PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKMM/X/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat

Provinsi Sumatera Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “Workshop
Pendalaman Teknis Pola Pembayaran Diagnosis Related Group (DRG)
Jaminan Kesehatan Nasional.” pada tanggal 1 Februari 2016 s.d 4 Februari
2016 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata
Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan
pengambilan keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan
kepala rumah sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 29 Januari 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKMM/XII/2015

Sehubungan dengan Penanggung Jawab Umum dan Perlengkapan

RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan Melaksanakan
Cuti Tahunan 2015 pada tanggal 23 Desember 2015 sampai dengan
31 Desember 2015 (Surat Cuti Terlampir), bersama ini Penanggung Jawab
Umum dan Perlengkapan melimpahkan tugas kepada:

Nama : Bustan Efendy, SKM

NIP : 19780611 200902 1 002 1
Jabatan : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Penanggung Jawab Umum dan

Perlengkapan Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera
Selatan.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 14 Desember 2015

Penerima Pelimpahan Tugas Pj. Umum dan Perlengkapan
RSKMM Prov. Sumsel

Bustan Efendy, SKM Makmun Rasyid, SE

Penata Muda TK I Penata
NIP. 19780611 200902 1 002 1 NIP. 19751027 199703 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKMM/XII/2015

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat

Provinsi Sumatera Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “13TH IHA
CONGRESS 9TH ANNUAL SEMINAR PATIENT SAFETY AND 28TH
HOSPITAL EXPO” pada tanggal 21 s.d 24 Oktober 2015 (Surat Tugas
Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi
Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan
pengambilan keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan
kepala rumah sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 21 Oktober 2015

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/094/RSKMM/I/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat

Provinsi Sumatera Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “Workshop
Pendalaman Teknis Pola Pembayaran Diagnosis Related Group (DRG)
Jaminan Kesehatan Nasional.” pada tanggal 1 Februari 2016 s.d 4 Februari
2016 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata
Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan
pengambilan keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan
kepala rumah sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 29 Januari 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/434/RSKMM/V/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat

Provinsi Sumatera Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “Workshop
Manajemen Kamar Bedah dan Seminar Asosiasi Rumah Sakit Mata
Indonesia (ARSAMI) ” pada tanggal 26 Mei 2016 s.d 29 Mei 2016 (Surat
Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi
Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : Henny Kushardiany,SKM

NIP : 19710925 199501 2 001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Keperawatan & Penunjang Medis
RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan
pengambilan keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan
kepala rumah sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 24 Mei 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan

Henny Kushardiany,SKM Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Penata TK.l Pembina Utama Muda
NIP. 19710925 199501 2 001 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKMM/VIII/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota untuk mengikuti “Workshop Management SDM
Rumah Sakit dan Kunjungan ke Rumah Sakit Mata dr. YAP Yogyakarta
Tahap ll.” pada tanggal 4 Agustus 2016 s.d 7 Agustus 2016 (Surat Tugas
Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 01 Agustus 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/638/RSKMM/VIII/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota untuk mengikuti “Pertemuan Konsolidasi Tim
Teknis INA-CBG Dalam Rangka Pengembangan Sistem INA-CBG menuju
Kemandirian Grouper ” pada tanggal 9 Agustus 2016 s.d 12 Agustus 2016
(Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 08 Agustus 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/654/RSKM/VIII/2016

Sehubungan dengan Pegawai Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan melaksanakan “ Ibadah Haji Tahun 2016 ” pada tanggal 22
Agustus 2016 s/d 05 Oktober 2016 dengan ini :

Nama : Tri Agustina Novera, SKM

NIP : 19760803 199703 2 003
Jabatan : PJ.Diklat RSKM Prov. Sumsel

Melimpahkan tugas kepada :

Nama : Bustan Efendy

NIP : 19780611 200902 1 002
Jabatan : Staff Tata Usaha RSKM Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian sebagai Penanggung Jawab Diklat di

Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 12 Agustus 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Yang Melimpahkan Tugas

Bustan Efendy Tri Agustina Novera,SKM

NIP. 19780611 200902 1 002 NIP. 19760803 199703 2 003

Mengetahui,
Kepala Sub.Bagian Tata Usaha
 dr.Samsul
NIP. 19621128 198910 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/674/RSKM/VIII/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota untuk mengikuti “ Kongres Nasional XVII
Perhati-KL ( Konas XVII Perhati-KL ) ” pada tanggal 24 Agustus 2016 s.d
25 Agustus 2016 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus
Mata Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 23 Agustus 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800.4/729/RSKM/IX/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota untuk mengikuti “ Seminar Strategic Marketing
For Hospital ” pada tanggal 21 September 2016 s.d 24 September 2016
(Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 15 September 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800.4/730/RSKM/IX/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota untuk mengikuti “ Rapat Anggota Paripurna
(RAP) Kongres Nasional Perdami XIV ” pada tanggal 28 September 2016
s.d 1 Oktober 2016 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS.
Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 15 September 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Aditiawati, Sp. A
No. KTP : 1671096705610003
Tempat / Tgl Lahir : Surabaya / 27 Mei 1961
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Demang Lebar Daun Komplek Bank Raya II blok. B
No. I Rt.51 Rw. 15 Kelurahan Lorok Pakjo, Palembang

Selanjut di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap : Dody Dores

No. KTP : 1671032412770002
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 24 Desember 1977
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Talang Kemang No.856 Rt. 19 Rw. 005 Kelurahan
Sentosa, Plaju Palembang.

