TESIS
1006768276
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
RADIOLOGI
JAKARTA
JUNI 201
TESIS
1006768276
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
RADIOLOGI
JAKARTA
JUNI 2014
i Universitas Indonesia
Puji syukur kepada Tuhan Yesus Kristus, oleh karena berkat kasihNya yang luar
biasa, saya dapat menyelesaikan tesis ini sebagai syarat untuk memperoleh gelar
Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Terimakasih
juga kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tesis ini
terutama kepada:
1. Pembimbing tesis dr. Kardinah, SpRad (K) yang telah memberikan saya
kesempatan untuk melakukan penelitian ini, memberikan dukungan,
waktu, tenaga dan pikirannya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
2. Pembimbing klinis dr. Adil S. Pasaribu, SpBKBD atas dukungan, waktu,
tenaga, dan pikirannya dalam membimbing saya sehingga saya dapat
menyelesaikan tesis ini.
3. Pembimbing Patologi Anatomi dr. Evlina Suzanna, SpPA atas dukungan,
waktu, tenaga dan pikiran dalam menyelesaikan tesis ini.
4. Pembimbing statistik DR. dr. Joedo Prihartono, MPH yang telah
memberikan waktu, tenaga dan pikiran dalam menyelesaikan tesis ini.
5. Dr. dr. Sawitri Darmiati, SpRad (K) sebagai Ketua Program Studi
Radiologi yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar
sebagai peserta PPDS I Radiologi dan membimbing selama proses
pendidikan.
6. Kepala Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo periode
tahun 2010-2013, dr. Indrati Suroyo, SpRad(K), dan periode tahun 2013-
2017 dr. Benny Zulkarnaien, SpRad(K) atas kesempatan yang telah
diberikan kepada saya untuk belajar dan medapatkan berbagai pengalaman
di bidang radiologi dalam lingkungan Departemen Radiologi RSUPN
Cipto Mangunkusumo.
7. Guru-guru saya di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto,
RS Kanker Dharmais, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati, RS Jantung
Harapan Kita dan RSAB Harapan Kita, yang tidak dapat saya sebutkan
satu persatu atas waktu dan tenaga yang telah diberikan dalam mengajar
dan membimbing saya selama proses pendidikan.
8. Seluruh staf dan karyawan Departemen Radiologi RSUPN Cipto
Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RS Kanker Dharmais, RSUP
Persahabatan, RSUP Fatmawati, RS Jantung Harapan Kita dan RSAB
Harapan Kita yang telah banyak membantu selama proses pendidikan.
9. Kedua orang tua saya Abraham F. Bernard dan Sylvia E.E Bernard yang
selalu mendukung dan memberikan doa serta semangat selama saya
menjalani pendidikan ini.
iv Universitas Indonesia
Penulis menyadari tesis ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi isi
maupun penulisannya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca untuk kesempurnaan tesis ini.
Akhir kata semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu menyertai dan memberkati
kita semua dan semoga tesis ini bermanfaat bagi Ilmu pengetahuan
kedokteran dan pelayanan kesehatan di masyarakat.
v Universitas Indonesia
beserta perangkat yang ada (bila diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Noneksklusif ini, Universitas Indonesia bebas menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta ijin dari saya
selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai
pemilik Hak Cipta.
Dibuat di : Jakarta
Yang menyatakan,
Angka kejadian kanker rektal sekarang ini semakin meningkat. Semakin dini
kasus ini dapat didiagnosis, maka prognosis pasien dengan kanker rektal akan
semakin baik. Keterlibatan jaringan mesorektal yang ditemukan pada CT Scan
abdomen-pelvis merupakan indikasi adanya metastasis pada kelenjar getah
bening regional. Keterlibatan jaringan mesorektal pada CT Scan abdomen-pelvis
mempengaruhi stadium dan penatalaksanaan pasien kanker rektal. Penelitian ini
dilakukan untuk mengetahui hubungan keterlibatan jaringan mesorektal yang
ditemukan pada Computed Tomography abdomen-pelvis pasien kanker rektal
dengan metastasis kelenjar getah bening regional. Hasil penelitian ini
menunjukkan tidak adanya hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal
dengan metastasis pada kelenjar getah bening regional (pN) pada pasien kanker
rektal.
ABSTRACT
The incidence of rectal cancer is now increasing. The earlier cases can be
diagnosed, the prognosis of patients with rectal cancer are better. Mesorektal
tissue involvement were found in the abdominal-pelvic CT scan is an indication
of the presence of metastases in regional lymph nodes. Mesorektal tissue
involvement on CT scan of the abdomen-pelvis affect stage and management of
rectal cancer patients. This study was conducted to determine the relationship of
tissue involvement mesorektal found on abdominal-pelvic computed tomography
rectal cancer patients with metastatic regional lymph nodes. The results of this
study showed no correlation between tissue involvement mesorektal with
metastasis in regional lymph nodes (pN) in patients with rectal cancer.
