SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang meminta cerai.

II. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang memberi cerai.

Pada hari ini Rabu tanggal , kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di

hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah
tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani.

Balikpapan
Pihak I Pihak II

Materai Rp. 6000,-

……………….. …………………..

Saksi-saksi

1.

2.

3.