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengurus

Peroyoaan Hak tanggungan sertifikat tanah PIHAK PERTAMA dengan No.
4303/2008 tanggal 23 Juli 2008

Demikianlah, Surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 20 September 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama
 Dody Dores dr. Aditiawati, Sp.A

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dr. dr Anang Tribowo, Sp. M ( K )
No. KTP : 1671090101610011
Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh / 01 Januari 1961
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Demang Lebar Daun Komplek Bank Raya II blok. B
No. I Rt.51 Rw. 15 Kelurahan Lorok Pakjo, Palembang

Selanjut di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap : Dody Dores

No. KTP : 1671032412770002
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 24 Desember 1977
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Talang Kemang No.856 Rt. 19 Rw. 005 Kelurahan
Sentosa, Plaju Palembang.

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengurus

Peroyoaan Hak tanggungan sertifikat tanah PIHAK PERTAMA dengan No.
3089/2003 tanggal 29 Desember 2003.

Demikianlah, Surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 20 September 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama
 Dody Dores Dr. dr Anang Tribowo ,Sp. M ( K )

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ 551 /RSKMM/VI/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “Pertemuan Konsolidasi Tim Tarif
Kementerian Kesehatan.” pada tanggal 29 Juni 2016 s.d 30 Juni 2016
(Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 27 Juni 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala RS. Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan
 dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)
Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/798/RSKM/X/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “Workshop Re-Klasifikasi INA-CBG.”
pada tanggal 16 Oktober 2016 s.d 19 Oktober 2016 (Surat Tugas
Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 14 Oktober 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

 Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/X/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ Seminar Nasional XIV PERSI &
Seminar Tahunan X Patient Safety dan Hospital Expo XXIX ” pada
tanggal 19 Oktober 2016 s.d 22 Oktober 2016 (Surat Tugas Terlampir),
bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera
Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : Henny Kushardiany,SKM

NIP : 19710925 199501 2 001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Keperawatan & Penunjang Medis
RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan
pengambilan keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan
kepala rumah sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 17 Oktober 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan
Mewakili

Henny Kushardiany,SKM dr. Samsul

 Penata TK.l Pembina Tingkat 1
NIP. 19710925 199501 2 001 NIP.19621128 198910 1 001

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/XI/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ Sosialisasi BPJS dari Tim NCC
Kementerian Kesehatan. ” pada tanggal 09 November 2016 s.d 11
November 2016 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus
Mata Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 09 November 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan
 dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)
Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/XI/2016

Sehubungan dengan Pegawai Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan melaksanakan “ Cuti Bersalin ” pada tanggal 21 November 2016
s/d 21 Februari 2017 dengan ini :

Nama : Rika Anggraeni, SE. MSi. AK

NIP : 19850205 201101 2 008
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Melimpahkan tugas kepada :

Nama : Novi Ernaldi, SE

NIP : 19741128 198501 1 002
Jabatan : Penanggung jawab. Bag. Keuangan

Untuk melaksanakan tugas harian sebagai Bendahara Pengeluaran di

Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 11 November 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Yang Melimpahkan Tugas
 Novi Ernaldi, SE Rika Anggraeni, SE. MSi. AK
NIP. 19741128 199303 1 002 NIP. 19850205 201101 2 008

Mengetahui,
Kepala Sub.Bagian Tata Usaha

dr.Samsul
NIP. 19621128 198910 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/XI/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ Workshop Re- Klasifikasi INA-CBG.
” pada tanggal 28 November 2016 s.d 30 November 2016 (Surat Tugas
Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 28 November 2016

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
 Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/XI/2016

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ Workshop Pengembangan
Pelayanan Berbasis IT di Rumah Sakit. ” pada tanggal 07 Desember 2016
s.d 11 Desember 2016 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS.
Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya
 Palembang, 28 November 2016
Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/I/2017

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ Rapat Lanjutan Pembahasan
Tindak Lanjut Permenkes No. 64 Tahun 2016. ” pada tanggal 03 Januari
2017 s.d 04 Januari 2017 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS.
Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya
 Palembang, 03 Januari 2017
Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/I/2017

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ Workshop INA-CBG. ” pada tanggal
26 Januari 2017 s.d 29 Januari 2017 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini
Kepala RS. Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan melimpahkan tugas
kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya
 Palembang, 25 Januari 2017
Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/II/2017

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera

Selatan Tugas Luar Kota menghadiri “ RAKERNAS TA 2017. ” pada
tanggal 27 Februari 2017 s.d 01 Maret 2017 (Surat Tugas Terlampir),
bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Samsul

NIP : 196211281989101001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan
keputusan yang bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah
sakit atau menunggu kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 24 Februari 2017

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Samsul Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19621128198910100 NIP.19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/ /RSKM/III/2017

Sehubungan dengan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
Tugas Luar Kota menghadiri “ Lokakarya Pra-Submit dan Submit bersama
Proposal Inovasi Pelayanan Publik. ” pada tanggal 08 Maret 2017 s.d 10 Maret
2017 (Surat Tugas Terlampir), bersama ini Kepala RS. Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan melimpahkan tugas kepada :

Nama : dr. Darli Kasnadi Santoso

NIP : 19710425 200012 1 001
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan
Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Untuk melaksanakan tugas harian Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan, bagi hal-hal yang memerlukan pengambilan keputusan yang
bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan kepala rumah sakit atau menunggu
kepala rumah sakit bertugas kembali.

Demikianlah, Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 06 Maret 2017

Penerima Pelimpahan Tugas Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Darli Kasnadi Santoso Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)
Penata TK.I Pembina Utama Muda
NIP. 19710925 199501 2 001 NIP.19610101 198812 1 002