ixvi
vii Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN……………………………………………….. 1
1.1 Latar Belakang ………………………………………………………… 1
1.2 Rumusan Masalah …………………………………………………….. 3
1.3 Pertanyaan Penelitian ………………………………………………….. 4
1.4 Hipotesis ………………………………………………………………. 4
1.5 Tujuan Penelitian ……………………………………………………… 4
1.5.1 Tujuan Umum ………………………………………………. 4
1.5.2 Tujuan Khusus ……………………………………………… 5
1.6 Manfaat Penelitian …………………………………………………….. 5
1.6.1 Segi Pendidikan …………………………………………….. 5
1.6.2 Segi Pelayanan ……………………………………………… 5
1.6.3 Segi Pengembangan Penelitian …………………………….. 5
1.6.4 Segi Pasien …………………………………………………. 5
ixvi
viii
Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
3.3 Populasi ………………………………………………………………. 22
3.4 Sampel ………………………………………………………………… 22
3.5 Subjek Penelitian ……………………………………………………… 23
3.5.1 Kriteria Penerimaan ………………………………………… 23
3.5.2 Kriteria Penolakan ………………………………………….. 23
3.6 Alur Penelitian ………………………………………………………… 24
3.7 Cara Kerja …………………………………………………………….. 25
3.8 Batasan Operasional ………………………………………………….. 25
3.9 Analisa Data ………………………………………………………….. 26
3.10 Pendanaan …………………………………………………………… 26
3.11 Etika Penelitian ……………………………………………………… 26
BAB 5 PEMBAHASAN……………………………………………..…… 35
xvi
ix Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 ………………………………………………………………… 47
Lampiran 2 ………………………………………………………………. 48
Lampiran 3 ………………………………………………………………. 49
BAB 1
PENDAHULUAN
Kanker rektal stadium awal mempunyai prognosis yang cukup baik, namun
kanker rektal stadium lanjut mempunyai prognosis buruk, hal ini disebabkan oleh
angka rekurensi dan metastasis cukup tinggi, selain itu, kanker rektal stadium
lanjut juga mempunyai angka bertahan hidup yang rendah. Penatalaksanaan dan
prognosis kanker rektal dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti kedalaman invasi
tumor terhadap dinding rektum, keterlibatan jaringan mesorektal, ekstensi tumor
ke organ sekitarnya, jumlah kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat serta ada
dengan invasi tumor ke mesorektal ≤ 6 mm lebih baik daripada > 6 mm (50% dan
71%). Pada penelitian ini juga dinyatakan bahwa angka bertahan hidup 5 tahun
juga dipengaruhi oleh keterlibatan Kelenjar Getah Bening (KGB), pasien kanker
rektal yang tidak ada invasi ke jaringan mesorektal dan keterlibatan KGB
dibandingkan dengan pasien kanker rektal yang mempunyai salah satu faktor
resiko tersebut serta dengan pasien kanker rektal yang mempunyai kedua faktor
resiko tersebut, didapatkan angka bertahan hidup lima tahun 84%, 61% dan 38%.3
Pasien kanker rektal T3 dengan KGB positif mempunyai angka bertahan hidup
yang lebih rendah dibandingkan pasien kanker rektal dengan KGB negatif. 4
Menurut penelitian Jass5 dikatakan bahwa prognosis pasien kanker rektal
tergantung dari penetrasi tumor ke dinding usus, metastasis KGB dan infiltrasi
limfositik peritumoral. Metastasis KGB dapat ditemukan pada sekitar 7-15%
pasien kanker kolorektal T1 (invasi pada submukosa).6 Angka kejadian metastasis
KGB pada kanker rektal T1 sekitar 6-11%, pada T2 sekitar 10-35% dan pada T3-T4
sekitar 25-65%.7
KGB merupakan salah satu faktor yang sangat mempengaruhi prognosis kanker
rektal. Akagi8 melakukan penelitian dengan membagi menjadi tiga kelompok
jumlah KGB yang metastasis, yaitu kelompok 1 KGB, 2-6 KGB dan ≥ 7 KGB,
didapatkan hasil angka bertahan hidup 5 tahun untuk tiap kelompok adalah 81,6%,
70,9% dan 44,1%. Penelitian Nadoshan J.J9 tentang pengaruh dari rasio KGB
terhadap prognosis pasien kanker rektal menyatakan bahwa pasien kanker rektal
dengan rasio KGB ≤ 0,2 mempunyai angka bertahan hidup lebih tinggi daripada
pasien kanker rektal dengan rasio KBG > 0,2. Pasien dengan rasio KGB ≤ 0,2
resiko metastasis dan rekuren yang lebih kecil dibandingkan pasien dengan rasio
KGB > 0,2.
3vi
ix Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
kelenjar getah bening, pasien sebaiknya dilakukan kemoterapi terlebih dahulu.
Menurut panduan dari National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk
pasien kanker rektal dengan T3 atau N+ harus dilakukan kemoradioterapi terlebih
dahulu sebelum dilakukan tindakan reseksi atau operasi.12 Namun, masih belum
terdapatnya keseragaman dalam tata laksana pasien kanker rektal T 3 dan N+.
Modalitas CT Scan dan MRI dapat digunakan untuk menilai kedalaman invasi
tumor pada dinding rektum dan keterlibatan jaringan mesorektal serta KGB,
dimana modalitas MRI lebih baik daripada CT Scan.4,16 Namun, ketersediaan
MRI di rumah sakit di seluruh Indonesia lebih sedikit dibandingkan CT Scan,13
hal ini menyebabkan sampai saat ini CT Scan masih digunakan untuk
mengevaluasi keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB walaupun MRI lebih
unggul dalam hal tersebut. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui sensitifitas
dan spesifisitas CT Scan dalam menilai keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB
regional pada pasien kanker rektal.
1.4 Hipotesis
Modalitas CT Scan dapat digunakan untuk menilai keterlibatan jaringan
mesorektal.
Terdapat hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan
metastasis KGB pada kanker rektal.
4vi
ix Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
1.5.2 Tujuan Khusus
Menilai sensitifitas dan spesifisitas CT Scan pada keterlibatan jaringan
mesorektal dan metastasis KGB.
