 100 %
Kunjungan )
24
 3 Poli RTD Kelengkapan Anafilaktik Syok Kit 100%
Tidak Terjadi Infeksi Pasca Pencabutan 100%
Gigi normal
4 Poli Gigi Kesesuaian Nama dan Tanggal Lahir 100 %
Pasien ( 10 % dari Total jumlah
Kunjungan )
5 Poli KB Infeksi Pasca Tindakan KB 0%
6 Poli KIA Hasil Pemeriksaan HB Ibu Hamil pada 100%
Kunjungan ke Dua
7 Imunisasi Kesesuaian jumlah vaksin BCG 100%
,Campak dan Pengencer
8 Poli MTBS Kelengkapan Status Rekam Medis 95 %

PENUNJANG KLINIS
NO UNIT INDIKATOR MUTU TARGET

9 Loket Kesesuaian dan kelengkapan data 100 %

pasien
9 Ruang Obat Kesesuian pengeluaran dengan 100%
pemakaian obat
10 Kesling Penanganan sampah infeksius 100%
11 Promkes 1. Penyuluhan Dalam Gedung 20 kl / bln
2. Penyuluhan Luar Gedung 12 kl / bln
12 Kepegawaian Kelengkapan File Kepegawaian 100 %

INDIKATOR PROGRAM TAHUN 2016

PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK LABU

NO INDIKATOR PROGRAM TARGET

1 Promkes 1. Cakupan RW Siaga 80 %
2 GIZI 1. Balita Gizi buruk mendapat perawatan 100 %
2. Bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI 39 %
Exklusif
3. Balita 6-59 bln mendapatkan kapsul Vit 90 %
A
4. Ibu hamil yang mendapat tablet tambah 82 %
darah ( TTD ) minimal 90 tablet selama
kehamilan
5. Ibu hamil yang kurang energy kronik 13 %
(KEK) yang maendapat makanan
tambahan
6. Balita kurus yang mendapat makanan 70 %
tambahan
7. Ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 95 %
8. Ibu hamil anemea < 25 %
3 KB 1. Contraceptif Prevalensi Rate ( KB 80 %
Aktif ) CPR
2. Cakupan peserta KB Baru 100 %
4 Imunisasi 1. DPT Hb 95 %
2. Polio 95 %
3. Campak 95 %

25
 4. DO DPT HB <5%
5. DO Campak <5%
6. BIAS pada kelas 1 95 %
7. TT WUS 80 %
5 KIA 1. Cakupan K1 100 %
2. Cakupan K4 98 %
3. Penanganan Komplikasi pada ibu hamil 88 %
4. Persalinan tenaga kesehatan 98 %
5. Kunjungan Nifas 98 %
6. KN1 100 %
7. KN 97 %
8. Penanganan komplikasi Neonatus 100 %
9. Kunjungan bayi 97 %
10.Kunjungan balita 92 %
11. Kunjungan balita sakit ke MTBS 92 %
6 TB 1. Case Detection Rate ( CDR ) ≥ 90 %
2. Angka Kesembuhan ( Cute rate ) ≥ 85 %
3. Angka keberhasilan pengobatan TB 80 %
( Succes Rate )
4. Angka Proporsi TB Anak 10 %
7 JIWA 1. Deteksi gangguan jiwa yang 15 %
berkunjungan ke puskesmas
8 Kesling 1. TTU yang memenuhi syarat 85 %
2. TPM yang memenuhi syarat 85 %
3. Rumah bebas jentik 95 %
4. Sosialisasi STBM 100 %
5. Penanganan Sampah infeksius ( Mutu ) 100%
9 DBD 1. Insiden Rate 55/100.000 pddk
10 UKS 1. Penjaringan Murid Kelas I ( Siswa Baru ) 95 %
terskreening
2. Penjaringan SMP-SMA 45 %
3. Penjaringan TK 70 %

11 UKGS 1. Jumlah SD UKGS yang terlayani 100 %

12 ISPA 1. Penjaringan Pneumonia 100 %
13 DIARE 1. Penemuan penderita diare 10 % 100 %

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap
petugas yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan
keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut

26
 Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data
dan dilakukan perbaikan
Analisa data pencapaian dilakukan tiap 6 bulan untuk melihat
cakupan dan menentukan rencana tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapaan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas
pelayanan sesuai hasil identifikasi factor risiko
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan CRA Case Root
Analisis

6.Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1). Puskesmas Kelurahan Pondok Labu merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis dan proses
peningkatan terus menerus untuk :
Memperlihatkan kesesuaian layanan dan Memastikan
kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan persyaratan ISO
9001 : 2008 dan akreditasi. Mencapai peningkatan terus
menerus secara efektif dan efisien
Untuk jelasnya proses pengukuran dan pemantuan perlu
dikuatkan dengan adanya prosedur audit internal, pengukuran
kepuasan pelanggan dan pemantauan layanan medis

