KUMPULAN LAPORAN TUGAS INDIVIDU PRAKTIK PROFESI NERS STASE

MANAJEMEN KEPERAWATAN “PERAWAT PRIMER, PERAWAT ASOSIET” DI

RUANG ANGGREK RSUD WATES 2018

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Manajemen Keperawatan Klinik

DisusunOleh :

ALI IMRAN
3217008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

KUMPULAN LAPORAN TUGAS INDIVIDU PRAKTIK PROFESI NERS STASE

MANAJEMEN KEPERAWATAN RUANG ANGGREK RSUD WATES

Disusun Oleh :
ALI IMRAN
3217008

Telah disetujui pada

Hari :
tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Rahayu Iskandar, S.Kep., Ns., M.Kep) (Sri Purwaningsih, S.Kep.,Ns) (Ali Imran)
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PRIMER TEAM II
DI RUANG MELATI

Nama PP : Nurma Shinta Sari

Hari/Tanggal : Kamis, 8,10 2018
Perawat PA : Edy Kurniawan

No Topik Sasaran Evaluasi

1 Pre-Confrence PA PP membuka pre conference dan menjelaskan
tujuan preconference. Mendiskusikan rencana
tindakan yang akan dilakukan PA.
2 Pembagian pasien PA: Ny. K Terdapat 1 pasien dengan tingkat ketergantungan
parsial.
Setiap PA memgampu 1 pasien, kondisi klien:
- Tn. T mengatakan masih pusing.
P : saat bangundari tempat tidur
Q: liyer-liyer
R: kepala
S: 3
T: nyeri hilang timbul, durasi kurang dari 10
menit.
- Klien masih tampak sayu.
- Klien mengatakan perut mbesesek.
- Terdapat bintik-bintik merah pada lengan bagian
dalam kiri dan kanan.
Diagnosa keperawatan dan rencana tindakan:
- Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
biologis.
Tindakan:
 Manajemen nyeri
 Monitor TTV
 Beri terapi analgesik paracetamol 500mg/8
jam via oral
- Nausea berhubungan dengan gangguan
metabolik.
Tindakan:
 Manajemen mual
 Motivasi intake nutrisi
 Beri terapi injeksi omeprazol 40 mg/24 jam
via IV.
- Risiko perdarahan.
Tindakan:
 Monitor perdarahan
 Monitor pemberian cairan intavena.
Hambatan dalam melakukan tindakan yaitu
kurangnya alat penunjang untuk manajemen nyeri.
3 Pemberian terapi PA: Ny. K - Tn. T mendapatkan injeksi omeprazol 40 mg/8
 injeksi jam via IV pada pukul 09.00.
4 Memonitor tanda- PA: Ny. K - TD: 130/80 mmHg.
tanda vital - HR: 80 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S : 360C
5 Post-Confrence PA PP membuka post conference dan menjelaskan
tujuan post conference.
PA melaporkan keadaan pasien:
- Tn.T mengatakan masih pusing
- Klien mengatakan perutnya mbesesek.
PA telah melakukan tindakan sesuai dengan
rencana.
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PRIMER TEAM II
DI RUANG MELATI

Nama PP : Nurma Shinta Sari

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Juni 2016
Perawat PA : 1. Edy Kurniawan
2. Nindya Octaswari
3. Hery Poernadjaya