Mengetahui hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan
metastasis KGB dengan modalitas CT Scan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi
Kanker kolorektal merupakan keganasan yang sering terjadi pada traktus
digestivus. Angka kejadian dan angka kematian kanker kolorektal di dunia,
semakin meningkat. Data dari RSKD pada tahun 1993-1997, terdapat 2,43%
pasien dengan kanker rektum, rektosigmoid atau anus. Tahun 2003-2007, pasien
dengan kanker rektum, rektosigmoid atau anus di RSKD mengalami peningkatan
menjadi 3,15% pasien. Angka kematian pasien kanker rektum, rektosigmoid atau
anus pada tahun 2003-2007 menempati urutan kesepuluh.1,2
2.2 Anatomi
2.2.1 Struktur
Rektum merupakan bagian dari saluran gastrointestinal yang terletak mulai dari
batas atas anal kanal hingga rektosigmoid junction dengan ukuran panjang sekitar
15 cm. Rektosigmoid junction berada pada level setinggi vertebra S3 atau berada
pada level promontorium sakral. Secara anatomi, rektum dapat dibagi menjadi
tiga bagian, yaitu sepertiga bawah, sepertiga tengah dan sepertiga atas. Jika
dilakukan pengukuran mulai dari anal verge, maka segmen pertama sekitar 7-10
cm, segmen berikutnya 4-5 cm dan segmen terakhir sekitar 4-5 cm. Rektum
bagian sepertiga atas dilingkupi oleh peritoneum pada bagian depan dan samping,
bagian sepertiga tengah terdapat peritoneum hanya pada permukaan bagian depan
saja, sedangkan sepertiga bawah tidak terdapat peritoneum. Dinding rektum terdiri
dari tiga lapisan, yaitu mukosa, submukosa dan muskularis propria. Rektum
dikelilingi oleh lemak mesorektal yang di dalamnya terdapat kelenjar getah
bening, jaringan ikat dan pembuluh darah hemoroidalis superior. Lemak
mesorektal dikelilingi oleh fascia mesorektal yang merupakan barier yang penting
untuk penyebaran tumor. Fascia mesorektal berjalan di aspek anterior dari
sakrum, dimana fascia mesorektal bergabung dengan fascia presakral, yang
kemudian berjalan di kedua sisi lateral dari rektum.14,17-19
2.2.2 Vaskularisasi
Rektum mendapat aliran darah dari a. hemoroidalis superior, medial dan inferior
yang merupakan cabang-cabang dari a. mesenterika inferior, a. hipogastrik dan a.
pudenda interna. A. hemoroidalis superior dibagi menjadi dua cabang yang
berjalan ke sisi lateral sebelum memasuki rektum dan memberikan perdarahan
sampai spinchter interna kemudian beranastomose dengan a. hemoroidalis medial
dan inferior. Aliran darah balik dimulai sebagai pleksus hemoroidalis dan menjadi
v. hemoroidalis superior, medial dan inferior, setelah itu v. hemoroidalis superior
berjalan menuju v. mesenterika inferior dan v. medial serta inferior berjalan
menjadi v. hipogastrika yang kemudian berjalan menjadi vena cava inferior.20
KGB adalah organ yang berbentuk oval atau bean-shaped yang merupakan bagian
dari sistem limfatikus dan berukuran mulai dari beberapa milimeter hingga satu
sampai dua sentimeter, tersebar di seluruh bagian tubuh. KGB dikelilingi oleh
kapsul fibrosa, kemudian kapsul fibrosa menjadi trabekula pada bagian dalam
KGB. KGB dibagi menjadi dua bagian, bagian luar adalah korteks dan bagian
dalam adalah medula. Korteks berada di sekeliling medula kecuali pada daerah
hilus.23
Cairan limfatik masuk ke dalam KGB melalui pembuluh limfatik aferen masuk ke
rongga di bawah kapsul, yaitu sinus subkapsular. Cairan limfatik dari sinus
subkapsular berjalan ke sinus trabekula dan akhirnya menuju sinus medula yang
berada di hilus. Pada rongga sinus ini terjadi pertukaran oleh pseudopods
makrofag yang berfungsi mengikat partikel-partikel asing dan menyaring cairan
limfatik. Kemudian cairan limfatik berjalan keluar dari KGB melalui pembuluh
limfatik eferen.23,25
KGB mempunyai peran sebagai penyaring atau menjadi perangkap bagi partikel
asing yang merupakan fungsi yang sangat penting dalam sistem kekebalan tubuh.
Sistem limfatik berfungsi untuk mengatasi infeksi, kerusakan biologis atau
kesalahan dalam tubuh, seperti dalam penanggulangan kanker. Pembesaran KGB
Pembesaran KGB dapat disebabkan antara lain oleh respon imun terhadap agen
infeksi dan infiltrasi dari sel-sel neoplasma yang dibawa oleh cairan limfatik atau
darah ke dalam KGB. Apabila pembesaran KGB yang terjadi merupakan suatu
proses reaktif, maka peningkatan jumlah limfosit dan makrofag yang merupakan
penyebab bertambahnya ukuran KGB. Apabila pembesaran KGB disebabkan oleh
proses patologis seperti metastasis, maka pembesarannya disebabkan oleh sel-sel
metastatik yang mengisi KGB.25
Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing masing
allele-nya. Terdapat dua model perjalanan perkembangan kanker kolorektal yaitu
Loss of Heterozygocity (LOH) dan DNA Replication Error (RER). Model LOH
mencakup mutasi tumor gen supresor meliputi gen Adenomatous Polyposis Coli
(APC), Deleted in Colon Cancer (DCC), dan p53 serta aktifasi onkogen yaitu K-
ras. Model ini contohnya adalah perkembangan polip adenoma menjadi
karsinoma. Sementara model RER karena adanya mutasi gen human Mut S
Homologue (hMSH2), human Mut L Homologue (hMLH1), human Post Mitotic
Segregation (hPMS1 dan hPMS2). Model terakhir ini contohnya adalah
perkembangan HNPCC. Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewat model
LOH dan 20% berkembang lewat model RER.27
2.4 Staging
Staging pada kasus kanker rektal sangat penting untuk menentukan
penatalaksanaan dan prognosis pasien. Hal-hal yang dapat menentukan staging
pasien adalah: 1. Invasi tumor pada dinding rektal, 2. Invasi tumor pada organ-
organ sekitarnya, 3. Keterlibatan KGB di sekitarnya, 4. Ada tidaknya metastasis
jauh.
Klasifikasi untuk staging kanker rektal yang digunakan saat ini ada tiga
klasifikasi, yaitu sistem Duke’s, sistem Duke’s Modified Astler–Coller (MAC)
dan American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging (TNM) edisi ke-
tujuh.21 Sekarang ini, di bagian bedah digestif RSKD menggunakan sistem staging
yang digunakan adalah AJCC Staging TNM edisi ketujuh.
ixvi
11 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
C3 Sama seperti B3 ditambah metastasis KGB regional.
D Metastasis jauh.
R0 Reseksi komplit, batas secara histologi negatif, tidak ada residu tumor setelah
reseksi (tumor primer, KGB regional).
R1 Reseksi inkomplit, batas atau tepi secara histologi terlibat, terdapat tumor
secara mikroskopi setelah dilakukan reseksi (tumor primer, KGB regional).
