PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Tingkat kesadaran Kesadaran dan Glasgow Coma Scale (GCS)

1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan darilingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
a. Compos Mentis (conscious),
yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis
yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,sikapnya
acuh tak acuh.
c. Delirium
yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
d. Somnolen (Obtundasi, Letargi),
yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yanglambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudahdibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
e. Stupor (soporo koma)
yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadapnyeri.6.
f. Coma( comatose )
yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsanganapapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada responpupil
terhadap cahaya).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor,
termasuk perubahan dalamlingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan
oksigen karena berkurangnya aliran darahke otak, dan tekanan berlebihan di dalam
rongga tulang kepala.Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya
hemiparese serebral atau sistemaktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan
tingkat kesadaran berhubungan denganpeningkatan angka.
2. Cara pengukuran GCS pada orang dewasa
a. Eye / Mata
Spontan membuka mata 4
Membuka mata dengan
3
perintah(suara)
Membuka mata dengan
2
rangsang nyeri
 Tidak membuka mata
1
dengan rangsang apapun
b. Verbal

Berorientasi baik 5
Bingung (bisa membentuk
kalimat tapi arti keseluruhan 4
kacau)
Bisa membentuk kata tapi
tidak bisa membentuk 3
kalimat
Bisa mengeluarkan suara
2
yang tidak memiliki arti
Tidak bersuara 1
c. Motorik

Menurut perintah 6
Dapat melokalisir rangsang
5
nyeri
Menolak rangsangan nyeri
pada anggota gerak 4
(withdrawal)
Menjauhi rangsang nyeri 3
Ekstensi spontan 2
Tak ada gerakan 1
Kriteria :

a. kesadaran baik/normal : GCS 15

b. Koma : GCS < 7
B. Pengukuran tanda tanda vital
Posisi klien : duduk/ berbaring
1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)
2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
3. Nadi
a) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan
 mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba
4. Pernafasan
a) Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 bradipnea
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kedalaman: dalam/dangkal
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
C. Prosedur tindakan pemeriksaan fisik head to toe
Tahap-tahap pemeriksaan fisik harus dilakukan secara urut dan menyeluruh dimulai
dari bagian tubuh sebagai berikut :
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi
1. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku :
a. kulit
Tujuan :
1) Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
2) Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I =Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar
/halus, suhu : akral dingin atau hangat.

b. rambut
Tujuan :
1) Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut.
 2) Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor.
Tindakan :
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
c. kuku
Tujuan :
1) Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
2) Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb,
bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada
penyakit difisisensi fe/anemia fe.
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien
hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
2. Pemeriksaan kepala
a. kepala
Tujuan:
1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala.
2) Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke
kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien
SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala
sesuai kebutuhan.
b. mata
Tujuan:
1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-
otot mata).
2) Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata.
Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris kaki atau tidak, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor kaki (normal),
miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal).
Inspeksi gerakan mata :
1) Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.
2) Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat).
3) Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi.
4) Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi
kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-
otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan :
1) Berdirilah didepan pasien.
2) Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di
periksa.
3) Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik
pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
4) Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa
kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan
kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh
melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
1) Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).
2) Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter
(sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
3) Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
4) Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan dan kiri.
5) Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang
terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
6) Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
7) Misal: hasil visus:
 OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya
dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m.
 OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang
seharusnya di baca pada jarak 2 m.
P =Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika
ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus),
kaji adanya nyeri tekan.
c. Hidung
Tujuan :
1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2) Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan :
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret.
P = Apakah ada nyeri tekan, massa.
d. Telinga
Tujuan :
1) Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga.
2) Untuk mengetahui fungsi pendengaran.
Tindakan :
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya
lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note :
Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna,
bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran:
1) Pemeriksaan dengan bisikan
a) Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
b) Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang
tidakdiperiksa.
c) Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”.
d) Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.
e) Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.
f) Bandingkan kemempuan mendengar telinga kaki.
2) Pemeriksaan dengan arloji
a) Mengatur susasana tenang.
b) Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
c) Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
d) Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan
suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
e) Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3) Pemeriksaan dengan garpu tala :
Tes Rinne
a) Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
b) Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien.
c) Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak
merasakan getaran.
d) Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang
telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.
e) Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
f) Mencatat hasil pemeriksaan.
Tes Weber
a) Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari.
b) Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
 c) Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga
kaki atau hanya jelas pada satu sisi saja.
d) Mencatat hasil pemeriksaan.
Tes Swebeck
a) Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan
pemeriksa.
b) Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke
telinga pemeriksa.
e. Mulut dan faring
Tujuan :
1) Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut.
2) Untuk mengetahui kebersihan mulut.
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.Amati jumlah dan
bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
1) Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi.
2) Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.
3) Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa
steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH”
amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/
tumor, pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi dasar mulut
dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond,
kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan
lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari
telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri
pada tindakan tersebut.
 f. leher
Tujuan :
1) Untuk menentukan struktur integritas leher.
2) Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan.
3) Untuk memeriksa sistem limfatik.
Tindakkan :
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut.
Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya
massa.
Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping kanan
dan kiri. Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi
kanan dan kiri), dan merotasi – amati apakah bisa dengan mudah dan
apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan
dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk,
permukaanya). Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris
atau tidak.
3. Dada atau Thorax
a. Paru atau Pulmonalis
Tujuan :
1) Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru.
2) Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan.
3) Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema,
taktil fremitus.
4) Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya.
5) Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara.
Tindakkan :
I = Amati kesimetrisan dada kaki, amati adanya retraksi interkosta, amati
gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.
P = Palpasi ekspansi paru:
 1) Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada
dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah
sama paru kiri dan kanan.
2) Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan dan kiri di dekatkan jangan
samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari
ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan
ibu jari kanan dan kiri sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
1) Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex
paru/stinggi supra scapula (posisi posterior).
2) Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-
sembilan” (nada rendah).
3) Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil
pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada
basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
4) Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru.
5) Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah.
6) Ulangi/lakukkan pada dada anterior.

