KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN TINDAKAN

PADA PASIEN HARGA DIRI RENDAH

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………..
TINGKAT : …………………………………………………………………………..
PROGRAM STUDI : …………………………………………………………………………..
HARI / TANGGAL : …………………………………………………………………………..
NO URAIAN KEGIATAN PENILAIAN KET.
0 1 2 SKOR
I FASE PRA INTERAKSI 10
1. Mengenal diri sendiri
a. Menyatakan tujuan dan harapan yang ingin dicapai
b. Menyatakan kekuatan dan kelemahan diri, meliputi pengetahuan,
sikap dan keterampilan professional dalam mengatasi masalah
keperawatan klien
c. Menyatakan usaha untuk mengatasi kelemahan dan program
antisipasi
2. Mengenali perasaan sendiri
a. Menyatakan perasaan yang dialami saat ini
b. Menyebutkan timbulnya perasaan tersebut
c. Menyebutkan usaha untuk mengatasi perasaan negative
3. Menyatakan waktu dan lamanya interaksi
4. Menyatakan rencana setting dan tempat interaksi
II FASE PERKENALAN / ORIENTASI 15
1. Menciptakan hubungan saling percaya antara P – K
a. Mengucapkan salam dengan senyum dan ramah
b. Mengingatkan nama perawat dan nama penggilan K
c. Menjelaskan peran P – K (sesuai kebutuhan)
d. Menjelaskan kerahasiaan (sesuai kebutuhan)
e. Evaluasi tindakan yang lalu
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Menyatakan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Menyepakati bersama klien tentang tindakan yang akan dilakukan
5. Menyatakan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan
6. Mengatur posisi dan ciptakan lingkungan yang aman bagi klien dan
perawat :
a. Berhadapan / sedikit menyamping
b. Stimulus minimal bagi klien
c. Menjaga privacy
7. Menunjukkan sikap empati, tenang dan bersahabat serta menatap klien
8. Membuka pembicaraan dengan topic netral :
a. Menanyakan perasaan dan aktivitas yang telah dilakukan
b. Memberikan respon yang sesuai
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

III FASE KERJA

A SP I 5
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala harga diri rendah
2. Mengidentifikasi penyebab harga diri rendah
3. Mengidentifikasi akibat harga diri rendah
4. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki klien
5. Melatih kemampuan pertama yang dilatih
6. Menganjurkan klien memasukkan latihan kemampuan pertama ke dalam
kegiatan harian
B SP II 5
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Membantu klien memilih dan melatih kemampuan kedua yang dipilih
3. Menganjurkan klien memasukkan latihan kemampuan kedua ke dalam
jadwal harian
C SP III 5
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Membantu klien memilih dan melatih kemampuan ketiga yang dipilih
3. Menganjurkan klien memasukkan latihan kemampuan ketiga ke dalam
jadwal harian
D SP IV 5
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Membantu klien memilih dan melatih kemampuan keempat yang dipilih
3. Menganjurkan klien memasukkan latihan kemampuan keempat ke dalam
jadwal harian
IV FASE TERMINASI 5
1. Mengingatkan waktu interaksi akan segera berakhir
2. Menanyakan perasaan klien tentang berakhirnya interaksi
3. Membuat rencana tindak lanjut
4. Menyepakati kontrak untuk pertemuan berikutnya
5. Mengucapkan salam dengan ramah, sopan dan bersahabat
JUMLAH
JUMLAH TOTAL

SKOR YANG DIPEROLEH

NILAI = x 100 %
SKOR SEHARUSNYA SESUAI SP

NILAI = …………………………..
KETERANGAN :
- Nilai 2 = tindakan dilakukan sempurna
- Nilai 1 = tindakan dilakukan tidak sempurna
- Nilai 0 = tindakan tidak dilakukan sama sekali
- Nilai batas lulus 71 (3.00)

MAHASISWA PENGUJI
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

(………………………………………………………………………………) (……………………………………………………………………………….)