R2 Reseksi inkomplit, batas secara makroskopi terlibat (tumor primer, KGB
regional, atau metastasis hati).
Jenis histopatologi pada kanker rektal menurut WHO dibagi menjadi dua bagian
besar, yaitu tumor epithelial dan non epithelial. Karsinoma termasuk dalam bagian
tumor epithelial, yang terdiri dari adenokarsinoma, adenokarsinoma mucinous,
karsinoma signet-ring cell, karsinoma sel kecil, karsinoma sel skuamosa,
karsinoma adenoskuamosa, karsinoma medulari dan undifferentiated carcinoma.21
Adenokarsinoma merupakan jenis histologi yang sering terjadi pada kanker
kolorektal.28
2.5 Metastasis
Kanker rektal mulai berkembang pada mukosa, kemudian tumbuh dan melakukan
penetrasi ke dalam dinding rektum dan meluas ke organ-organ sekitarnya seperti
vesika urinaria, prostat, vagina atau ureter secara perkontinuitatum.
ixvi
13
Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
kedalaman invasi tumor. Penyebaran limfatik pada kanker rektum mengikuti dua
jalur. Pada rektum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rektal
superior ke kelenjar mesenterika inferior. Pada rektum bagian bawah, pengaliran
limfatik terjadi sepanjang pembuluh rektal media. Penyebaran sepanjang
pembuluh rektalis inferior ke kelenjar iliaka interna atau inguinal jarang terjadi,
kecuali tumor mengenai anal kanal atau aliran limfatik bagian proksimal tertutup
oleh tumor.3
vi
ix14 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
invasi tumor, perluasan tumor ke daerah sekitarnya, KGB dan juga untuk melihat
metastasis jauh.30,31 Namun, CT Scan tidak dapat membedakan lapisan dinding
rektum, sehingga tidak dapat menentukan apakah T 1 atau T2.7
Posisi pasien pada saat pengambilan gambar dilakukan adalah supine dan prone.
Kombinasi dari kedua posisi ini memberikan kemampuan yang cukup baik dalam
mendeteksi polip dibandingkan hanya dilakukan salah satu posisi saja.
Pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis saat ini hanya melakukan pengambilan
gambar dengan posisi pasien supine, tangan diletakkan di atas kepala kemudian
pasien diinstruksikan untuk mengambil nafas (inspirasi).28,32
ixvi
15 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
dan sagital. Pengambilan gambar dimulai setinggi diafragma hingga simfisis pubis
dengan satu kali tahan nafas (saat inspirasi). Pemberian kontras intravena harus
dapat memperlihatkan keadaan usus dan hati dengan baik, sehingga dapat
dievaluasi secara adekuat. Oleh karena itu, waktu yang tepat untuk melakukan
pengambilan gambar adalah ±15-20 detik setelah kontras masuk ke aorta dan
berada di atas bifurkasio dengan arah pengambilan gambar kraniokaudal. 28,32,33
Kanker rektal akan memberikan gambaran penebalan dinding usus yang asimetris
dapat regular atau ireguler, yang menyangat pasca pemberian kontras. Pada saat
massa masih berada pada dinding usus, bagian luar dinding usus masih terlihat
licin, jaringan mesorektal masih terlihat dengan atenuasi yang sama. Saat terjadi
ekstensi massa melewati dinding usus, maka dinding usus bagian luar akan
terlihat ireguler serta jaringan mesorektal yang tampak menebal.28,32,33 Penebalan
sirkuler dinding usus dapat juga terjadi pada inflamasi atau infeksi yang terjadi di
rektum, tetapi pada inflamasi atau infeksi, penebalan yang terjadi simetris,
penyangatan lebih homogen dibandingkan kanker rektal.32,34 Perluasan ke organ
sekitarnya dapat memberikan gambaran obliterasi dari bidang lemak yang
melingkupi organ tersebut.28,32
KGB dapat diketahui sebagai struktur noduler yang menyangat pasca pemberian
kontras di daerah mesorektal. Secara umum, KGB dinyatakan sebagai suatu
metastasis jika berukuran lebih dari satu sentimeter pada diameter aksis terpendek,
ixvi
16 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
tetapi pada kanker rektal sering ditemukan metastasis KGB pada ukuran yang
lebih kecil.10,28,32 Menurut Response Evaluation Criteria in Solid Tumour
(RECIST) 1.1, KGB dikatakan suatu KGB non patologis apabila berukuran < 10
Gambar 5. CT Scan potongan aksial pasien kanker rektal. Pada gambar ini terlihat massa
melewati dinding usus, menginfiltrasi jaringan mesorektal dan terdapat pembesaran KGB
regional.28
ixvi
17 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
muskulus propria (T1 dan T2) serta untuk melihat KGB.30,31,38,40 Pemeriksaan MRI
dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan tumor, kedalaman invasi tumor
keluar muskulus propria serta hubungan dengan fascia mesorektal, sphincter anal
dan dinding pelvis.38 Gambaran normal lapisan submukosa pada sekuens T2
dengan resolusi tinggi akan terlihat sebagai garis hiperintens, sedangkan muskulus
propria akan terlihat sebagai garis hipointens. Walaupun MRI akurat dalam
menilai stadium lanjut T3, namun pemeriksaan MRI masih mempunyai
keterbatasan dalam membedakan fibrosis dengan infiltrasi tumor pada saat tahap
awal T3 dengan T2, sehingga dibutuhkan kualitas gambar yang baik serta
pengalaman yang baik untuk mengatasi kesulitan dalam menilai tahap awal T 3
dengan T2.38 Pemeriksaan MRI juga baik untuk melihat keterlibatan KGB. Tepi
KGB dan karakteristik internal KGB dapat dijadikan indikator apakah KGB
tersebut merupakan suatu keganasan atau bukan. Gambaran KGB dengan tepi
yang berspikulasi dan intensitas signal yang heterogen dapat sugestif suatu
malignansi.38
2.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kanker rektal adalah pembedahan dan non pembedahan
(kemoterapi dan radioterapi). Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan staging.