Pe/Perkusi
1) Atur pasien dengan posisi supinasi.
2) Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5
tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas
paru hepar dan jantung: redup).
3) Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi
1) Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak.
2) Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas
pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels.
 a. Jantung atau Cordis
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
1) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukan area aorta dan
spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
2) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.
3) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula
kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal
impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
4) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah
sternum.
Perkusi
1) Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
2) Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
3) Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung.
4) Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
1) Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
2) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5
sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral
(bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta
dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi
“DEE..-LUB-DUB”.
4. Perut atau Abdomen
Tujuan :
a. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
b. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
c. Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan :
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai
kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa
dengan metode bimanual/2 tangan.
a. Hepar
1) Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian
hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12.
2) Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ
hepar. Kaji hepatomegali.
b. Limpa
1) Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar.
2) Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri
dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi
tenntukkan adanya limpa.
3) Pada orang dewasa normal tidak teraba.
c. Renalis
1) Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi
Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
2) Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta
kiri.
3) Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan
bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
5. Genetalia
Tujuan :
a. Untuk mengetahui adanya lesi
 b. Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
c. Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan :
a. Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya
lesi.
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran.
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri.
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari.
b. Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak.
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis.
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui
keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
6. Rektum dan Anal
Tujuan :
a. Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus.
b. Untuk mengetahui adanya massa pada rectal.
c. Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid.
Tindakkan :
a. Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
b. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus.
c. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tujuan :
a. Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian.
b. Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada
daerah tertentu.
 Tindakkan :
Muskuli atau Otot :
a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika
ada perbedaan dengan meteran).
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui
adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.
c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong
tangan pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.
d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas
dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa
menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa
menahan.
Tulang atau Ostium :
a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang.
b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan.
Persendiaan atau Articulasi :
a. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.
c. Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi,
dll).
8. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Tujuan :
Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus
cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
1) Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak
menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
2) Opticus/pengelihatan:
 Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidak.
3) Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
4) Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah.
5) Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek
nagatif (diam)/positif (ada gerkkan)).
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang
pada kulit wajah.
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot
rahang.
6) Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kiri dan kanan.
7) Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi,
menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
8) Auditorius/pendengaran:
Kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
9) Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”.
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya.
10) Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal.
Periksa kerasnya suara pasien.
11) Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
 Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang
ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan.
12) Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan
ke berbagai sisi.
b. Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan :
1) Minta klien menutup mata
2) Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial : gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada
titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu : sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakkan sensasi yang direasakan.
Vibrasi : tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan
pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan
adanya getaran.
Posisi : tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun
kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis :berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan
waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan
benda apa itu.
c. Pengkajian reflex:
Refleks Bisep
1) Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi
tangan pronasi (menghadap ke bawah).
2) Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan
jari-jari lain diatas tendon bisep.
3) Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex.
Refleks Trisep
1) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 2) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
3) Meminta pasien untuk merilekkan lengan
4) Raba terisep untuk memastikan otot tidak tegang
5) Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
Refleks Patella
1) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
2) Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan
dada
3) Pukul tendo patella, kaji refleks
Refleks Brakhioradialis
1) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
2) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
3) Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex.
Reflex Achilles
1) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti
pada pemeriksaan patella
2) Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
3) Pukul tendo Achilles, kaji reflek.
Reflex Plantar (babinsky)
1) Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau
ujung stick harmmer.
2) Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak
kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari.
Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
Refleks Kutaneus
1) Gluteal
a) Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana
seperlunya
b) Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
c) Reflek positif spingter ani berkontraksi
 2) Abdominal
a) Minta klien berdiri/berbaring
b) Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial,
kaji gerakkan reflek otot abdominal
c) Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan kanan dan bawah kiri dan kanan)
3) Kremasterik/pada pria
a) Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
b) Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang

Kesadaran dan GCS

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan
darilingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
D. Compos Mentis (conscious),
yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawabsemua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya.
E. Apatis
yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,sikapnya
acuh tak acuh.
F. Delirium
yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
G. Somnolen (Obtundasi, Letargi),
yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yanglambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudahdibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
H. Stupor (soporo koma)
yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadapnyeri.6.
I. Coma( comatose )
yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsanganapapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada responpupil terhadap
cahaya).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk
perubahan dalamlingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena
berkurangnya aliran darahke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang
kepala.Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral
atau sistemaktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran
berhubungan denganpeningkatan angka