No Topik Sasaran Evaluasi

1 Pre-Confrence PA PP membuka pre conference dan menjelaskan
tujuan preconference. Mendiskusikan rencana
tindakan yang akan dilakukan PA.
2 Pembagian pasien PA: Ny.K Terdapat 1 pasien total care.
Semua PA memgampu 1 pasien yaitu Ny. K dengan
sepsis, keadaan klien:
- Ny. K mengalami punurunan kesadaran,
kesadaran somnolen, klien mengalami stroke
sejak 2 tahun yang lalu, klien mengalami
kekakuan pada ekstremitas atas.
- Terdapat luka dekubitus pada sakrum dan
gangren pada tumit kanan, WBC: 27,89
10^6/UL.
- ADL klien dibantu total.
- Klien terpasang O2 via nasal kanul 4 lpm, infus
hari ke-0, DC hari ke-4.
Diagnosa keperawatan dan rencana tindakan
tindakan:
- Pola napas tidak efektif
PA 1: monitor vital sign, monitor keadaan
umum, pengaturan posisi, monitoring pemberian
terapi oksigen.
- Bersihan jalan napas tidak efektif
PA 3: observasi kepatenan jalan napas klien,
fisioterapi dada bila keadaan dan kesadaran
klien sudah membaik.
- Defisit perawatan diri
PA 2: oral hygiene, vulva hygiene, memberi
nutrisi melalui NGT.
- Hambatan mobilitas fisik
PA 2: oral hygiene, vulva hygiene, edukasi dan
pasang tanda risiko jatuh.
- Risiko infeksi
PA 3: mengajarkan keluarga untuk cuci tangan
dan menjaga kebersihan klien.
Hambatan dalam melakukan tindakan yaitu
keadaan klien yang mengalami penurunan
kesadaran, tingkat kesadaran klien somnolen.
3 Pemberian terapi PA: Ny.K - Pukul 09.00: injeksi citicolin 500 mg/12 jam
injeksi dan mecobalamin 500 mg/12 jam via IV.
- Pukul 13.00: injeksi Methylprednisolon 20
mg/12 jam dan metronidazol 500mg/8 jam via
IV.
4 Memonitor tanda- PA: Ny. K - TD: 150/72 mmHg.
tanda vital - HR: 78 x/menit
- RR: 28 x/menit
- S : 370C
5 Post-Confrence PA PP membuka post conference dan menjelaskan
tujuan post conference.
PA melaporkan keadaan pasien:
- Ny. K tidak mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran somnolen.
PA telah melakukan tindakan sesuai dengan
rencana. Kendala dalam melakukan asuhan
keperawatan:
- Keadaan klien klien tidak memungkinkan untuk
dilakukan fisioterapi dada.
- Klien mengalami kelemahan, kesadaran
somnolen sehingga tidak dapat diberikan
instruksi.
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT ASOSIET
DI RUANG ANGGREK