Pada staging awal (cT1N0 atau cT1-2N0) dilakukan eksisi transanal atau
transabdominal, jika T1NX; margin negatif atau pT1-2N0M0, maka dilakukan
observasi selama 6 bulan setelah eksisi dan jika T1NX dengan gambaran resiko
ixvi
18 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
tinggi (margin positif, invasi limfovaskuler, tumor berdiferensiasi buruk), maka
dilakukan reseksi transabdominal, jika pT 1-2N0M0, maka dilakukan observasi
pasca reseksi transabdominal, namun jika pT3N0M0 atau pT1-3N1-2, maka
dilakukan kemoterapi atau radioterapi. Pada pasien dengan T 3N0 atau TanyN1-2
sebelum operasi diberikan kemoterapi atau radioterapi, kemudian dilakukan
transabdominal reseksi dan dilanjutkan dengan kemoterapi. Pasien dengan T 4 dan
atau tidak dapat direseksi lokal, dilakukan kemoterapi atau radiasi terlebih dahulu,
kemudian dilakukan reseksi jika memungkinkan dan dilanjutkan dengan
kemoterapi atau radioterapi. Pasien dengan Tany, Nany, M1 resectable dapat
dilakukan kemoterapi atau radioterapi sebelum dilakukan reseksi metastasis dan
lesi pada rektal bersamaan, kemudian dilakukan kemoterapi atau radioterapi
kembali. Pada pasien dengan Tany, Nany, M1 unresectable dilakukan asimtomatik
atau simtomatik terapi seperti kemoterapi, radioterapi, reseksi dari segmen rektal
yang terlibat atau stenting.12 Penatalaksanaan yang dilakukan oleh divisi bedah
digestif RSKD mengambil panduan dari NCCN.
Jenis operasi secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu local procedures
(polipektomi, eksisi transanal dan transanal endoscopic microsurgery (TEM))
dan prosedur invasif seperti low anterior resection (LAR), proctectomy dengan
total mesorectal excision (TME) dan coloanal anastomosis, atau
abdominoperineal resection (APR).12
ixvi
19 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
2.8. Kerangka Teori
Adenokarsinoma
Adenokarsinoma mucinous
Kelompok diturunkan Karsinoma signet-ring cell
Kelompok sporadik Karsinoma sel kecil
Kelompok familial Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma adenoskuamosa
Karsinoma medulari
Undifferentiated carcinoma
Kanker Rektal
CT Scan Patologi
abdomen-Pelvis anatomi reseksi
Prognosis
dan
penatalaksanaan
ixvi
20 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
2.9. Kerangka Konsep
Kanker Rektal
Keterlibatan jaringan
Keterlibatan jaringan
mesorektal
mesorektal Analisa Metastasis Kelenjar
Kelenjar getah bening Getah Bening
regional Jenis histopatologi
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.3 Populasi
Populasi target adalah seluruh pasien kanker rektal. Populasi terjangkau adalah
pasien kanker rektal yang melakukan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan
pemeriksaan patologi anatomi reseksi di RSKD periode Januari 2011-Desember
2013.
3.4 Sampel
Sampel adalah pasien kanker rektal yang masuk dalam kriteria penerimaan dan
tidak termasuk dalam kriteria penolakan, yang melakukan pemeriksaan CT Scan
abdomen-pelvis dan patologi anatomi reseksi.
1
n = (Zα)²∙P∙Q
X
L² Prev
Keterangan:
n = besar sampel.
ixvi
23 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
3.6 Alur Penelitian
Mengevaluasi keterlibatan
jaringan mesorektal pada CT Scan
abdomen-pelvis
Tidak diteliti
Analisa data
ixvi
24 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
3.7 Cara Kerja
Setelah memperoleh data-data pasien kanker rektal dari Litbang RSKD,
kemudian dilakukan seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Setelah itu
dilakukan penilaian CT Scan abdomen-pelvis pasien kanker rektal yang sudah
masuk kriteria inklusi dan eksklusi di sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik
RSKD. Data CT Scan abdomen-pelvis tentang keterlibatan jaringan mesorektal
serta KGB regional dicatat. Data-data CT Scan abdomen-pelvis yang sudah
diperoleh kemudian dievaluasi kembali oleh Dokter Spesialis Radiologi
(pembimbing penelitian). Kemudian dilakukan pengambilan data PA mengenai
keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB, sebelumnya dilakukan pembacaan
ulang hasil Patologi Anatomi oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Anatomi.
Setelah itu, dilakukan pencatatan seluruh temuan pemeriksaan, lalu dilakukan
analisa hubungan keterlibatan jaringan mesorektal pada CT Scan abdomen-pelvis
dengan metastasis KGB pada pemeriksaan patologi anatomi reseksi.
3.10 Pendanaan
Sumber dana ditanggung sendiri oleh peneliti mulai dari persiapan, pelaksanaan,
sampai evaluasi seperti biaya pengadaan literatur dan pembuatan makalah serta
biaya ethical clearance.
ixvi
26 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
Nomor 605/UN2.F1/ETIK/2014 tertanggal 1 September 2014. Penelitian ini juga
sudah mendapat ijin dari pihak Rumah Sakit Kanker Dharmais Nomor
LB.02.01/1/7664/2014 tertanggal 20 Agustus 2014. Pengumpulan data penelitian
ini dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo. Seluruh identitas subyek penelitian dan data hasil penelitian
telah dijaga kerahasiaannya.
ixvi
27 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
28
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Pada histogram dan tabel 4.2 dapat terlihat bahwa, nilai median usia subyek
penelitian berada di sekitar 53,0 tahun dan usia rata-rata subyek penelitian adalah
53,1 tahun, dengan rentang usia 36-76 tahun.