2). Pemantauan dan pengukuran

a) Kepuasan pelanggan
Wakil manajemen mutu (WMM) menetapkan dan
memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan, minimal 1 Tahun sekali.
Metode untuk memperoleh indeks kepuasan pelanggan
melalui survey kepuasan pelanggan, dan melakukan
pengukuran melalui pengumpulan koin dari beberapa poli

b. Melaksanakan kegiatan temu pelanggan untuk

mendapatkan informasi kebutuhan dan harapan
27
 pelanggan melalui wawancara dengan
pelanggan/sasaran /masyarakat Puskesmas di Kelurahan
Pondok Labu. Temu pelanggan dilaksanakan setahun
sekali

b) Audit internal
Wakil Manajemen Mutu menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan Internal Audit
1). Penanggung Jawab AUidt menyelenggarakan audit
internal setiap bulan diatur dengan jadwal audit, untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas :

- Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun
berdasarkan persyaratan ISO 9001 : 2008.

- Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan

menyediakan informasi dari hasil audit kepada
manajemen.

- Menetapkan Program audit dengan memperhatikan

status dan pentingnya proses dan wilayah yang
diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .

- Menetapkan prosedur audit yang meliputi cakupan

audit, frekuensi, metodologi, tanggung - jawab,
persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan
pelaporan hasil.

- Menerapkan metode yang sesuai untuk

pengukuran dan pemantauan proses pelayanan.

- Mengukur dan memantau layanan untuk

menunjukkan bahwa persyaratan layanan dipenuhi.

- Memastikan bahwa tindakan perbaikan dan

pencegahan sudah dilaksanakan dan effektif
menghilangkan akar penyebab masalah

c) Pemantauan dan pengukuran proses

28
 Menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang
ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang
sudah diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

Wakil Manajemen Mutu dan Pokja UKM/UKP dan

Penanggung Jawab program/poli/unit

1). Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila

ketidaksesuaian layanan sudah diterima oleh
pelanggan kepada unit yang memberikan
ketidaksesuaian pelayanan,
2). Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan
perbaikan dan pencegahan PTPP yang dikeluarkan
Pokja UKP dan Pokja UKM

1). Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang

akan dilakukan terhadap layanan dan program yang
tidak sesuai
2). Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian
ketidaksesuaian layanan dan program yang di terima
oleh pelanggan /sasaran
Pokja UKP dan Pokja UKM /Satuan pelaksana Unit

3). Melaksanakan pengendalian terhadap layanan /program yang tidak

sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan .

Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

-. Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian yang tidak

diinginkan yang terjadi pada pasien ( Medis ) dan kesalahan administratif
yang langsung ataupun tidak langsung berdampak kepada persyaratan
pelanggan.
- Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan persyaratan
diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian ketidaksesuaian
dapat diterima.
- Penanganan layanan yang tidak sesuai :
* Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang
didapat.

29
 * Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan
melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang administratif & dapat
diterima oleh pelanggan .
* Melakukan tindakan untuk menghindari / mencegah layanan tidak
sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang sesuai.

1) Analisis data

Puskesmas Kelurahan Pondok Labu menjelaskan analisis data untuk

mengetahui kemajuan pencapaian sasaran mutu, hasil survei , keluhan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi Puskesmas Kelurahan Pondok
Labu

1) Wewenang dan Tanggung Jawab Pokja UKM dan UKP / Satuan

pelaksana
m. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Kebijakan Operasional Puskesmas Kelurahan Pondok Labu :
a) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan
berkesinambungan dari sistem manajemen mutu dapat dilakukan.
Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumbert lain yang relevan
b) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1. Kepuasan Pelanggan
2. Kesesuaian pada persyaratan layanan
3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegah

2) Peningkatan berkelanjutan
a. Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan
berkesinambungan, tindakan perbaikan & tindakan pencegahan
untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

b. Wewenang dan Tanggung Jawab

Pokja UKP/ UKM / Satuan pelaksana Unit & dan fungsi terkait

30
n. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.

c. Kebijakan Operasional
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu :

- Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk

meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu
melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisis data , tindakan perbaikan dan pencegahan
serta tinjauan manajemen .

6). Tindakan Korektif/Perbaikan

- Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan

penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang
kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.

- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian

tindakan perbaikan dengan :

* Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

* Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
* Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
*Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
* Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
*Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
*Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut

7). Tindakan Preventif/Pencegahan

- Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidak-sesuaian yang potensial unuk mencegah
terjadinya. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan
pengaruh masalah potensial itu.
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan pencegahan dengan :
* Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
* Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian

31
 *Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
*Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
*Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
* Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara

VII. PENUTUP

Dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat digunakan

sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
Puskesmas Kelurahan Pondok Labu dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan
pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memberikan pelayanan prima.

Kepala Puskesmas Kelurahan Pondok Labu

Drg. Yosida
NIP : 196811181998032003

32