Nama Perawat Asosiet : Nurma Shinta Sari

Hari/Tanggal : Senin, Selasa, Rabu, dan Jumat(05, 06, 07 dan 09 Februari
2018)
No Nama Klien Hal penting yang perlu diperhatikan (Masalah keperawatan, intervensi,
Implementasi, kolaborasi)
1. Tn. P Masalah Keperawatan 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri hilang dengan
Tanggal : kriteria hasil:
05-2-2018 Paint level:
- Melapor bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri non farmakologi
- Klien dapat mempraktekkan manajemen nyeri nonfarmakologi
Comfort level
- Klien mengatakan kenyamanan setelah melakukan manajemen nyeri non
farmakologi
Vital sign status
- TTV dalam rentang notmal
Intervensi: Pain Manajement
1. Kaji nyeri secara konprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi verbal dan non verbal
3. Monitor TTV
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan.
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( Farmakologi, non farmakologi)
6. Ajarkan klien dan keluarga tentang manajemen nyeri non farmakologi
7. Berikan terapi kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
Implementasi:
08.30 1. Mengkaji nyeri klien (P,Q,R,S,T).
08.33 2. Memonitor reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
09.35 3. Memonitor tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR).
09.38 4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
09.40
5. Mengajarkan klien dan keluarga manajemen nyeri tarik napas
09.45
dalam.
Evaluasi (Jam 13.00 WIB)
S: Klien mengatakan pusing
P: saat bangun dari tempat tidur
Q: liyer-liyer
R: kepala
S: 4
T: hilang timbul, durasi kurang dari 10 menit
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah napas dalam (S:3).
Klien mengatakan akan mempraktekkan tarik napas dalam saat nyeri timbul.
O: Klien tampak sayu, TD: 130/ 80 mmHg, S: 36 oC, R: 20x/ m, N: 80x/ m.
Klien dapat mempraktekkan napas dalam.
Klien dan keluarga kooperatif.
A: Masalah belum teratasi
- TTV (TD, HR, RR) dalam rentang normal.
- Nyeri berkurang (S:3)
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Monitor vital sign
 4. Evaluasi manajemen nyeri napas dalam
5. Ajarkan terapi nonfarmakologi (pengaturan posisi)
6. Kolaborasi pemberian analgetik antipiretik paracetamol 500 mg /8 jam
Masalah Keperawatan 2: Nausea berhubungan dengan gangguan metabolisme
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan mual hilang dengan
kriteria hasil:
Comfort level:
- Klien mengatakan mual berkurang
- Klien mengatakan kenyamanan
Nutrition status:
- Tidak ada penurunan makan
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Intervensi: Nausea Manajement
1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Observasi intake nutrisi.
3. Anjurkan klien makan saat makanan masih hangat.
4. Anjurkan klien untuk makan porsi sedikit tapi sering.
5. Motivasi klien untuk makan.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit klien.
7. Berikan terapi kolaborasi antiemetik untuk mengurangi mual.
Implementasi:
09.30 1. Mengkkaji adanya alergi makanan.
12.02 2. Mengobservasi intake nutrisi.
12.03 3. Menganjurkan klien makan saat makanan masih hangat.
12.05 4. Menganjurkan klien untuk makan porsi sedikit tapi sering.
12.07 5. Memotivasi klien untuk makan.
12.10 6. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit TKTP.
09.00 7. Memberikan terapi kolaborasi Omeprazol 40 mg/24 jam
via IV.
Evaluasi (Jam 13.00 WIB)
S: Klien mengatakan mengatakan mual
Keluarga mengatakan klien makan habis ¾ porsi
O: Klien tampak lemas
Makan tampak habis ¾ porsi.
Diit TKTP.
Telah diberikan terapi omeprazol 40mg/24 jam via IV line.
A: Masalah belum teratasi
- Makan habis ¾ porsi
- Mual berkurang
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi intake nutrisi.
2. Anjurkan klien makan saat makanan masih hangat.
3. Anjurkan klien untuk makan porsi sedikit tapi sering.
4. Motivasi klien untuk makan.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit klien.
6. Berikan terapi kolaborasi omeprazol 40 mg/24 jam
Masalah Keperawatan 3: Risiko Pedarahan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi
perdarahan dengan kriteria hasil:
- Tidak ada perdarahan
- Angka trombosit normal (150-450 ribu)
Intervensi: Bleding Precaution
1. Monitor tanda-tanda perdarahan
2. Monitor angka trombosit
3. Batasi aktifitas dan tingkatkan istirahat
4. Anjurkan klien menggunakan sikat gigi yang halus
5. Anjurkan keluarga untuk lapor jika ada tanda-tanda perdarahan
6. Kolaborasi pemberian cairan intravena.
Implementasi:
 09.50 1. Memonitor tanda-tanda perdarahan
09.55 2. Memonitor angka trombosit
10.00 3. Membatasi aktifitas dan tingkatkan istirahat
10.05 4. Menganjurkan klien menggunakan sikat gigi yang halus
10.07 5. Menganjurkan keluarga untuk lapor jika ada tanda-tanda
perdarahan
10.10 6.Memberi cairan intravena RL 30 tpm
Evaluasi (jam 13.00)
S: Klien mengatakan ada bintik-bintik di tangan sejak tadi malam.
Keluarga mengatakan tidak mimisan dan tidak keluar darah dari mulut maupun telinga.
Klien mengatakan akan banyak minum.
O: Terdapat bintik-bintik merah pada tangan kiri dan kanan bagian dalam
Tidak tampak adanya epistaksis
AT: 65 10^6/UL.
Terpasang infus RL 30 tpm
A: Masalah belum teratasi
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tanda-tanda perdarahan
2. Monitor angka trombosit
3. Batasi aktifitas dan tingkatkan istirahat
4. Anjurkan klien menggunakan sikat gigi yang halus
5. Anjurkan keluarga untuk lapor jika ada tanda-tanda perdarahan
6. Kolaborasi pemberian cairan intravena asering 30-40 tpm.
2. Tn. T Masalah Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri hilang dengan
Tanggal : kriteria hasil:
13-6-2016 Paint level:
- Melapor bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri non farmakologi
- Klien dapat mempraktekkan manajemen nyeri nonfarmakologi
Comfort level
- Klien mengatakan kenyamanan setelah melakukan manajemen nyeri non
farmakologi
Vital sign status
- TTV dalam rentang notmal
Intervensi :
1. Kaji nyeri secara konprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi verbal dan non verbal
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan.
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( Farmakologi, non farmakologi)
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Tingkatkan isitirahat pasien
Implementasi :
08.30 1. Mengkaji nyeri klien (P,Q,R,S,T).
08.33 2. Memonitor reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
09.35 3. Memonitor tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR).
09.38 4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
09.40
5. Mengevaluasi penerapan manajemen nyeri tarik napas dalam dan
09.45
pengaturan posisi.
Evaluasi : (Jam : 13.00)
S: Klien mengatakan tidak pusing
P: saat bangun dari tempat tidur
Q: liyer-liyer
R: kepala
S: 0
T: hilang
O: Klien tampak segar,
TD: 130/ 72 mmHg, S: 36 oC, R: 20x/ m, N: 76x/ m.
A: Masalah teratasi
- TTV (TD, HR, RR) dalam rentang normal.
- Nyeri hilang (S:0)
P: Hentikan intervensi:
- Klien BLPL