Jumlah subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan usia dapat dilihat di
tabel 4.3. Jumlah subyek penelitian yang berjenis kelamin laki-laki lebih sedikit
dibandingkan perempuan, laki-laki 42,9% dan perempuan 57,1%. Kelompok usia
di bawah 50 tahun sebanyak 42,9% dan kelompok usia yang lebih atau sama
dengan 50 tahun sebanyak 57,1%.
ixvi
29 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
Tabel 4.4 Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan CT scan Abdomen-
Pelvis dan Patologi Anatomi reseksi (n=35)
Hasil Pemeriksaan Jumlah %
Keterlibatan mesorektal berdasarkan CT
Scan Abdomen-Pelvis
Ya 32 91,4
Tidak 3 8,6
KGB berdasarkan CT Scan abdomen-
pelvis
Ya 25 71,4
Tidak 10 28,6
Ukuran KGB berdasarkan CT Scan
Abdomen-Pelvis
Tidak ada 10 28,6
< 10 mm 16 45,7
≥ 10 mm 9 25,7
Invasi tumor ke dalam dinding usus
berdasarkan CT Scan abdomen-pelvis
T1-2 3 8,6
T3 28 80,0
T4 4 11,4
Letak KGB berdasarkan CT Scan
Abdomen-Pelvis
Obturator 4 10,8
Iliopelvik 14 37,8
Parailiaka 6 16,3
Iliopsoas 1 2,7
Perirektal 10 27,0
Presakral 2 5,4
Keterlibatan mesorektal berdasarkan PA
reseksi
Ya 28 80,0
Tidak 7 20,0
KGB berdasarkan PA reseksi
Metastasis (+) 14 40,0
Metastasis (-) 21 60,0
Tipe histopatologi
Adenokarsinoma 31 88,6
Karsinoma Signet-Ring cell 3 8,6
Karsinoma Sel Skuamosa 1 2,9
Pada tabel 4.4 dapat dilihat sebaran subyek penelitian berdasarkan hasil
pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan PA reseksi. Berdasarkan pemeriksaan
CT Scan didapatkan keterlibatan jaringan mesorektal sebanyak 91,4% dan tidak
ditemukan adanya keterlibatan jaringan mesorektal sebanyak 8,6%. KGB
berdasarkan pemeriksaan CT Scan andomen-pelvis ditemukan pada 71,4%
subyek penelitian dan sebanyak 28,6% tidak ditemukan KGB. Pada pemeriksaan
ixvi
30 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
CT Scan abdomen-pelvis juga ditemukan sebanyak 45,7% subyek penelitian
dengan ukuran KGB < 10 mm, 25,7% subyek penelitian dengan ukuran ≥ 10
mm. Invasi tumor ke dalam dinding usus yang belum melewati muskulus propria
(T1-2) sebanyak 8,6%, yang sudah melewati muskulus propria dan sudah invasi
ke jaringan perikolorektal (T3) sebanyak 80% dan yang sudah menginvasi
jaringan sekitarnya (T4) sebanyak 11,4%. Lokasi KGB yang ditemukan
berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis adalah obturator 10,8%,
iliopelvik 37,8%, parailiaka 16,3%, iliopsoas 2,7%, perirektal 27% dan presakral
5,4%. Berdasarkan pemeriksaan PA reseksi dapat ditemukan adanya keterlibatan
jaringan mesorektal sebanyak 80% dan yang tidak ditemukan keterlibatan
jaringan mesorektal sebanyak 20%. KGB metastasis yang ditemukan dari
pemeriksaan PA reseksi sebanyak 40% dan yang bukan metastasis sebanyak
60%. Penemuan histopatologi berdasarkan pemeriksaan PA reseksi adalah
adenokarsinoma sebanyak 88,6%, karsinoma signet-ring cell sebanyak 8,6% dan
karsinoma sel skuamosa sebanyak 2,9%.
ix
31vi Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan
abdomen-pelvis, namun tidak ditemukan adanya keterlibatan jaringan mesorektal
berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Terdapat satu orang yang tidak ditemukan
keterlibatan jaringan mesorektal secara CT Scan, namun ditemukan keterlibatan
jaringan mesorektal berdasarkan PA. Ditemukan dua orang yang tidak ditemukan
keterlibatan jaringan mesorektal baik berdasarkan pemeriksaan CT Scan maupun
PA. Setelah dilakukan test McNemar didapatkan p=0,219, kemudian ditunjang
dengan asosiasi Kappa, maka didapatkan nilai R=0,32 dan nilai p=0,035.
Sensitifitas dan spesifisitas CT Scan dalam menilai mesorektal adalah 96,4% dan
28,6%.
Pada tabel 4.5 juga dapat dilihat KGB berdasarkan CT Scan abdomen-pelvis
dengan PA reseksi. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, tiga orang yang
tidak ditemukan KGB, namun pada pemeriksaan PA ditemukan KGB metastasis.
Pada tujuh orang yang tidak ditemukan adanya KGB berdasarkan pemeriksaan
CT Scan abdomen-pelvis, berdasarkan pemeriksaan PA juga tidak ditemukan
KGB. Pada 25 orang yang ditemukan KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan,
sebanyak sebelas orang dengan KGB yang metastasis dan empat belas orang
dengan KGB bukan metastasis berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Setelah
dilakukan test McNemar didapatkan p=0,013, kemudian ditunjang dengan
asosiasi Kappa diperoleh R=0,11 dan p=0,445. Sensitifitas dan spesifisitas CT
Scan abdomen-pelvis dalam menilai KGB adalah 78,7% dan 33,3%.
Pada tabel 4.5 juga dapat dilihat ukuran KGB berdasarkan CT Scan abdomen
pelvis dengan PA reseksi. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis
ditemukan sebanyak 9 orang dengan ukuran KGB < 10 mm yang bukan
merupakan KGB metastasis, 7 orang dengan ukuran KGB < 10 mm yang
merupakan KGB metastasis. Pada 5 orang yang ditemukan KGB dengan ukuran
≥ 10 mm, merupakan suatu KGB metastasis pada saat dilakukan pemeriksaan PA
reseksi dan 4 orang dengan ukuran KGB ≥ 10 mm, bukan merupakan KGB
metastasis pada saat dilakukan pemeriksaan PA reseksi.
