PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1. Identitas
No. KK : ___________________________________________
Nama Kepala Keluarga : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
RT ___ RW ___ No ___ Kelurahan/ Desa _________
Suku : ___________________________________________
Pengumpul Data : ___________________________________________
Tgl Pengumpulan Data : ___________________________________________
2. Data Demografi
Jenis Hub. Pendidikan Status
No Nama Umur Agama Pekerjaan
Kelamin Dg KK terakhir perkawinan

3. Data Status Kesehatan/ Vitas Statistik

Anemia Penyakit 1 Riwayat Penyakit
No Nama BB TD (HB tahun penyakit saat ini
k/p) terakhir keturunan (keluhan)
4. Riwayat Kematian
Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
Tidak
Ada, Hubungan dengan anggota keluarga _________, Usia saat meninggal ______,
Penyebab meninggal _________

B. DATA SUB SISTEM

No. WAWANCARA OBSERVASI
1. LINKUNGAN FISIK
Rumah 1. Jenis lantai rumah
1. Berapa luas lantai bangunan Tanah (sebagian besar)
rumah :...... m2 Plesten, ubin, keramik
Papan kayu
2. Jumlah kamar tidur :
Tidak Ada 2. Tipe bangunan rumah
1 kamar tidur Permanen
2-3 kamar tidur Semi permanen
lebih dari tiga kamar tidur Non permanen

3. Kebiasaan membuka jendela : 3. Luas jendela dan lubang angin

Ya Tidak < 10% luas lantai
> 10% luas lantai
4. Adakah Kebiasaan menjemur kasur :
Ya Tidak 4. Kebersihan dalam rumah dan
pekarangan
Bersih
Kurang bersih
Tidak bersih

5. Pencahayaan dalam rumah

Baik Kurang
Kesehatan Air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan
Sumur pompa penampung kotoran
Sumur gali <5m
Mata air 5 s/d 10 m
Air sungai >10 m

2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air

sumur pompa Berwarna
sumur gali Berbau
 Berasa
3. Kebiasaan keluarga melakukan
pembersihan/pengurasan 3. Identifikasi jentik nyamuk
penampungan air ditempat penampungan air
1x seminggu Ada Tidak ada
>2x seminggu
2x seminggu 4. Penampungan air untuk masak
lain lain minum
Terbuka Tertutup
4. Apakah ada penampungan air untuk
masak dan minum
Ya Tidak
Pembuangan Sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan
Ya Tidak sampah dirumah
a. Tempat
2. Pengolahan sampah selanjutnya Terbuka Tertutup
Dibakar b. Vektor
Ditimbun Ada Tidak ada
dibuang dikali
Lain lain, sebutkan _____________ 2. Jika ada jenis vektor
Tikus
Lalat
Nyamuk
Kecoa
Kucing
Anjing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuangan tinja 1. Kondisi jamban keluarga
dirumah Bersih
Ada Tidak ada Kotor
Pembuangan Air Limbah
1. Apakah ada saluran pembuangan air 1. Saluran air limbah
limbah Mampet
Ya Tidak Lancar
2. PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang 1. Jenis lembaga pendidikan
dibutuhkan diwilayah ini
Kesehatan ibu dan anak TK/PAUD
Cara penanggulangan kesehatan SD/MI
Pembinaan kesehatan lansia SMP/MTS
Pembinaan kesehatan remaja SMU/SMK/MA
Lain lain tuliskan.................. Lembaga kursus
Tidak ada
3. PELAYANAN KESEHATAN DAN
SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang 1. Jenis sarana pelayanan
sering dimanfaatkan keluarga kesehatan yang tersedia
Puskesmas/PUSTU diwilayah ini
Rumah Sakit Puskesmas/PUSTU
Dokter praktik Rumah Sakit
Perawat klinik Dokter praktik
Bidan praktik Perawat klinik
Klinik dokter Bidan praktik
 lain lain Klinik dokter
lain lain
2. Kepuasan keluarga terhadap
pelayanan yang diberikan
Sangat puas
puas
cukup puas
tidak puas
Alasan tidak puas :
_______________________________
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang
sering didapatkan oleh keluarga
Puskesmas/PUSTU
Rumah Sakit
Dokter praktik
Perawat klinik
Bidan praktik
Klinik dokter
lain lain
4. TRANSPORTASI DAN
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
Ya Tidak Pribadi
Umum
2. Adakah sarana pengamanan
kebakaran untuk rumah
Ya Tidak

3. Adakah sarana pengaman (security) di 2. Saran pengamanan

lingkungan ini dilingkungan ini
Ya Tidak Ada
Tidak ada
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal
dilingkungan ini
Ya Tidak
5. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1. Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini?
Ya
Tidak
2. Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah
ini?
Selalu
Kadang- kadang
Tidak pernah
3. Siapa dalam pengambilan keputusan
dalam masyarakat?
Ketua RW
Lurah
Toma
Lain- lain _____________________
6. KOMUNIKASI
 1. Adakah sarana komunikasi? 1. Yang digunakan sebagai sarana
Ya Tidak Pesawat telepon
Koran
Majalah
Lain- lain, sebutkan __________
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-
hari
Indonesia
Daerah
Asing
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu / bapak
harapkan?
Media elektronik ( Radio/ TV)
Media cetak (Koran/ Majalah)
Posyandu /Kader
Pertemuan antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat? (kader, masyarakat)
Ada, sebutkan __________________
Tidak ada
7. EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga 1. Perkembangan jumlah
tiap bulan? pertokoan/perbelanjaan di wilayah
< Rp. 750.000,- ini beberapa tahun belakangan?
Rp. 750.000,- s/d Rp. 1.000.000,- Sangat pesat
Rp. 1.000.000,- s/d Rp.1.500.000,- Cukup pesat
Rp. 1.500.000,- s/d sebutkan… Tetap
Berkurang
2. Apakah keluarga memiliki
Jamkesmas/Jamkesda?
Ya Tidak
8. REKREASI
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan 1. Macam tempat rekreasi di wilayah
waktu luang ini :
Nonton TV Taman bermain
Ngobrol dengan tetangga Kolam Renang
Rekreasi Bioskop
Kegiatan keagamaan di masyarakat Pantai/ danau
Tidak ada Mall
Kolam pancing
Lain- lain …
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi?
Taman kota
Kolam renang
Mall
Bioskop
Pantai/ danau
Kolam pancing
Gunung
Lain – lain …