Pada tabel 4.6 dapat dilihat kesesuaian jumlah KGB berdasarkan pemeriksaan
CT Scan dan PA reseksi. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis ditemukan
sebanyak 10 orang tidak ditemukan KGB, namun terdapat 4 orang yang
ditemukan KGB sebanyak 1-3 buah dan 2 orang ditemukan KGB berjumlah
empat atau lebih dari empat. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis
ditemukan 8 orang dengan jumlah KGB 1-3, namun pada pemeriksaan PA
reseksi, sebanyak 5 orang tidak ditemukan KGB, 1 orang ditemukan KGB
dengan jumlah 1-3 dan 2 orang ditemukan KGB sebanyak empat atau lebih dari
empat. Pada 17 orang yang ditemukan KGB berjumlah empat atau lebih dari
empat berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, sebanyak dua orang
tidak ditemukan KGB pada saat pemeriksaan PA reseksi, 4 orang ditemukan
KGB dengan jumlah 1-3 dan 11 orang ditemukan KGB sebanyak empat atau
lebih dari empat pada saat pemeriksaan PA reseksi. Kemudian dilakukan test
McNemar, diperoleh nilai p=0,865, lalu ditunjang dengan asosiasi Kappa,
diperoleh nilai R=0,16 dan nilai p=0,196.
ixvi
33 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-
pelvis, ditemukan satu orang dengan metastasis KGB dan dua orang yang tidak
ditemukan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Sebanyak 32
orang yang terdapat keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan
CT Scan abdomen-pelvis, ditemukan sebanyak tiga belas orang dengan KGB
yang positif metastasis dan sembilan belas orang dengan KGB negatif
metastasis. Kemudian dilakukan tes McNemar, diperoleh nilai p=0,000, lalu
ditunjang dengan asosiasi Kappa, diperoleh nilai R=0,02 dan nilai p=0,805.
BAB 5
PEMBAHASAN
Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder dari 35 orang yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, yang kemudian dilakukan pembacaan
CT Scan abdomen-pelvis ulang, kemudian dikonfirmasi dengan hasil ekspertise
PA reseksi yang dilakukan penilaian ulang hasil PA reseksi.
36
ixvi Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
Jenis histopatologi yang terbanyak ditemukan pada penelitian ini adalah
Adenokarsinoma, sebanyak 88,6%, kemudian karsinoma Signet-ring cell
sebanyak 8,6% dan karsinoma sel skuamosa sebanyak 2,9%. Hampir 85%
histopatologi pasien kanker kolorektal adalah adenokarsinoma, sedangkan
karsinoma signet-ring cell hanya sekitar 1% dari seluruh kanker kolorektal.
Biasanya karsinoma signet-ring cell terjadi pada pasien dengan usia kurang dari
50 tahun dan pada pasien dengan kolitis ulseratif. Pasien dengan karsinoma
signet-ring cell sering ditemukan pada stadium lanjut dan mempunyai prognosis
yang lebih buruk dibandingkan adenokarsinoma.44
Pada penelitian ini diperoleh nilai sensitifitas CT Scan dalam menilai KGB
sebesar 78,6% dan spesifisitas sebesar 33,6%. Ashraf K.29 menyatakan bahwa
sensitifitas dan spesifisitas CT Scan dalam menilai KGB regional adalah 66%
dan 76%. Hal ini dapat menyebabkan pada pemeriksaan CT Scan dinyatakan
tidak ditemukan KGB tetapi pada pemeriksaan PA reseksi ditemukan adanya
KGB, dimana sensitifitas CT Scan tidak terlalu tinggi dalam mendeteksi adanya
KGB. Tidak ditemukannya KGB pada saat pemeriksaan CT Scan dapat
disebabkan potongan CT Scan tebal, sehingga KGB tersebut terlewatkan pada
ixvi
37 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
saat pemeriksaan. Tidak semua pasien mempunyai raw data di sistem PACS
Instalasi Radiodiagnostik RSKD. Ditemukannya KGB pada pemeriksaan CT
Scan, namun tidak ditemukannya KGB pada pemeriksaan PA reseksi dapat juga
terjadi. Berdasarkan penelitian Zhou J, et al10 keakuratan CT Scan dalam menilai
KGB sebesar 57,7%, sensitifitas dan spesifisitas 78,3% dan 65,5%. Zhou J, et
al10 juga menyatakan bahwa modalitas CT Scan juga terkadang sulit
membedakan KGB dengan pembuluh darah. Selain hal tersebut, tidak
ditemukannya KGB yang terdapat di pemeriksaan CT Scan pada pemeriksaan
PA reseksi dapat juga disebabkan teknik operasi dokter bedah digestif pada saat
melakukan reseksi tumor. Reseksi yang dilakukan berdasarkan ukuran tumor,
letak tumor, pembuluh darah yang memberi perdarahan pada tumor serta
kemungkinan pola penyebaran limfatik. Teknik operasi total mesorektal eksisi
yaitu melakukan eksisi mesorektal secara keseluruhan dengan lapisan fascia
mesorektal yang utuh dan ligasi dan pemotongan dari pembuluh darah yang
memberikan perdarahan serta pedikel arteri dari KGB utama diharapkan dapat
mengangkat seluruh KGB regional yang ada.8,45
ixvi
38 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
Penelitian ini hanya melakukan pengukuran KGB saja dan tidak melakukan
penilaian morfologi KGB. Penelitian ini menggunakan data sekunder dari sistem
PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD, sehingga tidak dapat mengetahui apakah
KGB yang ditemukan pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis merupakan
KGB yang sama yang dinyatakan metastasis pada pemeriksaan PA reseksi.
ixvi
40 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
41
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
1. Keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan
abdomen-pelvis tidak menunjukkan kemungkinan adanya suatu metastasis
pada kelenjar getah bening.
3. Selain invasi tumor pada dinding usus, jumlah KGB dan lokasi KGB pada
saat pemeriksaan CT Scan penting dilaporkan, untuk panduan dokter
spesialis bedah digestif pada tindakan operasi.
6.2 SARAN
ix
42vi Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
DAFTAR PUSTAKA
ixvi
43 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
14. Kaur H, Choi H, You Y.N, et al. MR imaging for preoperative evaluation of
primary rectal cancer: practical considerations. Radiographics. Mar-Apr
2012;32(2):389-409.
15. Yoo H.Y, Shin R, Ha H.K, et al. Does T3 Subdivision Correlate with Nodal
or Distant Metastasis in Colorectal Cancer? Journal of the Korean Society
Coloproctology. 2012;28:160-164.
16. Beets-Tan R.G.H, Borstlap A.C.W, Oei T.K, Teune T.M, Meyenfeldt M.F.V,
Engelshoven M.A.V. Preoperative assessment of local tumor extent in
advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? Abdominal imaging.
2002;25:533-541.
17. Iafrate F, Laghi A, Paolantonio P, et al. Preoperative staging of rectal cancer
with MR Imaging: correlation with surgical and histopathologic findings.
Radiographics. May-Jun 2006;26(3):701-714.
18. Ryan S, McNicholas M, Eustace S.J. Anatomy for diagnostic imaging. Edisi
kedua. Edinburgh; New York: Saunders; 2004.
19. Gowdra Halappa V, Corona Villalobos C.P, Bonekamp S, et al. Rectal
imaging: part 1, High-resolution MRI of carcinoma of the rectum at 3T.
American journal of roentgenology. Jul 2012;199(1):W35-42.
20. Vascular, Lymphatic and Nerve Supply Large Intestine. Diunduh dari:
http//:www.netterimage.com
21. Edge S.B. AJCC cancer staging manual. Edisi ketujuh. New York ; London:
Springer; 2010.
22. McMahon C.J, Rofsky N.M, Pedrosa I. Lymphatic metastases from pelviv
tumors: anatomic classification, characterization, and staging. Radiology. Jan
2010;254(1):31-46.
23. Buddiga P, Gest T.R. Lymphatic System Anatomy. Diunduh dari:
http://www.emedicine.medscape.com/article.
24. Lymph Node. Diunduh dari: http//:www.wikipedia.com.
25. Gow K.W. Lymph Node Disorders. Diunduh dari:
http://www.emedicine.medscape.com/article
26. Itzkowitz S.H, Yio X.. Inflammation and cancer IV. Colorectal cancer in
inflammatory bowel disease: the role of inflammation. American journal of
physiology. Gastrointestinal and liver physiology. Jul 2004;287(1):G7-17.
27. Grady W.M, Carethers J.M. Genomic and epigenetic instability in colorectal
cancer pathogenesis. Gastroenterology. Oct 2008;135(4):1079-1099.
28. Prokop M, Galanski M. Spiral and multislice computed tomography of the
body. Stuttgart: Thieme; 2003.
ixvi
44 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
29. Ashraf K, Ashraf O, Haider Z, Rafique Z. Colorectal carcinoma, preoperative
evaluation by spiral computed tomography. The Journal of the Pakistan
Medical Association. Apr 2006;56(4):149-153.
30. Eisenberg R.L. Gastrointestinal radiology: a pattern approach. Edisi keempat.
Philadelphia; London: Lippincott William & Wilkins; 2003.
31. Halpert R.D. Gastrointestinal imaging. 3rd ed. Ed. Edinburgh: Elsevier
Mosby; 2006.
32. Haaga J.R. CT and MRI of the whole body. Edisi kelima. Philadelphia ;
Edinburgh: Mosby Elsevier; 2009.
33. Fishman E.K, Jeffrey R.B. Multidetector CT: principles, techniques, and
clinical applications. Philadelphia ; London: Lippincott Williams &
Wilkins;2004.
34. Wittenberg J, Harisinghani M.G, Jhaveri K, Vargese J, Mueller P.R.
Algorithmic Approach to CT Diagnosis of the Abnormal Bowel Wall.
Radiographics. 2002;22:1093-1107.
35. Van Persijn, van Meerten E.L, Gelderblom H, Bloem J.L. RECIST revised:
implications for the radiologist. A review article on the modified RECIST
guideline. European radiology. Jun 2010;20(6):1456-1467.
36. Schwartz L.H, Bogaerts J, Ford R, et al. Evaluation of lymph nodes with
RECIST 1.1. European journal of cancer. Jan 2009;45(2):261-267.
37. Nishino M, Jagannathan J.P, Ramaiya N.H, van den Abbeele A.D. Revised
RECIST guideline version 1.1: What oncologist want to know and what
radiologists need to know. American journal of roentgenology. Aug
2010;195(2):281-289.
38. Kaur H.C.H, You Y.N, Rauch G.M, Jensen C.T, Hou P, Chang G.J, Skibber
J.M, Ernst R.D. MR Imaging for Preoperative Evaluation of Primary Rectal
Cancer: Practical Concideration. Radiographics. 2012;32:389-400.
39. Kotanagi H.F.T, Shibata Y, et al. The size of regional lymph nodes does not
correlate with the presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal
cancer. Journal of surgical oncology. 1993;54:252-254.
40. Taylor F.G.M, Swift R.I, Blomqvist L, Brown G. A Systematic Approach to
the Interpretation of Preoperative Staging MRI for Rectal Cancer. American
journal of roentgenology. 2008;191:1827-1835.
41. Medical S. SOMATOM Sensation 10/16 Application Guide Protocols
Principles Helpful Hints Software Versions syngo CT 2006G.
42. Siegel R. DeSantis C, Jemal A. Coloractal Cancer Statistics, 2014. Cancer J
Clin. 2014;64:104-117.
ixvi
45 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
43. McKeown E, Nelson D.W, Johnsons E.K, Maykel J.A, Stojadinovic A, Nissa
A, et al. Current approaches and challenges for monitoring treatment response
in colon and rectal cancer. Journal of Cancer 2013;5(1):31-43.
44. Lanza G, Messerini L, Gafac R, Risio M. Colorectal tumors: The histology
report. Digestive and liver disease 2011;43:344-355.
45. Maughan N.J, Quirke P. Review: Modern management of colorectal cancer-A
pathologist’s view. Scandinavian Journal of Surgery 2003.92:11-19.
46. Noura S, Ohue M, Kano S, Shingai T, Yamada T, Miyashiro I, et al. Impact
of metastatic lymph node ratio in node-positive colorectal cancer. World J
Gastrointest Surg 2010 March 27;2(3):70-77.
ixvi
46 Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014
Lampiran 1. Surat Keterangan Lolos Uji Etik
ixvi
49
Universitas Indonesia
Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014